Kiedy podejrzewać guz nerwu VIII?

Kazimierz Niemczyk, Antoni Bruzgielewicz, Robert Bartoszewicz, Tomasz Olesiński

Guzy nerwu przedsionkowo-słuchowego są nowotworami łagodnymi, rozwijającymi się z osłonek Schwanna. Ich wzrost i ucisk na sąsiadujące struktury w przewodzie słuchowym wewnętrznym, a następnie w kącie mostowo-móżdżkowym stanowi podstawę procesu patogenetycznego, powodującego szereg objawów otologicznych i neurologicznych zagrażających życiu chorego. W 1853 r. Toynbee użył po raz pierwszy nazwy "nerwiak nerwu słuchowego" dla małego guza nerwu VIII wychodzącego z przewodu słuchowego wewnętrznego (1).



W 1902 roku Henneberg i Koch wprowadzili nazwę "guz kąta mostowo-móżdżkowego". Podkreślili w ten sposób fakt, że kliniczne aspekty wzrostu takiego nowotworu odzwierciedlają bardziej jego umiejscowienie niż punkt wyjścia (2).

Zgodnie z zaleceniami National Institutes of Health (NIH) z 1991 r., właściwą nazwą guzów nerwu przedsionkowo-ślimakowego jest vestibular schwannoma (3). Nazwa ta określa, z jakich komórek rozwija się guz (schwannoma) i nerw, z którego wyrasta (vestibular). W języku polskim najbardziej zbliżonym określeniem może być "osłoniak części przedsionkowej nerwu VIII".

Do tej pory używano ponad 25 nazw dla tych guzów. Jednak najczęściej stosowanymi określeniami są: vestibular schwannoma, acoustic tumor, acoustic neuroma, neuroma, neurilemmoma. W piśmiennictwie polskim najczęściej są to: guz nerwu VIII, nerwiak nerwu słuchowego, nerwiak nerwu przedsionkowo-ślimakowego, nerwiak osłonkowy, osłoniak nerwu przedsionkowego (4).

Guzy nerwu VIII występujące po jednej stronie są chorobą nabytą. W piśmiennictwie anglojęzycznym nazywane są "unilateral schwannomas" lub "sporadic neuromas".

Nerwiaki występujące obustronnie są chorobą dziedziczną, stanowią element lub pełny obraz nerwiakowłókniakowatości typu 2 (NF-2). Choroba ta jest dziedziczona jako cecha autosomalna dominująca. Dla odróżnienia nerwiaków w NF-2 od nerwiaków jednostronnych przyjmuje się podobnie jak w piśmiennictwie anglojęzycznym (bilateral schwannoma) określenie "nerwiak obustronny". Nazwa oznacza zatem pojedynczy guz nerwu VIII u chorego z nerwiakowłókniakowatością typu 2.

Na rozwój nowoczesnych metod leczenia nerwiaków nerwu słuchowego ogromny wpływ wywarł postęp techniczny. W 1961 r. otolaryngolog House zastosował po raz pierwszy mikroskop operacyjny do usuwania nerwiaka nerwu VIII (2). Mikrochirurgia stała się szybko metodą obowiązującą w operacjach otoneurochirurgicznych. Kilka miesięcy później House opisał nową drogę dostępu chirurgicznego do przewodu słuchowego wewnętrznego – przez środkowy dół czaszki. Trudności w kontrolowaniu kąta mostowo-móżdżkowego wykazały, że jest to dostęp, który można stosować do nerwiaków znajdujących się jedynie w przewodzie słuchowym wewnętrznym. W 1962 r. House podjął na nowo ideę dostępu do przewodu słuchowego wewnętrznego i kąta mostowo-móżdżkowego przez błędnik, co uprzednio przed ponad pół wiekiem próbował wykonać Panse. Faktem jest, że pierwszy zabieg przezbłędnikowego usunięcia nerwiaka nerwu słuchowego wykonał bez asysty współpracującego neurochirurga (2), a spowodowane to było odmiennymi opiniami o wartości drogi dojścia, która z założenia niszczy narząd słuchu, i doprowadziło do zerwania ich współpracy. Kolejne operacje przezbłędnikowe House wykonywał już z innym neurochirurgiem. Mimo wielu przykładów dobrej współpracy między otolaryngologami i neurochirurgami w zakresie chirurgii nerwiaków kontrowersje dotyczące drogi przezbłędnikowej istnieją do dnia dzisiejszego.

