AMD / DME Program zamierzonych korzyści

Mariusz Kielar

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD) to choroba, która stanowi
najczęstszą przyczynę utraty wzroku wśród osób starszych. W naszym kraju na AMD choruje ponad 1,3 mln osób, z czego aż 140 tys. ma zdiagnozowaną tzw. wysiękową postać AMD. Jak wygląda obecnie sytuacja w zakresie leczenia polskich pacjentów z AMD w kontekście starzejącego się społeczeństwa?

W zorganizowanej przez „Służbę Zdrowia” debacie udział wzięli: prof. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki, prof. Robert Rejdak, kierownik Kliniki Okulistyki Ogólnej UM w Lublinie, dr hab. Małgorzata Figurska z Kliniki Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego, dr Anna Matysik-Woźniak z Kliniki Okulistyki Ogólnej UM w Lublinie, dr hab. Sławomir Teper z Oddziału Klinicznego Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego oraz Małgorzata Pacholec, prezes Stowarzyszenia Retina AMD Polska. Moderatorem debaty była redaktor naczelna „Służby Zdrowia” Renata Furman.

Marek Rękas: Na AMD oraz inne choroby okulistyczne trzeba patrzeć w szerszej perspektywie. W okulistyce mamy obecnie trzy najważniejsze problemy do rozwiązania, aby nasi pacjenci odczuli efekty naszych działań jako znaczną poprawę. Pierwszy z nich to zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (ang. age-related macular degeneration, AMD), drugim jest zaćma, a trzecim – cukrzycowy obrzęk plamki (ang. diabetic macular edema, DME). Te trzy schorzenia oczu dotyczą największych populacji pacjentów, które musimy ustawiać obecnie w kolejkach do leczenia specjalistycznego przynoszącego realne korzyści terapeutyczne. AMD jest pierwszym obszarem działań tzw. zespołu koordynacyjnego składającego się z ośmiu wybranych specjalistów zajmujących się na co dzień leczeniem AMD. Po ponad dwóch latach funkcjonowania programu lekowego dedykowanego AMD, można powiedzieć, że jeśli będzie on kontynuowany – a mamy nadzieję, że będzie – doprowadzi do oczekiwanej konkurencji o pacjenta pomiędzy ośrodkami zajmującymi się tym problemem. Dzięki temu czas oczekiwania pacjenta na pierwsze zastrzyki z lekiem dostępnym w ramach zaplanowanego leczenia w programie będzie krótszy. Program lekowy AMD ułożony jest w ten sposób, by zapewnić każdemu pacjentowi leczenie na najwyższym poziomie. Po drugie, wydaje mi się, że powinniśmy się już nim trochę chwalić. Na zjazdach międzynarodowych specjaliści zajmujący się tym problemem na całym świecie byli zachwyceni naszymi rezultatami i postępem w prowadzeniu AMD. Dzisiaj, po ponad dwóch latach działania programu naszym największym sukcesem jest 16 tysięcy polskich pacjentów z AMD leczonych na najwyższym poziomie. Ten program cały czas funkcjonuje w 147 ośrodkach w Polsce. Z pewnością będzie trwał dalej, ale nie jest też pozbawiony problemów.

Robert Rejdak: Chciałbym zabrać głos jako okulista retinolog, który jest poza zespołem koordynującym, aby podkreślić skalę sukcesu, jakim jest praca tego gremium oraz wprowadzenie programu lekowego w leczeniu AMD. Należy tutaj podkreślić wielką pracę i zaangażowanie zespołu prof. Marka Rękasa, bardzo dobre ustawienie tego systemu. W tej chwili działa dobrze do tego stopnia, że aż prosi się, żeby wszystkie środki wydatkowane na ten program były wykorzystywane. Z jednoczesnym traktowaniem AMD jako wskazania pilnego do leczenia, którym rzeczywiście jest. Pacjent powinien w krótkim czasie otrzymać zastrzyk, ponieważ zwłoka w jego podaniu może prowadzić do nieodwracalnej ślepoty. Jako lekarze zajmujący się retinologią jesteśmy bardzo szczęśliwi, że taki program jest, że działa i się rozwija. Mamy również nadzieję na to, że obejmie także pacjentów z cukrzycą i cukrzycowym obrzękiem plamki.

