SZ nr 65–68/2000z 17 sierpnia 2000 r.
Alergia pokarmowa u dzieci: Rola lekarza ogólnego i specjalisty
Krystyna Wąsowska-Królikowska
Aktualne obserwacje wskazują na niepokojącą dynamikę wzrostu częstości ujawniania się chorób o podłożu alergicznym. Na przestrzeni ostatniego dziesięciolecia liczba chorych uległa podwojeniu. Dlatego też choroby alergiczne uznawane są współcześnie na całym świecie za jeden z podstawowych problemów zdrowotnych.
Decyduje o tym również przewlekły lub nawrotowy charakter, a także możliwość ujawniania się w ich przebiegu objawów bezpośrednio zagrażających życiu (wstrząs anafilaktyczny).
Choroby alergiczne stanowią wypadkową działania czynników predysponujących (genetycznych) i promujących (środowiskowych), wśród których istotną rolę odgrywa masywność ekspozycji na alergeny wziewne i pokarmowe.
Alergia pokarmowa jest uznawana za pierwszy sygnał potencjalnego rozwoju choroby atopowej. Najczęściej ujawnia się w wieku niemowlęcym jako nadwrażliwość na białka mleka krowiego. Może się również rozwinąć w późniejszym okresie życia, a także w wieku dorosłym, w następstwie alergizującego działania różnorodnych składników zawartych w pokarmach zwierzęcych i roślinnych.
Badania epidemiologiczne wskazują, iż na liście chorób alergicznych alergia pokarmowa, obejmująca 5–7% populacji, zajmuje trzecią pozycję po atopowej astmie oskrzelowej (6–15%) oraz atopowym zapaleniu błony śluzowej nosa i spojówek (5–15%).
Większa częstość ujawniania się alergii pokarmowej u niemowląt i dzieci niż u osób dorosłych wynika z fizjologicznych odrębności w budowie i funkcjonowaniu licznych narządów i układów. Wiek niemowlęcy charakteryzuje morfologiczna, enzymatyczna, enterohormonalna i immunologiczna niedojrzałość barier ochronnych jelita cienkiego, które z łatwością ulegają uszkodzeniu, umożliwiając wzmożone przenikanie immunogennych składników pożywienia. Stan taki wzbudzić mogą różnorodne czynniki, wśród których za najważniejsze uznaje się: zakażenia (wirusowe, bakteryjne, pasożytnicze), niedotlenienie, niedożywienie oraz stosowanie niektórych leków, zwłaszcza częsta antybiotykoterapia.
Objawy kliniczne alergii pokarmowej są przejawem osobniczej nadwrażliwości na składniki spożywanego pokarmu, dobrze tolerowane przez ogół zdrowej populacji. Różnorodność mechanizmów patogenetycznych alergii pokarmowej stanowi podstawę podziału na reakcje IgE zależne i IgE niezależne, a podobieństwo manifestacji klinicznej nakazuje różnicowanie z nietolerancją pokarmową o odmiennych uwarunkowaniach, najczęściej enzymatycznych (np. nietolerancja laktozy).
Istotę rozpoznania stanowi ustalenie związku przyczynowo-skutkowego między spożyciem pokarmu a wystąpieniem objawów klinicznych, co nie jest łatwe ze względu na różnorodność oraz zmienność manifestacji narządowej i układowej, zwłaszcza w wieku dziecięcym. Uchwycenie takich zależności jest niezwykle istotne, ponieważ podobieństwo lub identyczność z objawami infekcji (objawy nieżytowe błony śluzowej nosa, gardła, spojówek, biegunka, wysypka, gorączka) może w wyniku niewłaściwego rozpoznania narazić dziecko na konsekwencje nieskutecznej terapii, zwłaszcza powtarzane stosowanie antybiotyków. Podstawę sukcesu w leczeniu alergii pokarmowej, niezależnie od manifestacji klinicznej, stanowi bowiem identyfikacja trofoalergenu i rygorystyczne realizowanie diety eliminacyjnej.
Zaistniałe w naszym kraju zmiany w systemie funkcjonowania służby zdrowia stwarzają konieczność właściwego podziału kompetencji pomiędzy lekarza ogólnego i specjalistę alergologa, w celu zapewnienia odpowiedniej i najlepszej opieki dziecku z alergią pokarmową. Nadrzędnym przesłaniem jest wczesne uchwycenie zagrożenia rozwoju choroby lub właściwe jej rozpoznanie, umożliwiające zastosowanie skutecznych działań profilaktyczno-terapeutycznych. Nadanie priorytetu podstawowej opiece zdrowotnej w systemie ochrony zdrowia ma na celu zaspokajanie potrzeb zdrowotnych pacjenta przez dobrze wykształconego lekarza rodzinnego w powiązaniu z prawidłowo realizowaną i racjonalną współpracą z lekarzem specjalistą. Możliwości lekarza pierwszego kontaktu, dobrze znającego środowisko rodzinne swoich pacjentów, pozwalają na kształtowanie postaw prozdrowotnych i wczesne wdrażanie profilaktyki – pierwotnej lub wtórnej – alergii pokarmowej w określonym zakresie.
