SZ nr 65–68/2000z 17 sierpnia 2000 r.
Alergia na jady owadów błonkoskrzydłych
Ewa Smorawska-Sabanty, Marek L. Kowalski
Układowe reakcje alergiczne po użądleniach przez owady błonkoskrzydłe (z rodziny osowatych i pszczołowatych) nie są zjawiskiem powszechnym – chorobowość w populacji dorosłych Europy i Stanów Zjednoczonych wynosi od 0,8% do 5%, zależnie od szerokości geograficznej i czynników klimatycznych. Jednak ze względu na gwałtowny i burzliwy przebieg niektórych z tych reakcji oraz trudności w prawidłowym ich rozpoznaniu stanowią one istotny problem kliniczny.
Epidemiologia
Ryzyko wystąpienia układowej reakcji alergicznej jest najwyższe (50%) u osób z wcześniejszymi reakcjami podobnego typu oraz z dodatnimi testami skórnymi i/lub obecnością swoistych IgE wykrywanych testem RAST. Golden opisuje, że 14% osób bez reakcji po użądleniu ma dodatnie testy skórne z jadami owadów, które u większości osób stają się negatywne po 3–5 latach obserwacji, a tempo zniesienia odczynu skórnego w badanej populacji wynosi 12% w ciągu roku. Dodatnie testy skórne występują częściej u mężczyzn, u osób z dodatnimi testami skórnymi na alergeny wziewne (atopowych), u osób między 20. a 29. rokiem życia oraz u osób użądlonych w ciągu 3 lat poprzedzających wykonanie testów. Ryzyko wystąpienia reakcji układowej po użądleniu u osób z dodatnimi testami skórnymi, ale bez podobnej reakcji w wywiadzie, jest dużo niższe niż w przypadku „dodatniego wywiadu”, niemniej jednak wynosi aż 17%.
Prawdopodobieństwo zniknięcia dodatniego odczynu skórnego na jad owadów w ciągu 3-5 lat jest dużo niższe u osób z reakcją układową w wywiadzie. Ponadto wydaje się, że immunoterapia zastosowana u tych osób nie wpływa na przyspieszenie zmniejszania się dodatniego wyniku testu.
U 2 do 19% populacji występują po użądleniu przez owady duże odczyny miejscowe, a ryzyko wystąpienia reakcji układowej po następnym użądleniu u osób z dodatnimi testami skórnymi i reakcją lokalną wynosi 5–10%. W przypadkach łagodnych odczynów alergicznych częste jest także samoistne wygaszanie nadwrażliwości, zwłaszcza w alergii na jad os oraz wśród dzieci.
Zgony po użądleniu owadów
Rzeczywista liczba zgonów po użądleniach jest nieznana, choć szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych wynosi ok. 50 przypadków rocznie. Przyczyną braku dokładnych danych jest fakt błędnego często stwierdzania przyczyn zgonów, które w rzeczywistości były skutkiem ciężkiej reakcji po użądleniu. Zgony występują częściej u osób starszych, zwłaszcza mężczyzn, mimo że na większe ryzyko użądlenia narażone są dzieci. Jest to tłumaczone obecnością chorób układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego u osób w podeszłym wieku, co predysponuje do rozwoju ciężkiej reakcji po użądleniu i braku pełnej odpowiedzi na wdrożone leczenie.
Wśród dzieci największa liczba zgonów jest notowana w grupie najmłodszych, co wiąże się z nieco inną strukturą anatomiczną drzewa oskrzelowego, ułatwiającą powstawanie obrzęku błony śluzowej i obturacji oskrzeli. Największa liczba zgonów ma miejsce w pierwszej godzinie po użądleniu – głównie w wyniku ciężkiej IgE zależnej reakcji alergicznej typu natychmiastowego, której objawem może być wstrząs anafilaktyczny czy obrzęk krtani. Reakcje powstałe w wyniku tego mechanizmu są zasadniczą przyczyną zgonów po użądleniach w ogóle.