Renata Furman: Pan Profesor wspomniał o problemach w programie lekowym AMD. Czy jednym z nich jest właśnie to, że AMD nie jest traktowane jako pilne wskazanie do leczenia okulistycznego?

Marek Rękas: Wiemy, że w tym roku program leczenia AMD pochłonie ok. 100 milionów złotych. Pewne problemy organizacyjne w ośrodkach powodują, że te środki nie zostają w całości wydane i wracają do Narodowego Funduszu Zdrowia. Wynika to z kilku powodów. Po pierwsze, ośrodki muszą się przeorganizować, żeby przyjąć większą liczbę pacjentów. I to się dzieje, taką ideę propagujemy od ponad dwóch lat z zespołem koordynacyjnym i powoli poszczególne ośrodki dostosowują swoją organizację, aby móc przyjąć jak największą liczbę pacjentów. Drugim problemem jest ograniczona dostępność do programu lekowego z powodu małej liczby ośrodków i ich nierównomiernego rozmieszczenia w Polsce. Powoduje to, że mamy zewnętrzną kolejkę, w której oczekuje ok. tysiąca pacjentów oraz kolejkę wewnętrzną po naszej kwalifikacji, w której również oczekuje ok. tysiąca pacjentów. Ze swojej strony próbuję poprawić taką sytuację przez modyfikację samego programu lekowego oraz prowadzone z Narodowym Funduszem Zdrowia rozmowy dotyczące miejsc, w których ten program ma być realizowany. Przykładowo, obecne zarządzenie prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia po zakończonych 8 grudnia konsultacjach stanowi, że program lekowy będzie mógł wyjść poza ośrodki szpitalne, czyli np. przejść do przychodni, w której dostępna jest sala zabiegowa. Skoro wszystkich pieniędzy nie udało się wydać, to znaczy, że szpitale przyjęły taką liczbę pacjentów, którą były w stanie obsłużyć.

Anna Matysik-Woźniak: Rzeczywiście mamy cały czas problemy z dostępnością, która jest różna w różnych województwach. Jeśli chodzi o liczbę podawanych iniekcji, liczbę leczonych pacjentów i liczbę ośrodków podających iniekcję – to przodują województwa: śląskie, dolnośląskie, również mazowieckie. Są jednak inne województwa, gdzie ta proporcja pacjentów leczonych jest znacznie mniejsza. W przeliczeniu na liczbę mieszkańców powyżej 65. roku życia występują nawet trzykrotne różnice w różnych częściach Polski. Trudno jednoznacznie powiedzieć, dlaczego niektóre województwa są bardziej aktywne, inne mniej. Na pewno jedną z bolączek może być nierównomierne rozmieszczenie w danych województwach ośrodków podających iniekcję. Na przykład w województwie lubelskim ośrodki podające iniekcje w ramach programu lekowego zakontraktowanego z Narodowym Funduszem Zdrowia są rozmieszczone w centralnej części województwa. Są jednocześnie obszary, gdzie pacjenci mają ponad 100 kilometrów w jedną stronę ze swojego miejsca zamieszkania do najbliższego ośrodka podającego iniekcję. Proszę więc sobie wyobrazić sytuację, w której pacjent ma zaplanowane np. siedem wizyt w programie lekowym rocznie. Starsza osoba, która sama nie prowadzi samochodu musi prosić o podwiezienie do ośrodka swoją rodzinę, która poświęca de facto cały dzień. Mamy więc do czynienia nie tylko z problemem organizacyjnym, ale również finansowym.

Renata Furman: Czy problemy po stronie ośrodków wynikają z braku na danym terenie placówek, które spełniałyby kryteria, czy też np. braku placówek chętnych do wejścia w taki system?

