POLKARD z sukcesami

Z prof. dr. hab. med. Grzegorzem Opolskim, przewodniczącym Rady Naukowej Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD 2003-2005, konsultantem krajowym w dziedzinie kardiologii – rozmawia Tomasz Kobosz.

Upływa trzeci rok trwania programu POLKARD 2003-2005. Czy widać już efekty w postaci poprawy stanu zdrowia Polaków?

Pytanie o wpływ Polkardu na stan zdrowia społeczeństwa jest trochę przedwczesne. Pierwsze dane będziemy posiadać w przyszłym roku, a ich odniesienie do sytuacji w UE będzie możliwe za dwa, trzy lata. Obecnie możemy jedynie stwierdzić, że wybraliśmy właściwe cele oraz odpowiednio rozłożyliśmy priorytety podczas realizacji programu. Już samo ustanowienie programu łączącego działania w zakresie profilaktyki oraz poprawy infrastruktury i sprzętu w dziedzinie kardiologii, kardiochirurgii, kardiologii dziecięcej oraz, co ważne, neurologii (udary mózgu) było bardzo trafne. Oceniając programy narodowe innych krajów można śmiało powiedzieć, że takie podjęcie wspólnych działań dla chorób serca i naczyń jest pionierskie, nawet w odniesieniu do krajów UE. Choroby serca i naczyń są jednak nadal zasadniczą przyczyną zgonów (47% w 2003 r.) i jednym z najczęstszych powodów inwalidztwa w naszym kraju. Nadal są to współczynniki najwyższe w Unii.

Co jest największym sukcesem POLKARD-u 2003-2005?

Odpowiem nieskromnie, że sukcesów jest wiele, i to w każdej dziedzinie. Dlatego wymienię tylko niektóre z nich. W dziedzinie kardiologii takim sukcesem było stworzenie podstaw do wprowadzenia całodobowego dyżuru leczenia inwazyjnego ostrych zespołów wieńcowych. Wymagało to wymiany i uzupełnienia angiokardiografów w ośrodkach już działających oraz otwarcia nowych ośrodków. Poprawa dostępności do zabiegów kardiologii inwazyjnej nastąpiła nie tylko przez zakup sprzętu, ale również przez wprowadzenie programu szkolenia adeptów kardiologii interwencyjnej.

W dziedzinie kardiochirurgii do najważniejszych sukcesów należy wdrożenie programu małoinwazyjnych operacji wieńcowych oraz operacyjnego leczenia migotania przedsionków. W kardiologii dziecięcej utworzono pracownie diagnostyki prenatalnej we wszystkich ośrodkach referencyjnych. W zakresie neurologii sukcesem było wprowadzenie leczenia trombolitycznego udaru mózgu i stentowania tętnic szyjnych. Ta ostatnia procedura wdrożona była wspólnie z kardiologami interwencyjnymi i radiologami.

Sukcesem było wprowadzenie nowoczesnych programów prewencyjnych i edukacyjnych, takich jak Polski Projekt 400 Miast, Szansa dla Młodego Serca oraz wspólnie z Polskim Towarzystwem Kardiologicznym programu Polkard-Media. Po raz pierwszy na tak dużą skalę wprowadzono programy monitorujące postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne takie jak: rejestr ostrych zespołów wieńcowych, rejestr zabiegów elektroterapii, krajowy rejestr operacji kardiochirurgicznych (KROK), standard podstawowej opieki kardiologicznej (SPOK), postępowania diagnostycznego i terapeutycznego u dzieci z patologią układu krążenia czy rejestru chorych zakwalifikowanych do przeszczepu i po przeszczepie serca.

A gdzie POLKARD poniósł porażkę?