Drugi istotny mechanizm, często doprowadzający do śmierci, to obrzęk błony śluzowej górnych dróg oddechowych po użądleniu w tzw. miejsca predysponowane, np. w wargę czy w język. Jest sprawą niezwykłej wagi, także ze względu na ewentualną kwalifikację do immunoterapii, odróżnienie właściwej uogólnionej reakcji alergicznej, której jednym z objawów będzie np. obrzęk głośni po użądleniu w rękę od reakcji miejscowej, niekiedy równie ciężkiej i mogącej doprowadzić do zgonu, np. na skutek obrzęku głośni po użądleniu w język. Jednym z elementów pomocnych w rozróżnieniu tych dwóch typów reakcji może być obecność lub brak innych objawów reakcji systemowej towarzyszących użądleniu, np. pokrzywki, świądu, rumienia, obrzęków.
Trzecia przyczyna zgonów po użądleniach przez owady to uszkodzenia wielonarządowe wywołane toksycznym działaniem składników jadu, zwłaszcza mellityny zawartej w jadzie pszczelim. Objawy, takie jak hemoliza, uszkodzenie wątroby, mięśnia sercowego, ośrodkowego układu nerwowego, będące przykładami następstw toksycznego działania jadu, występują dopiero po wielokrotnych, jednoczesnych użądleniach, głównie przez pszczoły, i pojawiają się po okresie dłuższym niż 24 godziny.
Podział reakcji po użądleniach
Warunkiem skutecznej prewencji i leczenia jest właściwe rozpoznanie charakteru reakcji po użądleniu. W tym celu posługujemy się podziałem wyróżniającym reakcje fizjologiczne, alergiczne, rzekomoalergiczne i toksyczne.
Reakcje fizjologiczne. Silny ból w miejscu użądlenia czy rozwój małego obrzęku i rumienia znikającego po 24 h nie są efektem reakcji IgE zależnej, a są spowodowane obecnością enzymów w składzie jadu. Rozległość ww. zmian może być większa w obszarach ciała zawierających większą ilość tkanki łącznej. Niekiedy, zwłaszcza po użądleniach os, może dochodzić do rozwoju wtórnej infekcji w miejscu użądlenia, co wydłuża czas trwania dolegliwości i zwiększa ich intensywność.
Właściwe reakcje alergiczne. Dzielimy je w zależności od nasilenia i zakresu objawów.
- Duże reakcje lokalne charakteryzujące się obrzękiem w miejscu użądlenia o średnicy ponad 10 cm i czasie trwania dłuższym niż 24 h.
- Układowe reakcje alergiczne podzielone wg skali Meullera (tabela 1.)
- Reakcje nietypowe, takie jak np. kłębkowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy, zapalenie nerwów obwodowych, napady typu padaczkowego, niedokrwistość hemolityczna, trombocytopenia, DIC, dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, choroba posurowicza.
| Tab. 1. Ocena wielkości odczynu anafilaktycznego na jad owadów wg Muellera. | |
|---|---|
| I stopień | Objawy ogólne o niewielkim nasileniu: pokrzywka, świąd, złe samopoczucie. Odczyn anafilaktyczny I stopnia nie kwalifikuje do rozpoczęcia immunoterapii. |
| II stopień | Objawy jak w I stopniu oraz obrzęk, ucisk w klatce piersiowej, duszność, bóle brzucha, nudności, wymioty, zawroty głowy |
| III stopień | Objawy jak w II st. oraz dwa lub więcej z następujących: zaburzenia połykania, chrypka, lęk, zaburzenia świadomości |
| IV stopień | Objawy jak w III st. oraz dwa lub więcej z następujących: spadek ciśnienia, zapaść, nietrzymanie moczu, utrata przytomności |
Reakcje rzekomoanafilaktyczne. Nie są one efektem mechanizmu IgE zależnego, choć klinicznie są niemożliwe do odróżnienia od właściwych reakcji alergicznych. Zasadniczym dowodem wystąpienia tego typu reakcji są ujemne testy skórne z jadami owadów i nieobecność swoistych IgE. Ostatnio podnosi się rolę oznaczania poziomu tryptazy jako silnego czynnika aktywacji komórek tucznych, charakteryzującego się znaczną stabilnością, niską aktywnością wyjściową, długim okresem półtrwania i brakiem nieswoistego uwalniania.