Anna Matysik-Woźniak: Przyczyny są różne. Czasami faktycznie są placówki, które spełniłyby warunki po wymaganych zakupach sprzętowych i mogłyby aktywnie leczyć pacjentów. W innych przypadkach są to problemy związane z niedoborem personelu lub z obawą, czy sobie poradzą ze wszystkimi sprawami organizacyjnymi związanymi z programem. Moim zdaniem należy położyć nacisk na to, żeby te ośrodki, które dysponują personelem okulistycznym i salami zabiegowymi bardziej aktywnie podjęły tę tematykę. Nie tylko przeprowadzały operacje zaćmy, ale też włączyły do swojego zakresu świadczeń iniekcje. Tym bardziej że istnieje w naszym kraju ogromna grupa pacjentów z cukrzycowym obrzękiem plamki, których ośrodki te również będą musiały leczyć – a jak wiadomo liczba chorych na cukrzycę stale wzrasta. Wydaje mi się także, że konieczne jest aktywizowanie tych ośrodków, wspomaganie ich oraz zachęcanie wojewódzkich oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia, aby tam gdzie te wskaźniki są najmniej korzystne dla pacjentów, gdzie jest mało ośrodków i mało leczonych pacjentów przyznawały kontrakty ośrodkom, które chcą się o nie ubiegać.

Renata Furman: Rodzi się zatem pytanie, czy zróżnicowanie w dostępności nie wynika ze zróżnicowanego finansowania przez wojewódzkie oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia? W wielu obszarach terapeutycznych tak właśnie bywa, że plany finansowe poszczególnych oddziałów NFZ się różnią, ich dyrektorzy podejmują różne decyzje, co prowadzi do kłopotliwej sytuacji: są ośrodki – nie ma kontraktów. Czy to możliwe?

Małgorzata Figurska: Kiedy zaczynał funkcjonować program lekowy AMD, czyli pod koniec 2015 roku, leczenie prowadzono w 136 ośrodkach. Warunkiem uzyskania kontraktowania i możliwości leczenia było jego wcześniejsze wykonywanie. To była pierwsza bariera uczestnictwa ośrodków w programie. W tej chwili ośrodków jest trochę więcej (147), ale w dalszym ciągu różnica jest stosunkowo niewielka. Istotne jest kontraktowanie świadczeń z nowymi ośrodkami w ramach realizacji programu lekowego.
Marek Rękas: W Stanach Zjednoczonych nawet 30% dochodów oddziału okulistycznego stanowią zastrzyki wewnątrzgałkowe. Zaproponowałem panu profesorowi Grzybowskiemu, który prowadzi akredytację ośrodków okulistycznych, żeby przyznawać ją placówkom, które nie tylko leczą zaćmę, ale wykonują jakąś część zastrzyków, co udało nam się doprecyzować. W tej chwili, przyznając akredytację, nie patrzymy na to, czy oddział prowadzi wysokospecjalistyczne procedury, np. witrektomię czy przeszczepy rogówki. Takich procedur nie musi przeprowadzać przeciętny oddział. Jest jednak bardzo potrzebne, żeby taka placówka miała na swym koncie przynajmniej 1000 operacji zaćmy i przynajmniej 500 zastrzyków rocznie. Wtedy rozwiązuje się problem pacjenta, który w miejscu swojego zamieszkania będzie miał dostęp do tych siedmiu zastrzyków rocznie, nie ponosząc przy tym kosztów dojazdu, np. po 100 km co miesiąc. Ten proces się dopiero zaczął. Zmiany organizacyjne muszą potrwać jeszcze kilka lat, by mogły ujrzeć światło dzienne.