Obraz kliniczny

Dokładny opis i ewolucję objawów klinicznych przedstawił po raz pierwszy w 1830 r. Bell: "Uczucie pieczenia zaczęło się po lewej stronie języka i rozszerzyło się w ciągu roku na połowę języka, jamy ustnej, twarzy i głowy. (...) Od 21. roku życia pacjentka miała gwałtowne bóle głowy z nudnościami i wymiotami (po roku) jej mowa stała się niezrozumiała, twarz była przeciągnięta na stronę prawą, mięsień żwacz i skroniowy po stronie lewej przestały funkcjonować, język zbaczał na stronę lewą, wystąpiła głuchota ucha lewego (...) była wychudzona, obłożnie chora, narzekała na nasilony i stały ból tylnej części głowy (...) wydaje się, że zmarła z powodu trudności w oddychaniu"(5).

Zasadniczym objawem nerwiaka nerwu słuchowego jest jednostronny lub asymetryczny niedosłuch odbiorczy, który stwierdza się u 95% pacjentów. Jako objaw podawany jest w około 85% przypadków (6). Rozbieżność wynika z faktu, że jednostronny niedosłuch jest dość późno zauważany przez pacjenta. W przypadkach typowych niedosłuch odbiorczy postępuje stopniowo przez miesiące czy lata, obejmując najczęściej wysokie częstotliwości. Charakterystyczne jest pogorszenie zrozumiałości mowy, które jest większe, niż wynikałoby to z wielkości niedosłuchu.

Rzadziej objawem nerwiaka jest nagła głuchota. Wśród pacjentów z tym schorzeniem tylko 1% do 2,5% przypadków ma guz kąta mostowo-móżdżkowego (6). Z drugiej strony nagła głuchota może być objawem nerwiaka nerwu słuchowego nawet w 26% przypadków. Niekiedy nerwiaki nie powodują żadnych zaburzeń słuchu. Odsetek takich pacjentów jest oceniany na 3% do 5% (7, 8).

Drugim co do częstości występowania objawem nerwiaków nerwu słuchowego są szumy uszne. Mogą występować nawet u 70% pacjentów. Zwykle są to szumy o wysokiej częstotliwości, ciągłe, występujące po stronie guza, nie przeszkadzające pacjentowi w znaczący sposób. Rzadziej szumy obejmują niskie częstotliwości bądź występują okresowo. Wraz ze wzrostem guza może się zmienić ich intensywność i to zazwyczaj stanowi powód zgłoszenia się do lekarza. Szum uszny zazwyczaj jest skojarzony z niedosłuchem odbiorczym, jednak w 0,8% do 4% przypadków jest to jedyny objaw.

Zawroty głowy mogą występować w postaci wirowania otaczających przedmiotów, kołysania podłoża, uczucia upadania do tyłu bądź do przodu. Pojawiają się zazwyczaj nagle, trwają od kilku dni do kilku tygodni, a następnie ulegają samoistnemu zanikowi w mechanizmie kompensacji przedsionkowej. Często jednak są słabe i chory informuje o tej dolegliwości dopiero zapytany przez lekarza. Wielu pacjentów z guzami nerwu nie ma typowego zespołu zawrotów głowy, lecz skarży się raczej na niestabilność i zaburzenia równowagi. Tego typu objawy pojawiają się, gdy obwodowy narząd równowagi wysyła niewystarczające bądź nieprawidłowe informacje. Podobnie może być, gdy prawidłowe bodźce, są niewłaściwie przetwarzane przez ośrodki centralne. Ma to miejsce przy dużych guzach uciskających na móżdżek i pień mózgu.