Reakcje toksyczne (wspomniane wcześniej reakcje po wielokrotnych użądleniach przez pszczoły).
Diagnostyka odczynów alergicznych na jady owadów błonkoskrzydłych
Podstawą diagnostyki alergologicznej w ogóle, a więc także odczynów alergicznych po użądleniach przez owady, jest prawidłowo zebrany wywiad alergologiczny. Powinien on zawierać m.in. dokładny opis reakcji po użądleniu, czas, po którym reakcja wystąpiła (najwięcej reakcji alergicznych rozwija się w ciągu pierwszej godziny po użądleniu), stwierdzenie obecności i rodzaju reakcji po poprzednich użądleniach. Należy także zwrócić uwagę na obecność innych chorób alergicznych, a nawet przy ich braku stwierdzić lub wykluczyć obecność atopii, wykonując punktowe testy skórne z alergenami całorocznymi i alergenami pyłków roślin, gdyż atopia predysponuje do rozwoju reakcji alergicznej po użądleniu przez owady. Część pacjentów potrafi także zidentyfikować owada, co jest niezwykle istotne przy kwalifikacji do immunoterapii. Pomocne w identyfikacji jest pozostawienie żądła w ciele osoby żądlonej przez pszczołowate, w przeciwieństwie do osowatych, które go nie pozostawiają, mogąc dzięki temu żądlić wielokrotnie.
Poza dokładnym wywiadem, diagnostyka alergii na jad owadów obejmuje diagnostyczne testy skórne z jadem osy i pszczoły oraz oznaczenie w surowicy krwi swoistych IgE przeciwko głównym składnikom jadu osy i pszczoły. Diagnostyczne testy skórne (punktowe i śródskórne) ocenia się jako dodatnie po uzyskaniu reakcji bąblowo-rumieniowej. Należy pamiętać o konieczności odstawienia przez pacjentów wcześniej zażywanych leków przeciwhistaminowych oraz leków psychotropowych, w szczególności neuroleptyków i antydepresantów, gdyż redukują one reaktywność skóry, co może być przyczyną pomyłek diagnostycznych. Ze względu na możliwość wystąpienia w trakcie testów skórnych reakcji anafilaktycznej, konieczne jest ich wykonywanie w odpowiednich warunkach, w obecności anestezjologa.
Oznaczanie swoistych IgE w surowicy, wykonywane najczęściej metodą RAST lub ELISA, jest równorzędną metodą w diagnostyce alergii na jady, aczkolwiek wyniki zawsze wymagają interpretacji w połączeniu z wywiadem. Najbardziej odpowiednim okresem do oznaczenia swoistych IgE są 2–4 tygodnie po ostatnim użądleniu, gdyż dopiero wtedy dochodzi do wzrostu ich miana.
Obserwowano, że w wywiadzie lub w trakcie wykonywania testów skórnych z jadami występowały ciężkie reakcje alergiczne po użądleniach u osób, u których miano swoistych IgE było niezwykle niskie. Jest to najprawdopodobniej związane z opłaszczaniem przez swoiste IgE komórek efektorowych w skórze bądź też z obecnością kompleksów immunologicznych złożonych ze swoistych IgE, przez co są one niewykrywalne w surowicy.
W przypadku niezgodności pomiędzy testami skórnymi a mianem swoistych IgE w surowicy (często u osób starszych) znaczenie pierwszoplanowe ma wynik testów skórnych, który jest niezbędny do podjęcia decyzji o immunoterapii. Testy skórne należy wykonywać także w trakcie i po jej zakończeniu w celu oceny skuteczności leczenia, zdając sobie jednak sprawę, że często nie uzyska się istotnego zmniejszenia odczynu.