Anna Matysik-Woźniak: Moim zdaniem w rozśrodkowanym modelu podawania iniekcji zwiększającym dostępność leczenia dla pacjentów z AMD należy upatrywać przyszłości. Bardzo ważną, według mnie, zmianą w programie lekowym – wprowadzoną dzięki zaangażowaniu Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia i prof. Rękasa – jest możliwość bardzo szybkiej kwalifikacji pacjentów spowodowanej wykorzystaniem nowoczesnego badania angio-OCT, które jest rozwiązaniem alternatywnym do dotychczas stosowanej angiografii fluoresceinowej (badania wymagającego podania kontrastu dożylnie, z możliwością wystąpienia różnych działań niepożądanych). Przy pomocy badania angio-OCT, które jest szybkie, nieinwazyjne i nieobciążające pacjenta, można w obecnej sytuacji łatwiej i szybciej zakwalifikować większą liczbę osób do leczenia. W wielu przypadkach angio-OCT eliminuje konieczność wykonywania angiografii fluoresceinowej. Przykładowo w Klinice Okulistyki Ogólnej UM w Lublinie ponad 80% kwalifikacji pacjentów do programu lekowego AMD oparte jest właśnie na angio-OCT. Co więcej, u większości pacjentów w ciągu jednego dnia (czasami trwa to ok. kilkudziesięciu minut) jesteśmy w stanie przeprowadzić wszelkie badania, które są potrzebne do kwalifikacji do programu. Warto wspomnieć, że w wielu krajach europejskich nadal obowiązuje wykonanie angiografii fluoresceinowej przy rozpoczęciu refundowanego leczenia, na co skarżą się zagraniczni koledzy.

Renata Furman: Żeby leczenie AMD mogło odbywać się w przychodni, muszą zaistnieć odpowiednie warunki prawne. Jak rozumiem, wciąż czekamy na odpowiednie decyzje NFZ w tej sprawie?

Marek Rękas: Jedno zarządzenie prezesa NFZ zostało wydane w poprzednim kwartale i spowodowało, że program lekowy mógł wyjść poza salę operacyjną w szpitalu. To już było duże ułatwienie dla wielu ośrodków. W obecnym zarządzeniu, które zostało opublikowane 19 grudnia 2017 r. znalazła się najważniejsza zmiana, a mianowicie, że leczenie AMD może być przeprowadzane również poza szpitalem w placówkach dysponujących salą zabiegową. Dodatkowo finansowanie programu jest uczciwe dla każdej ze stron. To daje możliwość wykorzystania wszystkich środków finansowych przeznaczonych na program lekowy. Jeśli tak właśnie się stanie, to myślę, że w następnym roku problem leczenia AMD będzie rozwiązany i pojawi się miejsce na inne programy.

Sławomir Teper: Chciałbym zwrócić uwagę na jeszcze jedną kwestię w obszarze dostępności do tego świadczenia. Trochę jest tak, że w województwach, w których pacjent ma najłatwiejszy dostęp do leczenia jest też najwięcej okulistów. W długiej perspektywie pojawia się więc kwestia kształcenia odpowiedniej liczby kadr medycznych, tak aby w każdym województwie ten zakres był mniej więcej podobny. Wydaje mi się, że pod tym względem dobrym modelem takiej filozofii programu i sposobu, w jaki on funkcjonuje, są ośrodki śląskie (w liczbie 14). Na Śląsku mamy historyczne „zagłębie okulistyczne”, wielu okulistów. Dla pacjenta to optymalna sytuacja, gdy ośrodki o niego konkurują. W efekcie na Śląsku praktycznie w ogóle nie czeka się na leczenie albo czeka się bardzo krótko. Są ośrodki, często prywatne, które mają u siebie nawet po kilkuset pacjentów, co oznacza, że logistycznie da się to jak najbardziej udźwignąć. Życzylibyśmy sobie, żeby taka sytuacja była w całej Polsce. Na tle naszej części regionu już odznaczamy się pozytywnie. Na Słowacji i w Czechach jest zaledwie po kilka ośrodków, gdzie można leczyć AMD. To dla pacjentów spory problem. Za znaczną poprawę w stosunku do sytuacji sprzed kilku lat odpowiada nie tylko zwiększenie dostępności, ale wymuszenie przez zapisy programu częstej kontroli aktywności choroby i co za tym idzie – intensywnego leczenia. Tylko takie leczenie jest uzasadnione medycznie i ekonomicznie.

Robert Rejdak: Myślę, że zwiększenia możliwości realizacji programu AMD można oczekiwać także dzięki poszerzeniu zakresu kształcenia pielęgniarek oraz lekarzy, np. w formie cyklu szkoleń w wybranych miastach, kursów, sympozjów przybliżających zagadnienia realizacji programu lekowego.