Zawroty głowy są pierwszym objawem nerwiaka nerwu słuchowego w około 7% przypadków (6). Wśród wszystkich objawów ich odsetek waha się od 18% do 58%. Zawroty głowy na ogół na tyle niepokoją pacjenta, że stanowią powód konsultacji specjalistycznej.

Kolejnym objawem, często podawanym przez pacjentów z nerwiakiem nerwu słuchowego, są zaburzenia równowagi. Podobnie jak w przypadku zawrotów głowy objaw ten jest niejednorodny pod względem charakteru i patogenezy. Zwykle określany jest jako niestabilność lub uczucie utraty równowagi. Może być wynikiem zaburzeń centralnych (ucisk na móżdżek i pień mózgu), dysfunkcją obwodowego narządu równowagi lub kombinacją obydwu. W badaniach klinicznych objaw ten, wraz z objawami przedmiotowymi zaburzeń koordynacji i ataksji, traktowany jest jako element zespołu móżdżkowego. Częstość jego występowania ocenia się na 16% do 70% przypadków, zależy ona od wielkości guza.

Dysfunkcja nerwu trójdzielnego stwierdzana jest w guzach zaawansowanych, rozrastających się w kącie mostowo-móżdżkowym w kierunku przednim i górnym. W związku z dużym obszarem zaopatrzenia nerwu V, objawy zaburzeń jego czynności są dość różnorodne. Może to być drętwienie w obrębie twarzy, policzka, ból zębów (zwykle przednich żuchwy), pieczenie języka, zmniejszenie unerwienia rogówki, osłabienie czucia na twarzy i w jamie ustnej, a w bardzo rozległych guzach – osłabienie mięśni żwaczy i skrzydłowych. W typowych przypadkach ewolucja objawów z zakresu nerwu trójdzielnego następuje wraz z rozwojem guza. Najpierw pojawia się znieczulenie rogówki, stwierdzane podczas badania odruchu rogówkowego. Następnie stwierdza się mrowienie w środkowej części twarzy, nieco poźniej w częściach górnej i dolnej, a dalej, w tej samej kolejności, rozwija się niedoczulica. W końcu występuje zanik czucia. W bardzo zaawansowanych guzach istnieje osłabienie i atrofia mięśni żwaczy. Guzy uciskające pień mózgu mogą powodować ucisk i dysfunkcję zwoju nerwu trójdzielnego po stronie przeciwnej. W rzadkich przypadkach dysfunkcja nerwu V może być pierwszym objawem nerwiaka nerwu słuchowego (9).

Zaburzenia czynności nerwu twarzowego występują rzadko i rozwiją się stopniowo. Szacuje się, że występują u około 10% pacjentów (6). Podobnie jak w przypadku nerwu trójdzielnego, odporność włókien motorycznych na ucisk jest znacznie większa niż włókien czuciowych, stąd pierwsze objawy pochodzą zazwyczaj z zakresu nerwu pośredniego. Dotyczy to objawu Hitselbergera, polegającego na znieczuleniu łódki małżowiny usznej i części przewodu słuchowego zewnętrznego, który można stwierdzić przy bardzo dokładnym badaniu u 95% pacjentów (10). Objaw ten jest jednak trudny do jednoznacznej oceny, co zmniejsza jego znaczenie w praktyce klinicznej. Ucisk na włókna czuciowe nerwu twarzowego może powodować tępy ból ucha. Ze względu na wiele innych możliwych przyczyn bólu ucha, ustalenie częstości występowania tego objawu jest trudne. Dysgeusia i wysychanie oka wynikające z zaburzeń w zakresie unerwienia nerwu pośredniego są spotykane sporadycznie. Zaburzenia funkcji ruchowej nerwu twarzowego mogą występować w postaci niedowładu, jak również tików bądź skurczów mięśniowych. Dotyczy to zwłaszcza gałęzi jarzmowej nerwu twarzowego. Wszystkie powyższe objawy zaburzeń motoryki twarzy mogą występować jednocześnie.