Według standardów postępowania diagnostyczno-leczniczego i profilaktycznego w alergii i nietolerancji pokarmowej u dzieci, opracowanych przez Kaczmarskiego, pierwszy etap postępowania obejmuje trzy zasadnicze elementy:
- ustalenie podejrzenia alergii pokarmowej,
- potwierdzenie związku przyczynowo-skutkowego (pokarm-objawy kliniczne) i wstępną ocenę dynamiki procesu chorobowego,
- ocenę prospektywną choroby po 2–3 miesiącach (czas spodziewanej poprawy) do 12 miesięcy leczenia dietetycznego.
W opiece nad dzieckiem bezpośrednio po urodzeniu podstawowe znaczenie ma dokładne rozpoznanie ryzyka rozwoju choroby alergicznej, wynikającego z obciążenia konstytucjonalnego. Według Kjelmana przewidywana częstość rozwoju alergii u niemowlęcia w rodzinach atopowych jest blisko dwukrotnie wyższa, gdy objawy takie prezentuje jedno z rodziców, około trzykrotnie wyższa, jeżeli manifestacja dotyczy obojga rodziców lub rodzeństwa i aż 6-krotnie zwiększona w sytuacji występowania takiej samej choroby alergicznej u matki i ojca dziecka. W ocenie zagrożenia należy również szczegółowo rozpoznać udział czynników promujących, w tym sposób żywienia niemowlęcia i matki karmiącej, kontakt z dymem tytoniowym, zwierzętami domowymi i innymi zanieczyszczeniami środowiska.
Ogólnie uznaną i potwierdzoną metodą prewencji alergii pokarmowej i podstawowym zadaniem dla lekarza pierwszego kontaktu jest szerokie promowanie i zalecanie karmienia piersią minimum do 6. miesiąca życia dziecka. Pokarm kobiecy, uznany za najwłaściwszy w żywieniu niemowląt, nie tylko zapewnia prawidłowe dojrzewanie przewodu pokarmowego, ale również zapobiega rozwojowi alergii. Właściwości takie warunkuje swoistość strukturalna podstawowych składników oraz obecność sIgA, która zapobiega zakażeniom i hamuje wchłanianie substancji antygenowych, przyczyniając się do utrzymania stanu tolerancji pokarmowej. Możliwe jednakże przenikanie alergenów pokarmowych z diety matki do mleka kobiecego powoduje, iż 0,7–1,5% niemowląt prezentuje objawy kliniczne alergii w trakcie żywienia naturalnego. Postępowaniem z wyboru w takiej sytuacji jest zalecenie matce diety hypoalergicznej. Polega ona na wyeliminowaniu głównych alergenów pokarmowych (mleko krowie i przetwory, kakao, czekolada, orzeszki ziemne, owoce cytrusowe) lub innych w oparciu o dane szczegółowego wywiadu, z zastosowaniem właściwego zbilansowania diety poprzez zwiększoną podaż mięsa, witamin, soli mineralnych.
Dane z piśmiennictwa i doświadczenia własne wskazują, że rygorystyczne przestrzeganie diety eliminacyjnej przez matkę powoduje ustąpienie lub znaczne złagodzenie manifestacji klinicznej alergii u niemowląt, umożliwiając utrzymanie karmienia naturalnego.
W ustalaniu związku przyczynowo-skutkowego między spożytym pokarmem a objawami klinicznymi należy posiłkować się próbami eliminacji (spodziewane ustępowanie objawów) i prowokacji (oczekiwane wystąpienie lub nawrót objawów). W ocenie klinicznej należy pamiętać o różnorodności objawów alergii pokarmowej. Klasyczny podział wg Cleina uwzględnia postać żołądkowo-jelitową, z zajęciem układu oddechowego i skóry. Obserwacje ostatnich lat wskazują na malejący udział ciężkich postaci biegunkowych z enteropatią przy równoczesnym wzroście częstości izolowanych symptomów z innych narządów i układów, m.in. z ośrodkowego układu nerwowego (drażliwość, bezsenność, bóle głowy), z układu krwiotwórczego (anemia, trombocytopenia, leukopenia), z układu moczowego (moczenie mimowolne, erytrocyturia). U dzieci starszych w ustalaniu podejrzenia alergii należy poszukiwać cech konstytucjonalnych wg Marksa, np. podkrążone oczy, długie rzęsy, salut alergiczny, język geograficzny. Właściwa interpretacja oraz ocena charakteru objawów klinicznych (izolowane, narządowe, układowe, przewlekłe, nawracające) ma znaczenie prognostyczne i pozwala na wybór właściwej strategii postępowania terapeutycznego.