Porażki wynikają z bardzo krótkiego, w praktyce tylko dwuletniego, okresu jego realizacji. W tak krótkim czasie okazało się niemożliwe istotne wyrównanie istniejących w kraju, bardzo dużych dysproporcji w dostępie do procedur wysokospecjalistycznych, zarówno kardiologicznych, jak kardiochirurgicznych i neurologicznych. Zrozumiałe jest też, że niemożliwe było zaspokojenie wszystkich potrzeb zgłaszanych przez ośrodki w ciągu praktycznie 2 lat trwania programu. To budziło wiele emocji wokół postępowań konkursowych. Jesteśmy świadomi potrzeby dalszego udoskonalania zasad postępowań konkursowych. Do porażek zaliczam ponadto niewprowadzenie specjalizacji z kardiologii do specjalizacji podstawowych oraz opóźnienie w utworzeniu krajowej sieci ośrodków rehabilitacji kardiologicznej i uzupełnieniu sprzętu w tych ośrodkach.

Czy sytuacja epidemiologiczna chorób układu krążenia jest już w Polsce dostatecznie rozpoznana?

Jak wykazało badanie NATPOL PLUS, główne czynniki ryzyka zawałów serca i udarów mózgu stwierdza się u więcej niż połowy dorosłych Polaków. Z badania wynika, że co druga dorosła osoba ma zaburzenia lipidowe i nadwagę, co trzecia choruje na nadciśnienie tętnicze i pali papierosy.

Ostatnie lata przyniosły w Polsce sukcesy w walce z paleniem tytoniu, istotnie zmniejszyła się liczba palących. Walkę z nałogiem nikotynizmu należy traktować jako priorytetowe zadanie prewencji chorób układu krążenia i promocji zdrowia w Polsce. Ważnym problemem w kardiologii i neurologii jest cukrzyca, szczególnie typu 2. Szacuje się, że jej rozpowszechnienie wzrośnie 2-krotnie w ciągu najbliższych 30 lat. Obecnie rozpowszechnienie cukrzycy w populacji dorosłych Polaków wynosi prawie 6% (ok. 1,7 mln osób).

Jaka część pacjentów ze świeżym zawałem serca jest w Polsce leczona metodami inwazyjnymi? Czy wciąż duże są tu dysproporcje pomiędzy różnymi regionami?

W województwie śląskim około 75% chorych ze świeżym zawałem serca z uniesieniem ST trafia do pracowni hemodynamicznych. W skali kraju ponad 30% chorych (dane szacunkowe) jest leczonych za pomocą pierwotnej angioplastyki wieńcowej. Obecnie 24-godzinny dyżur hemodynamiczny pełnią 52 ośrodki. We wszystkich województwach wdrożono program leczenia inwazyjnego ostrych zespołów wieńcowych. Zasadniczym problemem, który staramy się rozwiązać w ramach programu Polkard, jest szkolenie kardiologów inwazyjnych, których liczba jest wciąż zbyt mała, oraz powiązanie opieki przedszpitalnej z medycyną ratunkową, a także ośrodkami kardiologii inwazyjnej. W takich województwach jak podkarpackie czy świętokrzyskie także dokonał się znaczący postęp w zakresie dostępu do zabiegów inwazyjnych. Wystarczy porównać liczby wykonywanych zabiegów koronarografii i angioplastyk wieńcowych (PCI) w 2001 i 2004 roku. W woj. świętokrzyskim wykonano w 2001 r. 668 koronarografii i 195 PCI, a w 2004 r. odpowiednio: 2293 i 1212. Podobnie w woj. podkarpackim: 350 koronarografii i 150 PCI w 2001 r., oraz 2191 i 1159 PCI w 2004 r.

Kiedy kardiologia stanie się specjalnością podstawową, a czas wykształcenia kardiologa zostanie skrócony?

Miałem nadzieję, że stanie się to już w 2003 roku. Wprowadzenie specjalizacji podstawowej z kardiologii jest niezbędne dla poprawy poziomu kształcenia kardiologicznego oraz dostosowania trybu tej specjalizacji do obowiązującego w krajach Unii Europejskiej. Rozmowy toczące się w Komisji Kształcenia Medycznego Naczelnej Izby Lekarskiej nie dały jak dotychczas spodziewanych efektów. Nie rozumiem niechęci części środowiska internistycznego. Mimo wszystko jestem optymistą.