Jest rzeczą powszechnie akceptowaną, że istnienie zaburzeń czynności motorycznej nerwu twarzowego przy małych guzach rodzi podejrzenie innej niż nerwiak nerwu słuchowego patologii w kącie mostowo-móżdżkowym (6).

Dysfunkcja pozostałych nerwów czaszkowych, zwłaszcza IX, X i XI spotykana jest jedynie w bardzo zaawansowanych guzach lub gdy współistnieje nerwiak otworu szyjnego (6). Manifestuje się to klinicznie jako dyzartia, dysfagia, zachłystywanie lub chrypka.

Bóle głowy spowodowane nerwiakiem nerwu słuchowego, również świadczą o znacznym jego zaawansowaniu i zazwyczaj pojawiają się jako objaw nadciśnienia czaszkowego. Dolegliwości te mogą być różnorodne, jeżeli chodzi o lokalizację, długość występowania i intensywność. Najczęściej występują po stronie guza, w okolicy czołowej lub potylicznej. Zazwyczaj są silniejsze rano i zwiększają się po ruchach głową oraz wysiłku fizycznym. Odsetek pacjentów z bólami głowy stanowi około 20% i zależy od wielkości guzów (6).

Zaburzenie krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego spowodowane jest przez duże nerwiaki nerwu słuchowego uciskające komorę IV. Prowadzi to do nadciśnienia śródczaszkowego i wodogłowia. Typowymi objawami w takich przypadkach są bóle głowy, nudności, wymioty, zaburzenia ostrości widzenia, podwójne widzenie lub zaburzenia węchu. W wyjątkowych sytuacjach może dojść do porażenia nerwu odwodzącego (6). Odsetek pacjentów z nadciśnieniem śródczaszkowym oceniany jest obecnie na 4-3%.

Niedowłady kończyn spowodowane przez nerwiaki spotyka się obecnie tylko w przypadkach kazuistycznych.

Oprócz wymienionych powyżej objawów i dolegliwości istnieją takie, które występują sporadycznie, a ich wystąpienie jest często trudne do wytłumaczenia. Należą do nich: uczucie pełności w uchu, wysychanie oka, suchość błony śluzowej policzka, objawy krwawienia podpajęczynówkowego, porażenie nerwu odwodzącego, płynotok nosowy (6).

Nie wliczając niedosłuchu odbiorczego, u około 2/3 pacjentów stwierdza się różnorodne objawy w otoneurologicznym badaniu przedmiotowym. Najczęstszymi objawami w badaniu przedmiotowym są brak odruchu rogówkowego, oczopląs samoistny lub położeniowy oraz niedoczulica twarzy. Rzadziej występują oczopląs samoistny, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, objaw Babińskiego.

Badania diagnostyczne

Spośród badań audiologicznych do oceny niedosłuchu odbiorczego spowodowanego nerwiakami nerwu słuchowego stosowane są obecnie: audiometria tonalna, słowna, impedancyjna, badanie potencjałów wywołanych z pnia mózgu (ABR) oraz elektronystagmografia (ENG).

Relatywnie słabe wyniki w audiometrii słownej w porównaniu z wynikami audiometrii tonalnej są uważane za wskaźnik pozaślimakowego niedosłuchu odbiorczego.

Bardzo przydatną metodą jest badanie potencjałów wywołanych z pnia mózgu. Guzy nerwu VIII powodują wydłużenie czasu otrzymywanych odpowiedzi bądź ich całkowitą desynchronizację.

