Rozważania o rynku

Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy od chwili powstania głosi potrzebę wprowadzenia normalnego rynku w opiece zdrowotnej. Rozwiązania rynkowe są bowiem nie tylko sprawniejsze ekonomicznie, ale także uczciwe wobec pacjentów, personelu medycznego i pozostałych obywateli, inaczej niż to jest w obecnym i było w poprzednim systemie ochrony zdrowia w Polsce.

Będąc zwolennikiem rynku w ochronie zdrowia, nie mogę przejść obojętnie wobec "Rozważań o rynku" p. Marcina Kautscha, zamieszczonych w nr. 59-62 "Służby Zdrowia". Zawierają one bowiem fałszywą i b. szkodliwą tezę, że "to, z czym mamy obecnie do czynienia w ochronie zdrowia, jest właśnie rynkiem w pełni rozkwitu". Niestety, teza ta jest dość popularna zarówno wśród społeczeństwa, dziennikarzy, jak i polityków, i jest to chyba największe zwycięstwo przeciwników rynku.

Dlaczego obecnego systemu nie można nazwać rynkowym? Dlatego, że jest on pozbawiony kilku najbardziej podstawowych, niezbędnych cech "normalnego" rynku. Taką cechą jest przede wszystkim dobrowolność transakcji.

Gdyby przyjąć, że do istnienia rynku, jak twierdzi autor artykułu, wystarczą: "kupujący, sprzedający oraz produkty", należałoby stwierdzić, że rynek w polskiej służbie zdrowia istnieje co najmniej kilkadziesiąt lat. Zmieniają się tylko "kupujący, sprzedający oraz produkty". Przed obecną reformą "kupującym" był wojewoda, który ustalając budżet dla danego zespołu opieki zdrowotnej, płacił wszak nic innego, jak tylko zryczałtowaną cenę za "kompleksową opiekę zdrowotną" na danym terenie, sprzedawaną przez ZOZ. Nawet dzisiaj wiele jest głosów, aby kasy chorych kupowały tak właśnie zdefiniowany "produkt" (m.in. propozycja Unii Wolności).

W obecnym systemie ochrony zdrowia w Polsce nie ma dobrowolności transakcji. Jest to tak oczywiste, że aż czuję się zażenowany uzasadnianiem tego faktu. Zacznijmy od obywatela, który nie ma wyboru nie tylko w kwestii, czy chce płacić na tzw. ubezpieczenie zdrowotne (piszę "tzw"., bo kasy chorych nie są prawdziwymi firmami ubezpieczeniowymi), ale nawet – komu płacić. Dla obywatela obecna sytuacja jest praktycznie taka sama jak przed reformą. Tym bardziej że władze kas chorych – wbrew wcześniejszym zapowiedziom – nie stanowią reprezentacji ubezpieczonych, ale są powoływane drogą nadania partyjnego – jak dawniej wojewoda, dzielący pieniądze na służbę zdrowia. Nie są również dobrowolne kontrakty między kasami chorych a publicznymi zakładami opieki zdrowotnej. Zakłady zmuszane są do ich zawierania – nawet skrajnie dla nich niekorzystnych – przez samorząd terytorialny, będący nominalnie właścicielem tych zakładów, ustawowo zobowiązanym do zapewnienia opieki zdrowotnej na swoim terenie. Nawet kasy chorych nie mają wolności w tym względzie. Ulegając różnym pozamerytorycznym naciskom zmuszane są nierzadko do zawierania kontraktów, których nie zawarłyby normalne firmy ubezpieczeniowe działające na normalnym, czyli wolnym rynku.