Immunoterapia swoista w alergii na jady
Immunoterapia swoista jest najskuteczniejszym sposobem zapobiegania ciężkim reakcjom po użądleniach u osób uczulonych. Odznacza się bardzo wysoką efektywnością, co przejawia się wygaśnięciem alergii u większości chorych po 3–5 latach odczulania i znaczną redukcją nasilenia objawów u pozostałych. Nie wszystkie jednak przypadki alergii na jad owadów mogą być poddane takiemu postępowaniu. U każdego pacjenta ustalenie wskazań do immunoterapii musi pozostać zawsze w gestii doświadczonego alergologa, który podejmuje decyzję po wykonaniu niezbędnych badań diagnostycznych.
Zasadniczym wskazaniem do immunoterapii są ciężkie, IgE zależne, układowe reakcje alergiczne po użądleniu przez owady. W praktyce, w przypadku dorosłych, do immunoterapii kwalifikowane są osoby mające po użądleniu kliniczne objawy II stopnia i powyżej wg skali Meullera. W przypadku dzieci reakcje układowe średniego stopnia wymagają obserwacji i nie należy zbyt pochopnie zalecać rozpoczęcia odczulania, tym bardziej że występuje tendencja do samoistnego zmniejszania się nadwrażliwości w wieku dziecięcym. Jednak w przypadku powtarzających się reakcji układowych po kolejnych użądleniach oraz przy wysokim ryzyku użądlenia należy rozważyć immunoterapię u dzieci.
Niezwykle istotne przy kwalifikacji do immunoterapii jest wykazanie IgE zależnego mechanizmu reakcji, gdyż tylko tego typu reakcje są wskazaniem do odczulania. Rodzaj reakcji ocenia się na podstawie dodatnich testów skórnych z jadem owada oraz w wyniku oznaczenia swoistych IgE przeciwko głównym alergenom jadów, co zostało omówione powyżej.
Pomocniczymi kryteriami kwalifikującymi do immunoterapii jest progresja objawów, duże narażenie na użądlenie (rolnicy, cukiernicy) oraz silny, utrudniający komfort życia lęk pacjenta przed kolejnym użądleniem.
Łagodne reakcje układowe (I st. wg skali Muellera), a tym bardziej reakcje miejscowe nie powinny być wskazaniem do immunoterapii, gdyż ryzyko wystąpienia ciężkiej reakcji uogólnionej po kolejnym użądleniu jest w tych przypadkach niewielkie.
Bezwzględnym przeciwwskazaniem do immunoterapii są choroby układu sercowo-naczyniowego, w tym choroba nadciśnieniowa w okresie niewyrównania. Jest to związane z dużym ryzykiem podania adrenaliny w momencie wystąpienia reakcji anafilaktycznej w trakcie immunoterapii. Należy pamiętać o bezwzględnym zakazie stosowania ß-blokerów (w tym podawanych miejscowo) oraz inhibitorów konwertazy angiotensyny.
Innym przeciwwskazaniem są choroby o podłożu immunologicznym, w tym autoimmunologiczne, gdyż immunoterapia może doprowadzić do zaostrzenia choroby podstawowej. Immunoterapii nie należy rozpoczynać w przypadku choroby nowotworowej, po radioterapii lub chemioterapii, a z chwilą wykrycia nowotworu w trakcie odczulania należy je zakończyć, gdyż nie znany jest wpływ immunoterapii na rozwój choroby podstawowej.
Także ostre bądź przewlekłe infekcje są przeciwwskazaniem do odczulania, aż do momentu braku cech klinicznych zapalenia i normalizacji badań laboratoryjnych.
Względnym przeciwwskazaniem są także choroby psychiczne z wyjątkiem okresów remisji, za zgodą lekarza psychiatry.