Marek Rękas: Sprawa włączenia pielęgniarek w program lekowy AMD jest już w toku. Ministerstwo Zdrowia przychyliło się do takiej propozycji. Faktycznie, pielęgniarki postrzegają okulistykę jako specjalność małą atrakcyjną. Tworzymy zespół ds. programowych kursu specjalistycznego w zakresie każdej dziedziny okulistyki z założeniem ścisłej współpracy z lekarzami. Za dwa miesiące w Wojskowym Instytucie Medycznym powstanie strona internetowa, na której zostaną umieszczone odpowiednie wskazówki zespołu koordynacyjnego w tym obszarze.

Renata Furman: Co wyróżnia polski program lekowy AMD? Czy jest to liczba pacjentów, liczba ośrodków, skala nakładów finansowych, czy może sposób organizacji? Co takiego jest w konstrukcji programu, że zaczęliśmy tak dobrze wyglądać na tle innych krajów europejskich?

Małgorzata Figurska: Tak naprawdę wyróżniają go wszystkie wymienione aspekty. Począwszy od liczby pacjentów leczonych – ponad 16 tysięcy osób w programie to liczba wielokrotnie przewyższająca wskaźniki z innych krajów europejskich. Także możliwość wyboru leku spośród dwóch rekomendowanych w tej chwili preparatów w leczeniu AMD, zapis programu, który sprawia, że pacjent może być leczony zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych na najwyższym praktykowanym na świecie poziomie. Wszystko to pociąga za sobą tak dobre efekty leczenia. Żeby jednak ocenić, jak dany program funkcjonuje, potrzebne są analizy statystyczne. Pierwsza taka analiza statystyczna została już przeprowadzona – dane na luty 2017 roku wskazują, że grupa trzech tysięcy pacjentów zakończyła pierwszy rok leczenia i przeszła do drugiego. Efekty leczenia w pierwszym roku wskazują na bardzo wysokie, dobre wskaźniki opieki nad pacjentem. Przejawia się to w liczbie wizyt w programie lekowym w ciągu roku, która wynosi średnio dziewięć. To absolutnie bardzo dobry wynik wyróżniający na tle innych krajów europejskich. Następny parametr to liczba iniekcji w ciągu roku – siedem. To kolejny wyróżniający parametr. Analiza pokazała również, że praktycznie u wszystkich leczonych w programie pacjentów następuje stabilizacja widzenia. Najwięcej korzyści odnoszą nowi pacjenci w programie – obserwuje się u nich istotną poprawę widzenia, co wyróżnia ich na tle pacjentów leczonych wcześniej, ale leczonych nieregularnie, niesystematycznie. Z analizy efektywności płynie wniosek, żeby zwiększać tę dostępność i rekrutować nowych pacjentów we wczesnym etapie choroby AMD. Niestety, gdy leczenie włączone jest na późnym etapie choroby to, mimo systematycznej opieki i systematycznych iniekcji, pacjenci nie zyskują tej istotnej poprawy.

Renata Furman: Dlaczego pacjenci są zbyt późno kwalifikowani do leczenia AMD? Czy to wynika ze zbyt późnego rozpoznania samego schorzenia? Czy taka diagnostyka powinna być dostępna już na poziomie lekarza rodzinnego?

Małgorzata Figurska: W tej pierwszej analizie większość chorych stanowili pacjenci kontynuujący leczenie – czyli tacy, u których chorobę rozpoznano dużo wcześniej, natomiast leczenie poza programem było niesystematyczne. W tej chwili w programie zwiększa się odsetek pacjentów nowych, co wiąże się ze zwiększoną dostępnością nie tylko do programu lekowego, ale i do fachowej opieki okulistycznej z możliwością wcześniejszego wykonania badań diagnostycznych. Jednym z kierunków działania programu lekowego jest kierunek edukacyjny lekarzy oraz zwiększenie dostępności programu dla nowych pacjentów we wczesnym etapie choroby.