Bez dobrowolności transakcji nie można mówić o cenach rynkowych. Myślę, że autor "Rozważań" chyba jednak żartował, nazywając ceny płacone przez kasy chorych rynkowymi. Skoro ceną rynkową jest na przykład 9 zł płaconych przez kasę za tzw. prostą poradę lekarza specjalisty, to jak nazwać cenę 40 czy 50 złotych płaconą u tego samego specjalisty za taką samą poradę, udzielaną temu samemu pacjentowi – prywatnie. Każdy wie, że tak niskie ceny płacone przez kasy lekarzom, szpitalom i innym zakładom opieki zdrowotnej wynikają z ogromnej przewagi kas nad świadczeniodawcami. Wielkim błędem jednak jest twierdzenie, że przewaga ta "to nic innego niż jedna z cech rynku", bo "zawsze są na nim słabi i silniejsi, i to ci ostatni dyktują warunki". Uprzywilejowana pozycja kas chorych nie wynika bowiem z działania mechanizmów rynkowych, na przykład ze zdobycia przewagi w stosunku do konkurencji wskutek szczególnie dobrego zarządzania, wprowadzenia nowej technologii, chronionej patentem itd., itp. Przewaga tych instytucji nad świadczeniodawcami została ustanowiona w sposób administracyjny i ma ten sam charakter, jak na przykład przewaga wojewody nad zespołami opieki zdrowotnej przed reformą. Jeśli zaś chodzi o ceny ustalane przez kasy, to nie można nawet powiedzieć, że są to ceny dyktowane przez monopolistę. Prawdziwy rynkowy monopolista musi się bowiem liczyć z barierą popytu i ma rzeczywistą suwerenność w ustalaniu cen. Dlatego zachowuje pewien umiar, aby nie przekroczyć granicy, poza którą może stracić. Kasy chorych są natomiast zdeterminowane zasadniczym imperatywem obecnego systemu ochrony zdrowia – za ograniczoną ilość środków zapewnić nieograniczoną liczbę świadczeń. Ta zasada powoduje, że ceny za świadczenia zdrowotne muszą zmierzać do zera w miarę wzrostu liczby kontraktowanych świadczeń. Zatem kasy są zmuszone do maksymalnego zaniżania cen. W istocie – ceny na te świadczenia ustalili już z góry politycy, którzy stwierdzili, że na cały "rynek ochrony zdrowia", finansowany ze środków publicznych, wystarczy 7,5% (czy 7,75%) składka od naszych dochodów.

Obecny system ochrony zdrowia ma jednak rzeczywiście pewne elementy naśladujące normalny rynek, np. konkurencję między zakładami. Jednak nie każda konkurencja ma charakter rynkowy. Już "za komuny" zespoły opieki zdrowotnej konkurowały ze sobą o "dojścia" do urzędników przydzielających budżet. Czy była to jednak konkurencja rynkowa? Dzisiejsza "konkurencja" o kontrakty z kasą chorych często przypomina tamte zabiegi, a już z pewnością nie ma ona nic wspólnego z "dzikim kapitalizmem", którym straszy pan Kautsch. "Dziki kapitalizm", nie spętany jeszcze całym szeregiem biurokratycznych przepisów, opierał się na najbardziej podstawowych wartościach, jak zaufanie, prawdomówność, poszanowanie cudzej własności itp. Bez przestrzegania tych zasad, w warunkach zupełnej dobrowolności i wzajemnej zależności kontrahentów od siebie, nie byłoby możliwe prowadzenie jakichkolwiek interesów. Gdzież nam dzisiaj do takiego "dzikiego kapitalizmu"? Nieuzasadnione jest też pocieszanie się, że "na innych rynkach nie jest lepiej". Zwłaszcza przykład Stanów Zjednoczonych, w których "co trzeci lekarz był już sądzony za błąd w sztuce", jest tutaj zupełnie nie na miejscu. Liczne procesy sądowe przeciwko lekarzom w USA nie wynikają bowiem z "rynkowości" tamtej służby zdrowia, ale ze szczególnej pozycji prawników i tradycji tego kraju. W USA nawet urzędujący prezydent musi się tłumaczyć przed sądem za nieobyczajne zachowanie, zupełnie inaczej niż w Polsce.