Ustalenie na etapie podstawowej opieki zdrowotnej związku przyczynowego stwierdzanych objawów ze spożywanym pokarmem stanowi upoważnienie do wdrożenia diety eliminacyjnej, uznawanej za podstawę leczenia alergii pokarmowej. Celem leczenia dietetycznego jest:
- wyciszenie reakcji alergiczno-immunologicznej w obrębie przewodu pokarmowego (stabilizacja mastocytów błony śluzowej),
- zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia polialergii,
- zmniejszenie przepuszczalności bariery śluzówkowej dla trofoalergenów,
- poprawa czynności absorpcyjno-trawiennej przewodu pokarmowego,
- wzbudzenie tolerancji pokarmowej dla aktualnie szkodliwych pokarmów.
Spośród mieszanek mlekozastępczych zaleca się hydrolizaty kazeiny (np. Nutramigen) lub białek serwatkowych (np. Bebilon pepti). Alternatywny wybór preparatu sojowego (np. ProSobee, Bebilon sojowy) może być uzasadniony w przypadkach jednonarządowej manifestacji alergii, przy braku nadwrażliwości na białka sojowe. Mieszanek sojowych nie zaleca się jednak u niemowląt do 3. miesiąca życia ze względu na niedojrzałość bariery jelitowej, z cechami enteropatii oraz w pierwotnej prewencji alergii pokarmowej. W postępowaniu profilaktycznym u niemowląt (z rodzin obciążonych chorobą atopową), które z uzasadnionych przyczyn nie mogą być karmione piersią, można rozważać stosowanie mieszanek hypoantygenowych (HA), o nieznacznym stopniu hydrolizy białek natywnych (np. NAN HA, Milupa HA). Leczenie farmakologiczne alergii pokarmowej należy traktować jako terapię uzupełniającą. W gestii lekarza ogólnego pozostawia się w zależności od indywidualnych wskazań leki antyhistaminowe I generacji (np. Clemastin, Diphergan, Phenazolinum, Hydroxizinum) lub leki o działaniu przeciwalergicznym i przeciwhistaminowym – Pozitan (Ketotifen, Zaditen).
Pozytywne efekty stosowanego leczenia i prawidłowy rozwój somatyczny dziecka upoważniają do zastosowania próby prowokacji eliminowanym pokarmem minimum po 6 miesiącach, a średnio po 12 miesiącach leczenia. W celu potwierdzenia nabycia tolerancji lub ustalenia wskazań do kontynuowania leczenia dietetycznego wskazana jest konsultacja specjalisty alergologa. Bezwzględnym wskazaniem do przekazania dziecka pod opiekę specjalistyczną jest brak poprawy lub progresja objawów klinicznych po 2–3 miesiącach leczenia, zwłaszcza dołączająca się enteropatia, które stanowią wskazanie do modyfikacji terapii z uwzględnieniem szerokiego postępowania różnicowego.
Kompetencje lekarza specjalisty i możliwości diagnostyki specjalistycznej mają na celu:
- wykluczenie lub potwierdzenie trwania procesu alergicznego,
- ustalenie mechanizmu patogenetycznego alergii pokarmowej (IgE zależna, IgE niezależna),
- wykonanie koniecznego zestawu badań dodatkowych z uwzględnieniem postępowania różnicowego,
- zmodyfikowanie wg potrzeb diety eliminacyjnej lub zalecenie jej zaniechania,
- zmianę wspomagającego leczenia farmakologicznego.