Czułość ABR, oceniana w stosunku do badań tomografii komputerowej, określana jest na 93% do 98%, a specyficzność na około 90% (7). Małe guzy zwykle powodują wydłużenie latencji fali V, natomiast wśród dużych częściej istnieje desynchronizacja fal i nie udaje się uzyskać ich prawidłowego przebiegu. Wynik ABR w nerwiakach nerwu słuchowego może w 2%-5% przypadków sugerować istnienie niedosłuchu odbiorczego typu ślimakowego. Przypuszcza się, że takie wyniki są spowodowane uciskiem guza na naczynia odżywiające ucho wewnętrzne. W tych przypadkach badanie ABR daje wynik fałszywie negatywny.

Elekronystagmografia jest obecnie badaniem rzadziej stosowanym w diagnostyce nerwiaków. Małe guzy manifestują się zwykle spadkiem lub brakiem pobudliwości błędnika po stronie guza w próbach kalorycznych. Przy dużych nerwiakach uciskających na móżdżek i pień mózgu pojawić się mogą zaburzenia zniesienia fiksacji (6), spowolnienie oczopląsu optokinetycznego, nadreaktywność błędnika przeciwnego w próbach kalorycznych.

Radiologicznym badaniem z wyboru potwierdzającym obecność nerwiaka jest rezonans magnetyczny (RM) tylnego dołu czaszki z kontrastem Gd-DTPA. Związek ten przenika do guza i powoduje wzmocnienie jego obrazu. Klasyczny schemat badania obejmuje zdjęcia w sekwencji echa spinowego w obrazach T1- i T2- zależnych oraz w obrazie T1- zależnym z kontrastem. Badanie metodą RM w sekwencji echa spinowego umożliwia obrazowanie nerwiaków wewnątrzprzewodowych, a nawet wewnątrzbłędnikowych o wielkości do 3 mm (ryc. 1).


Ryc. 1. Wewnątrzprzewodowy lewostronny nerwiak nerwu słuchowego w badaniu RM z sekwencją echo spinową, w obrazie T1-zależnym z kontrastem Gd-DTPA

Badania tomografii komputerowej (TK) nie uwidaczniają niewielkich zmian, ograniczonych do przewodu słuchowego wewnętrznego. W przypadku małych guzów mogą być widoczne, podobnie jak na przeglądowych zdjęciach piramid kości skroniowych, pośrednie cechy istnienia nerwiaka. Jest to poszerzenie lub destrukcja ścian przewodu słuchowego wewnętrznego. W przypadkach wzrostu nerwiaka w kierunku bocznym może istnieć destrukcja dna przewodu słuchowego wewnętrznego.

Proces diagnostyczny

Od wielu lat klinicyści poszukują optymalnego schematu postępowania pozwalającego na aktywną diagnostykę nerwiaków i ich wykrywanie w jak najmniej zaawansowanym stadium. Zalecane algorytmy postępowania zmieniają się wraz z wprowadzaniem nowych metod diagnostycznych. Wykazano jednak, że posiadanie nawet tak doskonałego środka diagnostycznego, jakim jest RM, nie oznacza automatycznie zwiększenia odsetka guzów małych wśród leczonych nerwiaków (11).

Proces wczesnego wykrywania nerwiaków nerwu VIII opiera się na 3 elementach, z których wszystkie muszą się połączyć, aby prawidłowo i szybko rozpoznanie zostało postawione. Są to:

• świadomość medyczna pacjenta,
  
• znajomość objawów wśród lekarzy pierwszego kontaktu (lekarze domowi, interniści, pediatrzy),
  
• zastosowanie właściwego algorytmu postępowania przez lekarzy specjalistów (otolaryngologów, neurochirurgów, neurologów, okulistów) w celu wykluczenia lub potwierdzenia takiej patologii.
  

Do czasu wprowadzenia badań metodą rezonansu magnetycznego poszukiwano zestawu testów umożliwiających eliminację fałszywie negatywnych wyników. Takim zestawem jest ABR, TK i ENG. Badanie RM, szczególnie z kontrastem, rozwiązuje ten problem, gdyż wyniki fałszywie negatywne praktycznie nie istnieją, jeżeli zdjęcia są dobrze wykonane i odczytane (12).