Chybione tezy zawarte są też w kolejnej części artykułu, poświęconej ułomnościom rynku. Rynek rzeczywiście działa na rzecz indywidualnych potrzeb, ale nie oznacza to wcale, że preferuje dobra luksusowe przed elementarnymi. Wręcz przeciwnie. Najlepsze interesy zawsze można było robić na zaspokajaniu "masowych" potrzeb. Co więcej – spadek cen na towary produkowane masowo powoduje, że stają się one dostępne dla szerokich kręgów obywateli, nawet tych najbiedniejszych. Zatem to właśnie oni są głównymi beneficjentami rynku, bogaci poradziliby sobie bowiem w każdych warunkach i przy każdych cenach. Do ułomności rynku zalicza też autor "Rozważań" fakt, że nie można na zasadach rynkowych, a więc za pośrednictwem prywatnego, indywidualnego finansowania, zorganizować na przykład obrony narodowej, ochrony przeciwpowodziowej itp. To prawda, ale wynika to nie z tego, że dobra te są za drogie, tylko z tego, że służą nie indywidualnemu człowiekowi, ale całej zbiorowości jednocześnie. Stanowią zatem dobro publiczne, nie indywidualne.

Czy można do dóbr publicznych zaliczyć zdrowie? Moim zdaniem, zdecydowanie nie. Zdrowie jest bodaj czy nie najbardziej indywidualnym z indywidualnych dóbr człowieka. Dobitnym tego dowodem jest fakt, jak wiele pieniędzy potrafią wydawać ludzie poważnie chorzy na wszelkie działania dające jakąkolwiek nadzieję wyzdrowienia. Dla większości osób stojących z boku są to pieniądze oczywiście zmarnowane, jednak nie dla chorego. Jeżeli zdrowie miałoby być dobrem publicznym, to należałoby się zgodzić, że jakaś władza publiczna będzie za Ciebie i za mnie decydować, czy opłaca się nas leczyć, czy nie. Tak rzeczywiście dzieje się obecnie i tak działo się przez ostatnich kilkadziesiąt lat. Dlatego od chwili zmian ustrojowych w Polsce ludzie głośno domagali się wprowadzenia ubezpieczeń zdrowotnych. Trzeba dodać – prawdziwych ubezpieczeń, to znaczy finansowanych prywatnie, z indywidualnej składki. W przypadku takich ubezpieczeń o opłacalności leczenia (czyli o tym, czy wydać na taką czy inną kurację) decydują jedynie względy merytoryczne, lekarz i pacjent. Ubezpieczalnia może – co najwyżej – zmienić w przyszłości warunki ubezpieczenia. Inną sprawą jest stworzenie wszystkim możliwości wykupienia takich polis ubezpieczeniowych. Tutaj jest pole do popisu dla władz publicznych. Można np. odpowiednio skonstruować system podatkowy, zdecydowanie przy tym obniżając podatki i ustalając odpowiednie preferencje dla najuboższych.

Na koniec tej polemiki chciałbym stwierdzić, że nie jest obojętne, czy obecny system opieki zdrowotnej jest oceniany jako rynkowy, czy nie. Od tej oceny zależy bowiem to, jakie kroki należy przedsięwziąć, aby system naprawić, bo nikt w miarę rozsądny nie twierdzi przecież, że obecny jest systemem sprawnym. Jeśli bowiem tak wygląda rynek, oczywistym wnioskiem powinien być powrót do nakazowo-rozdzielczej organizacji lecznictwa – jak przed reformą. Jeśli jednak to nie jest rynek, należy wprowadzić jak najszybciej normalne zasady rynkowe, czyli prawdziwe ubezpieczenia zdrowotne, zapewniane przez konkurujące ze sobą firmy, normalną rynkową i nielimitowaną konkurencję, równoprawność świadczeniodawców bez względu na formę własności.

Za tym drugim scenariuszem opowiada się Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy, oceniając, że "urynkowienie" służby zdrowia – wbrew wcześniejszym zapowiedziom reformatorów – nie nastąpiło. Wprowadzono jedynie "rynkowe" nazewnictwo, powodując przy tym jak sądzę – celowo – wiele zamieszania.

Krzysztof Bukiel – przewodniczący Zarządu Krajowego OZZL