Marek Rękas: Zwróćmy uwagę na jeszcze jeden aspekt: już teraz płacimy za leki drożej niż za nasze usługi. Gdy leczenie AMD przeniesie się do przychodni i będzie słabo wycenione, nikt nie będzie chciał się tym zająć. Ta usługa musi być tak sfinansowana, żeby lekarz pracujący w przychodni zechciał się zająć pacjentem z AMD. Z drugiej strony może się pojawić i taka tendencja: potraktujmy zastrzyk do oka jak każdy inny zastrzyk dożylny. To jednak nie jest to samo. Iniekcja wewnątrzgałkowa to wielka odpowiedzialność oraz zupełnie inna skala kosztów i powikłań. Myślę, że dzięki ostatniemu zarządzeniu prezesa NFZ z dnia 19 grudnia 2017 r. udało się uzyskać kompromis w tym zakresie. Prezes NFZ zdecydował się na wprowadzenie dodatkowej procedury w leczeniu AMD, opisanej jako przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z podaniem iniekcji doszklistkowej – anty-VEGF w programie lekowym.

Renata Furman: Pani Prezes, interesuje nas punkt widzenia pacjentów – jak Państwo oceniają realizację programu, jakie widzą jego niedostatki, potrzeby?

Małgorzata Pacholec: W Stowarzyszeniu Retina AMD Polska zajmujemy się działaniami na rzecz pacjentów z tą chorobą już ponad jedenaście lat. Wcześniej nasza wiedza na temat AMD była nieporównywalnie niższa niż w tej chwili. Obecnie na pewno rośnie świadomość pacjentów oraz świadomość społeczeństwa, że AMD jest niebezpieczne. Pamiętam, że gdy ponad dwa lata temu startowaliśmy z programem lekowym – nie ukrywam, że bardzo zabiegaliśmy o ten „złoty standard” opieki nad pacjentem z AMD – sześć, siedem tysięcy iniekcji rocznie było finansowanych z Narodowego Funduszu Zdrowia. Jednak średni wskaźnik iniekcji na rok wynosił zaledwie ponad dwa. Tak naprawdę ci pacjenci byli leczeni, ale de facto były to zmarnowane pieniądze, ponieważ takie postępowanie nie było zgodne z procedurą przewidzianą dla danego leku. Z tego miejsca chcę serdecznie podziękować wszystkim Państwu z zespołu koordynacyjnego. Tak naprawdę chodzi o to, żeby Polacy nie ślepli z powodu AMD. Absolutnie zgadzam się z postępowaniem, żeby obejmować leczeniem w ramach programu lekowego nowych pacjentów na początku choroby i żeby jak najszybciej otrzymywali fachową opiekę. Wtedy my wszyscy, jako społeczeństwo, mamy największe korzyści z takiego leczenia, bo tacy ludzie nie ślepną – nie muszą np. rezygnować z pracy. Co więcej, pacjenci sami przyznają, że niesamowicie kosztowne leczenie anty-VEGF pomaga im utrzymać widzenie. Trzeba również mówić o możliwości podawania iniekcji avastinem, lekiem off-label ostatniej szansy zarówno dla pacjentów już niekwalifikujących się do programu lekowego AMD, jak i dla chorych z cukrzycowym obrzękiem plamki DME, na którą zgodziły się Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia. Placówek podających takie leki powinno być ciągle więcej. Myślę, że działania prof. Rękasa są krokiem milowym w kierunku przeciwdziałania ślepocie w naszym kraju. Uważam, że mamy bardzo dobrych okulistów w Polsce, dzięki czemu światowe standardy opieki okulistycznej są realizowane i w naszym kraju. Potrzeba nam jedynie podejścia value-based health-care, myślenia, po co my leczymy, jak leczymy i co ma być efektem leczenia. Jeśli ten kurs utrzymamy, to z całą pewnością w którymś momencie się zbilansujemy, czyli do programu lekowego będą wchodziły nowe osoby. Myślę też, że jednak mamy wielu okulistów w Polsce, według wskaźników światowych jesteśmy w czołówce – pozostaje tylko kwestia ich wyszkolenia i właściwa organizacja opieki okulistycznej.