Istotnym celem specjalistycznych badań diagnostycznych w alergii jest próba identyfikacji potencjalnych alergenów uczestniczących w patomechanizmie choroby. Wykrycie alergenu uczulającego pozwala bowiem lekarzowi na zastosowanie właściwego lub korektę stosowanego leczenia. Testy skórne należy wykonywać u każdego pacjenta, u którego istnieje podejrzenie reakcji alergicznej przebiegającej z udziałem IgE. Dążenie do minimalizacji odczynów fałszywych nakazuje odstawienie leków antyalergicznych oraz uzyskanie poprawy stanu skóry u dzieci ze zmianami o charakterze wyprysku. Zwłaszcza wtedy, gdy nie można przerwać leczenia farmakologicznego lub u chorych z nasilonymi, nie poddającymi się terapii zmianami skórnymi, należy wykonywać oznaczanie in vitro swoistych IgE. Zakres oznaczeń i stosowanych alergenów ustalany jest indywidualnie, w oparciu o dane wnikliwie przeprowadzonego wywiadu z pacjentem lub rodzicami dziecka. Identyfikacja aeroalergenów, przy prawidłowo wykonanych oznaczeniach, zazwyczaj dobrze koreluje z objawami klinicznymi. W poszukiwaniu alergenów pokarmowych testy skórne uważa się natomiast za mniej wartościowe, ponieważ dodatnie wyniki nie zawsze potwierdzają próby prowokacyjne. Dlatego też następny etap w diagnostyce specjalistycznej powinny stanowić próby prowokacyjne: otwarta u niemowląt i podwójnie ślepa kontrolowana placebo, którą uznano za złoty standard w rozpoznawaniu alergii/nietolerancji pokarmowej u starszych dzieci i osób dorosłych. Takie postępowanie pozwala z jednej strony na ustalenie właściwej diety eliminacyjnej, z drugiej zaś wyklucza niebezpieczeństwo nieuzasadnionego lub nadmiernie długiego jej stosowania, co może grozić wyzwoleniem stanów niedoborowych przy niepełnym zbilansowaniu jakościowym zalecanego żywienia. Poza podstawową diagnostyką specjalistyczną w uzasadnionych przypadkach należy u dzieci przeprowadzić poszerzone badania obejmujące analityczną ocenę kału, gastroskopię, biopsję jelita cienkiego, manometrię, a przy manifestacji ze strony układu oddechowego – spirometrię, rhinomanometrię i inne.
Potwierdzenie trwającej nadwrażliwości pokarmowej, w zależności od stopnia uszkodzenia struktury morfologiczno-czynnościowej jelita, wymaga modyfikacji leczenia dietetycznego z zastosowaniem diet półelementarnych (hydrolizaty wysokiego stopnia o zmodyfikowanym składzie tłuszczowym – MCT) lub diet elementarnych (Neocate, Bebilon amino). Z kolei poprawa kliniczna, udokumentowana badaniami dodatkowymi, umożliwia kontynuowanie leczenia dietetycznego mieszankami sojowymi (ProSobee, Bebilon sojowy, Isomil, Humana SL) w miejsce hydrolizatów białek mleka krowiego. Wykazanie zaś tolerancji lub wykluczenie alergii pokarmowej nakazuje wycofanie diety eliminacyjnej. Lekarz specjalista również modyfikuje lub odstawia leczenie farmakologiczne. Dla tego poziomu opieki medycznej zarezerwowano następujące grupy terapeutyków: leki antyhistaminowe II generacji (Zyrtec, Claritina) oraz Nalcrom, Accolate, Singular i inne. W leczeniu wspomagającym specjalista może zalecać również preparaty poprawiające trawienie (Kreon i inne) lub leki prokinetyczne (Cisapride, Motilum, Debridat) przy współistniejącym z alergią refluksie żołądkowo-przełykowym.
Prawidłowe zasady współpracy lekarza ogólnego ze specjalistą powinny zapewnić właściwą jakość opieki nad chorym na schorzenia alergiczne. Przeprowadzane z określoną częstotliwością konsultacje specjalistyczne umożliwiają właściwą modyfikację leczenia dietetycznego i farmakologicznego u dzieci z alergią pokarmową, które po niezbędnej diagnostyce lub hospitalizacji realizowane jest pod kierunkiem lekarza podstawowej opieki medycznej. Należy pamiętać, że prawidłowe leczenie alergii pokarmowej, traktowanej jako pierwszy sygnał rozwoju choroby atopowej, może pozytywnie modyfikować tzw. marsz alergiczny w kierunku astmy oskrzelowej.
W kompleksowym podejściu do chorób alergicznych ogromne znaczenie mają działania profilaktyczne, pod warunkiem iż w założeniach są one planowe, uporządkowane, szerokie i perfekcyjnie zorganizowane. Takie kryteria spełnia wdrożony przez Łódzką Regionalną Kasę Chorych program profilaktyki chorób alergicznych ze szczególnym uwzględnieniem astmy oskrzelowej, gwarantujący dostępność wszystkich niezbędnych świadczeń w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Nadrzędnym celem jest stworzenie optymalnych warunków do zmniejszenia częstości zachorowań na choroby alergiczne. Realizacja programu obejmuje:
– szerokie działania edukacyjne chorych na choroby alergiczne i ich rodzin,
– udział lekarzy podstawowej opieki medycznej w kwalifikowaniu pacjentów i leczeniu,
– udział lekarzy specjalistów w diagnostyce, modyfikowaniu terapii i leczeniu specjalistycznym.
Zasadniczym celem omówionych działań jest właściwa kwalifikacja i leczenie pacjentów od najwcześniejszego okresu życia w ramach prawidłowej współpracy lekarza ogólnego z pediatrycznymi ośrodkami specjalistycznymi o profilu alergologiczno-gastroenterologicznym.