Na jakim etapie są prace nad opracowaniem standardów postępowania w profilaktyce i leczeniu chorób układu krążenia, szczególnie nadciśnienia tętniczego?

Zalecenia dotyczące diagnostyki i terapii nadciśnienia tętniczego zostały przygotowane przez Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego. Są oparte na wzorcach europejskich. Skrót tych zaleceń wraz z odpowiednim komentarzem w ramach realizacji programu POLKARD otrzymał do domu każdy lekarz. Obecnie przygotowywany jest podobny materiał w zakresie profilaktyki chorób serca i naczyń. Wartym odnotowania faktem w dziedzinie nadciśnienia tętniczego jest utworzenie w każdym województwie ośrodka referencyjnego diagnostyki i terapii nadciśnienia. Co ważne, w ciągu ostatnich dwóch lat wszystkie te ośrodki zostały wyposażone w nowoczesny sprzęt diagnostyczny, czyli aparaty echokardiograficzne oraz aparaty do 24-godzinnego monitorowania ciśnienia.

Dlaczego nawet istniejące już standardy tak powoli przyjmują się wśród polskich lekarzy? Czy nie ma systemowych regulacji, które wymuszałyby ich powszechne stosowanie?

Zalecenia (obecnie nie używa się sformułowania standardy) towarzystw naukowych przyjmują się powoli nie tylko w Polsce. Wynika to z wielu przyczyn. Ważnym czynnikiem są ograniczenia finansowe. Przypomnę, że nasze nakłady na choroby sercowo-naczyniowe w przeliczeniu na 1 mieszkańca w skali roku są kilkakrotnie niższe w porównaniu do Francji, Niemiec czy Wielkiej Brytanii. Kolejnym istotnym czynnikiem jest "przeładowanie" lekarzy pracą, zwłaszcza administracyjną. Należy pamiętać, że zalecenia wytyczają kierunek postępowania, a świadomy lekarz, posiadający wiedzę teoretyczną i doświadczenie, ma uczynić z tych zaleceń taki użytek, żeby pacjenta leczyć skutecznie. Nie ma regulacji obligujących do wdrażania i stosowania się do zaleceń. Natomiast obowiązuje od listopada ubiegłego roku ogólnopolski powszechny system samokształcenia lekarzy. Myślę, że (po niezbędnych poprawkach) powinien on w znaczącym stopniu przyczynić się do podniesienia poziomu wiedzy lekarzy w Polsce, a co za tym idzie – powszechniejszego stosowania zaleceń.

Jednym z celów POLKARDU była ocena jakości profilaktyki, diagnostyki i terapii, czyli efektów pracy lekarzy. Jak ona wypadła?

W badaniu oceniającym standardy postępowania kardiologicznego w praktyce lekarza POZ zadaliśmy lekarzom pytanie, czy zalecili swoim pacjentom regularną aktywność fizyczną, modyfikację diety i normalizację masy ciała. Zapytaliśmy zatem o najważniejsze działania profilaktyczne, jakie lekarz powinien wskazać każdemu pacjentowi, zarówno już choremu, jak też i temu z grupy wysokiego ryzyka zgonu z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. Okazało się, że prawie 11% lekarzy nie zaleciło pacjentom z nadwagą i otyłością aktywności fizycznej, a 23% lekarzy uważa, że w tej grupie pacjentów nie należy zalecać regularnej aktywności fizycznej. Podobnie problem wygląda przy zalecaniu modyfikacji diety. Wyniki naszego badania wskazują, że nieprawidłowe wartości ciśnienia występowały aż u 65% pacjentów przyjmujących leki obniżające ciśnienie. Zachęcałbym więc do intensyfikacji leczenia farmakologicznego oraz niezapominania o niefarmakologicznych metodach walki z czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.

W czym tkwi główna przyczyna tego, że część lekarzy diagnozuje i leczy niewłaściwie?