Postępowanie profilaktyczne i leczenie
Immunoterapia jadami owadów, będąca skutecznym i długotrwale zabezpieczającym sposobem leczenia, może być stosowana u wszystkich pacjentów (o ile nie występują przeciwwskazania). Natomiast niezależnie od tego, czy dany pacjent jest odczulany, czy też nie, powinien być zabezpieczony na okres sezonu poprzez edukację oraz odpowiednie leki (tabela 2).
| Tab. 2. Postępowanie po użądleniu osoby uczulonej. | |
|---|---|
| Zawsze | Należy zaalarmować otoczenie i wezwać lekarza! Usunąć żądło unikając wyciśnięcia jadu Przy użądleniu w kończynę: założyć opaskę powyżej użądlenia, nieruchomić kończynę, przyłożyć zimny okład w miejscu użądlenia |
| Postępowanie wcześniej ustalone z lekarzem | Użycie autostrzykawki (Fastjekt) Użycie leku doustnie (kortykosteroidy, leki przeciwhistaminowe) |
| Transport do ośrodka specjalistycznego | Niezwłocznie! |
Najważniejsze jest posiadanie adrenaliny w autostrzykawce – Fastjekt – roztwór 2,05 ml w celu użycia w pierwszej kolejności. Adrenalina jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu ciężkiej reakcji anafilaktycznej. Wyjątek stanowią pacjenci, u których występują bezwzględne przeciwwskazania do stosowania adrenaliny. Dlatego w wątpliwych przypadkach niezbędna jest konsultacja kardiologiczna.
W przypadku dzieci, przy braku adrenaliny w postaci autostrzykawki w mniejszej dawce, wskazane jest przepisanie rodzicom dziecka adrenaliny w ampułkach do iniekcji podskórnych, z zaleceniem podania możliwie maksymalnej dawki wg masy ciała oraz pouczenie o technice wykonania zastrzyku.
Pacjent powinien również posiadać doustny lek przeciwhistaminowy w celu zażycia w przypadku użądlenia 1–2 tabl. jednorazowo.
W zasięgu pacjenta powinny być także tabletki prednizonu do jednorazowego zażycia w przypadku użądlenia, średnio 3–4 tabl. (dawka ustalona przez lekarza wg masy ciała).
Ponadto każdy pacjent powinien być pouczony o konieczności jak najszybszego kontaktu z placówką służby zdrowia w przypadku wystąpienia reakcji alergicznej po użądleniu oraz o profilaktyce – unikaniu kolorowej odzieży, intensywnie pachnących środków kosmetycznych, niespożywaniu pokarmów na otwartym powietrzu, nieprzebywaniu w pobliżu pasieki (tabela 3).
| Tab. 3. Postępowanie zmniejszające ryzyko użądlenia. |
|---|
| 1. Unikaj miejsc zwiększonego narażenia (ogrody, sady). 2. Niszcz gniazda os w pobliżu domu. 3. Nie spożywaj posiłków na otwartym powietrzu. 4. Ogranicz wysiłki na otwartym powietrzu. 5. Nie używaj perfum i pachnących kosmetyków. 6. Nie noś jaskrawych i luźnych ubrań. 7. Noś zakryte obuwie, nie chodź boso. 8. Zamykaj okna i zakładaj siatki na drzwi. 9. Gdy w pobliżu zauważysz osę/pszczołę: nie wykonuj gwałtownych ruchów, zaatakowany zakryj głowę rękami lub częścią ubrania, wycofuj się powoli do mieszkania lub miejsca zacienionego 10. Nie przebywaj na powietrzu sam (bądź towarzyski). |
Należy pamiętać, że nawet u osoby nieuczulonej, użądlenie w pewne okolice ciała (np. w szyję, język) może stanowić zagrożenie i wymaga natychmiastowego kontaktu z lekarzem i leczenia (tabela 4).
| Tab. 4. Postępowanie przy użądleniu osoby nieuczulonej. | |
|---|---|
| Pojedyncze użądlenie | Usunąć żądło unikając wyciśnięcia jadu Zdezynfekować miejsce użądlenia Przyłożyć zimny okład |
| Liczne użądlenia | Konieczne natychmiastowe wezwanie lekarza Często wskazana obserwacja szpitalna (mogą wystąpić późne następstwa) |