Stosowanie RM do badań przesiewowych napotyka przeszkody natury organizacyjnej i ekonomicznej. Koszt jednego klasycznego badania metodą RM jest bardzo wysoki i wynosi ok. 1000 zł. Uważa się, że około 16% pacjentów zgłaszających się do ambulatorium otolaryngologicznego ma niesymetryczne objawy audiologiczne, co mogłoby być powodem wykonania RM w celu wykluczenia nerwiaka nerwu słuchowego (13). Przy 30 tys. pacjentów ambulatoryjnych w Klinice Otolaryngologii Akademii Medycznej w Warszawie należałoby wykonać w ciągu roku niemal 5000 badań.

W badaniach retrospektywnych stwierdzono, że wśród pacjentów mających asymetryczny niedosłuch odbiorczy około 12% przypadków ma cechy uszkodzenia pozaślimakowego narządu słuchu (14). Wykonane badania metodą RM potwierdziły organiczną przyczynę takiego uszkodzenia u co 5. pacjenta, przy czym 60% z nich miało nerwiak nerwu słuchowego, a pozostałe 40% pacjentów inną patologię, jak: stwardnienie rozsiane, ogniska naczyniowe w pniu mózgu, guz otworu żyły szyjnej, guz płata ciemieniowego i zmiany demielinizacyjne (14). Podobne wyniki uzyskano w badaniach prospektywnych. Spośród 47 pacjentów z asymetrycznym niedosłuchem typu odbiorczego u 19 z nich badanie ABR wykazało cechy patologii pozaślimakowej. Badanie metodą RM potwierdziło istnienie nerwiaka u 8 pacjentów, co stanowi 17% całej grupy. Obliczona na podstawie tych wyników czułość ABR (w stosunku do RM) wynosi 63%, a specyficzność 64%.

Welling i wsp. (13) wyróżnili 3 grupy objawów, które, jak wynika z ich doświadczenia klinicznego, dają różne prawdopodobieństwo istnienia tego guza:



Na podstawie takich danych określono algorytm postępowania diagnostycznego, który pozwoliłby skutecznie wykrywać nerwiaki nerwu VIII i jednocześnie zminimalizować koszty takiej diagnostyki (ryc. 2).


Ryc. 2. Algorytm postępowania przy podejrzeniu nerwiaka nerwu słuchowego, wg Wellinga i wsp. (13)

Pacjenci z triadą charakterystycznych cech klinicznych nerwiaka nerwu słuchowego: asymetrycznym niedosłuchem odbiorczym, szumami w uchu oraz pogorszeniem zrozumiałości mowy, mogą być kierowani bezpośrednio na badanie rezonansem magnetycznym, gdyż prawdopodobieństwo istnienia guza jest bardzo wysokie. Gdy RM nie potwierdzi nerwiaka, konieczne jest badanie ABR, a w przypadku patologicznego wyniku – kontrolny RM w okresie 6 miesięcy. Bez względu na wyniki badań, pacjenci z tymi objawami powinni pozostać pod obserwacją kliniczną. Mniejsze prawdopodobieństwo istnienia nerwiaka jest wówczas, gdy mamy do czynienia z nagłą głuchotą lub nie wyjaśnionym stałym szumem usznym. Również w tych przypadkach w pierwszej kolejności proponuje się wykonanie RM i dalszą kontrolę pacjenta, gdy wynik badania jest negatywny. Pacjenci z grupy o średnim ryzyku istnienia nerwiaka mogą być obserwowani krócej w stosunku do grupy o wysokim ryzyku. W warunkach polskich sądzimy, że w tych przypadkach badaniem pierwszego rzutu może być również ABR i dalsze badania radiologiczne zależnie, od wyniku ABR.