Przyczyn jest wiele, ale niewątpliwie, oprócz braku odpowiednich środków, jedną z nich jest niewystarczająca edukacja lekarzy POZ. Istnieją też pewne trudności we współpracy lekarzy POZ i kardiologów, wynikające z niejasnego rozgraniczenia kompetencji, ale przede wszystkim z nierównego poziomu wiedzy dotyczącej aktualnych zaleceń postępowania. Stan ten można poprawić, dlatego jednym z priorytetowych zadań Programu POLKARD jest m.in. przeprowadzanie cyklu szkoleń dla lekarzy i pielęgniarek dotyczących diagnostyki, prewencji i leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego w ramach Polskiego Projektu 400 Miast, a także monitorowanie Standardów Podstawowej Opieki Kardiologicznej (SPOK). Warto też zwrócić uwagę na ogólnopolski program oceny postępowania u chorych z niewydolnością serca, który rozpoczął się w tym roku. Program umożliwi m.in. określenie jakości pracy polskich lekarzy POZ w zakresie diagnostyki i leczenia niewydolności serca.

Czy POLKARD jest dostatecznie finansowany?

Finansowanie programu POLKARD było równe dokładnie połowie budżetu wyliczonego i proponowanego przez Radę Programu. Średnio nakłady wyniosły w latach 2003-2005 ok. 100 mln rocznie. Uważamy, że potrzeby są ok. dwa razy większe. Niemniej to, co udało się zrealizować, jest tak imponujące, że trudno wyobrazić sobie dzisiejszą kardiologię, kardiochirurgię i neurologię w Polsce bez POLKARDU. Wliczając rozstrzygnięte, już tegoroczne konkursy, ośrodki kardiologiczne wzbogaciły się o 27 angiokardiografów, 86 aparatów echokardiograficznych, 49 zestawów monitorujących oraz specjalistyczny sprzęt elektrofizjologiczny.

Ministerstwo Zdrowia zapowiada kontynuację POLKARD-u w latach 2006-2008. Jakie będą najważniejsze cele na te lata?

Monitorowanie realizacji programu od 2003 r. pozwala stwierdzić, że główne kierunki wytyczone na początku naszej działalności są prawidłowe. Oczywiście, niektóre sprawy wymagają pewnych modyfikacji, ale generalnie opracowane już i przyjęte założenia programu na lata 2006-2008 są w prostej linii kontynuacją działań z mijających 3 lat. Priorytety POLKARD-u są bardzo wiernym odzwierciedleniem głównych tez dwóch ostatnich dokumentów poświęconych problemom chorób sercowo-naczyniowych w UE: przyjętego przez Radę UE w 2002 r. "Heart Plan for Europe" oraz w 2004 r. deklaracji "Healthy Heart". W dokumentach tych podkreślono również potrzebę intensyfikacji działań najbardziej efektywnych kosztowo, w celu szerokiego i wspólnego ich prowadzenia. Wskazano też na bardzo trudną sytuację w zakresie chorób układu krążenia w krajach Europy Środkowo-Wschodniej. Znaczenia symbolicznego tej zbieżności polskiego i europejskich dokumentów nadaje fakt, że autorzy POLKARD-u pracowali nad swym dokumentem równolegle lub znacznie wcześniej niż autorzy dokumentów UE, w momencie ich opracowywania nie mogli znać intencji twórców deklaracji UE.

Korzystając z okazji chciałbym serdecznie podziękować za współpracę w przygotowaniu i realizacji Narodowego Programu POLKARD wybitnym polskim ekspertom w dziedzinie chorób serca i naczyń, z którymi współpracowałem w Radzie Programu. Są to: prof. Cieśliński, prof. Członkowska, prof. Kawalec, prof. Korewicki, prof. Kwieciński, prof. Poloński, prof. Religa, prof. Rużyłło, prof. Ryglewicz, prof. Tendera, prof. Trusz-Gluza, prof. Woś, dr Zdrojewski oraz konsultanci Rady. Szczególne słowa uznania należą się sekretarzowi Rady – dr. Tomaszowi Zdrojewskiemu, za jego niezwykłą pracowitość i skuteczność. Bardzo ważne znaczenie dla Rady Programu i dla mnie osobiście miało wsparcie ze strony prof. Torbickiego, Prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.