Gdy istnieją pojedyncze objawy w postaci zawrotów głowy, niedosłuchu asymetrycznego, jednostronnych szumów usznych lub symetrycznego niedosłuchu odbiorczego, zalecanym badaniem przesiewowym jest ABR. Badanie to powinno być powtórzone w przypadku negatywnego wyniku. Wynik pozytywny nakazuje wykonanie badania metodą RM.

Przedstawiony schemat postępowania przy poszukiwaniu guzów kąta mostowo-móżdżkowego nie zawiera innych poza RM badań radiologicznych. Jest to spowodowane faktem, że czułość badań TK wynosi około 50% dla guzów o średnicy poniżej 15 mm, jest zatem niższa od ABR. W warunkach polskich ograniczeniem takiego algorytmu postępowania w praktyce jest mała dostępność RM. Wykonując inne badania radiologiczne, jak tomografia uszu czy TK kości skroniowych lub TK tylnego dołu czaszki, należy pamiętać, że nie wykluczają one istnienia małego guza nerwu słuchowego. Istnienie charakterystycznych dla nerwiaków nerwu słuchowego cech uszkodzenia pozaślimakowego słuchu jest wskazaniem do badania metodą RM. We wszystkich przypadkach niesymetrycznych objawów audiologicznych, a w szczególności niesymetrycznego postępującego niedosłuchu odbiorczego i negatywnych badań diagnostycznych, konieczna jest dalsza obserwacja kliniczna i okresowe powtarzanie badań audiologicznych, z których najważniejszym jest badanie potencjałów wywołanych z pnia mózgu.


Autorzy:
doc. Kazimierz Niemczyk, dr n. med. Antoni Bruzgielewicz, lek. med. Robert Bartoszewicz, lek. med. Tomasz Olesiński z Katedry i Kliniki Otolaryngologii AM w Warszawie


Piśmiennictwo:
1. Sterkers J. M.: Le neurinome de l'acoustique. CCA Wagram, Paris, 1986.
2. House F. W., Luetje C. M.: Acoustic tumors (t. 1). University Park Press. Baltimore, 1979.
3. Eldridge R., Parry D. M.: Summary of the vestibular schwannoma consensus development conference. Otolaryngol. Clin. North Am., 1992, 25, 729-732.
4. Bochenek Z.: Nerwiak nerwu słuchowego. Otoneurologia kliniczna. (red. Janczewski G.). PZWL. Warszawa 1986.
5. Bell Ch.: The Nervous System of the Human Body. Appendix of Cases. London 1830.
6. Selesnick S. H., Jackler R. K.: Clinical manifestations and audiologic diagnosis of acoustic neuroma. Otolaryngol. Clin. North Am., 1992, 25, 521-550.
7. Roland P. S., Glasscock M. E., Bojrab D. I., Forrest Josey A.: Normal hearing in patients with acoustic neuroma. Southern Medical J., 1987, 80, 166-169.
8. Thomsen J., Tos M., Borgesen J. E.: Gamma knife: hydrocephalus as a complication of stereotactic radiosurgical treatment of an acoustic neuroma. Am J. Otol., 1990, 11, 330-333.
9. Perusse R.: Acoustic neuroma presenting as orofacial anesthesia. Int. J. Oral. Maxilofac. Surg., 1994, 23, 156-160.
10. Hitselberger W. E.: External auditory canal hypesthesia. Ann. Surg. 1966, 32, 741-743.
11. Portmann M., Portmann D.: Concerning the late diagnosis of certain cerebellopontine angle tumors. Skull Base Surg., 1993, 74-79.
12. House J. W., Waluch V., Jackler R. K.: Magnetic resonance imaging in acoustic neuroma diagnosis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1986, 95, 16-20.
13. Welling D. B., Glasscock M. E., Woods C. I., Jackson C. G.: Acoustic neuroma: a cost-effective approach. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1990, 103, 364-370.
14. Ruckenstein M. J., Cueva R. A., Morrison D. H., Press G.: A prospective study of ABR and MRI in the screening for vestibular schwannomas. Am. J. Otol., 1996, 17, 317-320.

Najpopularniejsze artykuły