Robert Rejdak: Ważne jest również zaktywizowanie lekarzy rodzinnych, diabetologów i wprowadzenie nowych metod diagnostycznych jak np. telemedycyna. Szczególnie mówimy tu o cukrzycowym obrzęku plamki. Mamy już elektroniczne testy Amslera, które lekarz rodzinny mógłby pacjentowi zaproponować i w szybki, przesiewowy sposób zbadać, czy nie ma krzywienia, metamorfopsji. W naszym środowisku idziemy w kierunku, aby takie właśnie kroki podjąć.

Renata Furman: Jak Pani Prezes zauważyła, AMD nie tylko dotyczy ludzi w wieku podeszłym, ale również osób młodszych. Częstym argumentem ze strony decydentów jest stwierdzenie, że musimy patrzeć na wydatki globalnie – nie tylko po stronie resortu zdrowia, ale i resortu pracy. Jeśli rozmawiamy o cukrzycowym obrzęku plamki (DME), to akurat schorzenie pojawia się wśród osób w różnym wieku. Jak wygląda sytuacja w tym obszarze?

Robert Rejdak: Pacjentów z cukrzycą jest ponad 2 miliony, a ocenia się, że w grupie ryzyka wystąpienia cukrzycy jest ok. 20% populacji. Do programu lekowego powinni wchodzić pacjenci dobrze prowadzeni przez diabetologa, żeby nie gasić tylko „pożaru okulistycznego” przy galopującej chorobie podstawowej, co utrudni logistycznie realizację programu lekowego DME. Aczkolwiek już o tym myślimy i pewne newralgiczne punkty opracowaliśmy. Naszym zdaniem kluczowe byłoby wprowadzenie programu lekowego również w DME, dlatego że ta choroba wyłącza z aktywności zawodowej osoby w wieku produkcyjnym i z tego powodu nie mają oni świadczeń zapewniających możliwość egzystencji. Pacjenci z typem I cukrzycy i DME dopiero zakładają rodziny, czasami znajdują się na marginesie życia społecznego, nie mogą prowadzić samochodu, wykonywać podstawowych czynności. Stąd w tym przypadku niezwykle ważna jest wczesna diagnostyka i wdrożenie wczesnej terapii. Dlatego podejmowane są w tej chwili starania przez prof. Rękasa i całe nasze środowisko, żeby jak najszybciej taki program wprowadzić. Ja się akurat zajmuję leczeniem chirurgicznym, któremu często można by zapobiec na wczesnym etapie rozwoju choroby prawidłowym leczeniem tych pacjentów – iniekcjami, wczesną diagnostyką i współpracą z diabetologiem. Często jest tak, że żyjemy wciąż w „dwóch światach” – a my przecież powinniśmy połączyć siły z lekarzem internistą, lekarzem rodzinnym, diabetologiem, starając się o właściwe prowadzenie cukrzycy i leczenie powikłań okulistycznych.

Renata Furman: Jakie są przeszkody przy wprowadzeniu programu lekowego dla pacjentów z DME?

Marek Rękas: Ja nie widzę większych przeszkód. Trzeba tutaj wskazać przede wszystkim pozytywną rolę Narodowego Funduszu Zdrowia i Ministerstwa Zdrowia chociażby w kwestii uregulowania dostępu do leczenia pacjentów, np. poza programem lekowym AMD. Wydałem pewne stanowiska określające, co powinno być robione. Narodowy Fundusz Zdrowia dba o ich przestrzeganie w poszczególnych oddziałach przez kontrolę naszych ośrodków i wskazywanie prawidłowej drogi do wykorzystania środków finansowych dla tych pacjentów. Ministerstwo Zdrowia negocjuje ceny z firmami farmaceutycznymi, żeby znaleźć możliwości finansowania takiego programu. Firmy farmaceutyczne obniżyły nie tylko cenę, ale też trochę przymykają oko na to, że my dzielimy te zastrzyki, za co trzeba zrobić ukłon w ich kierunku. Mogłyby się „usztywnić” i wtedy mielibyśmy tylko połowę tego sukcesu, który mamy. Myślę, że to sukces i Ministerstwa Zdrowia, i Narodowego Funduszu Zdrowia, i firm farmaceutycznych, a także i nasz. Z punktu widzenia pojedynczego pacjenta to jest niezmiernie ważne i chcielibyśmy, żeby to się stało już. Natomiast z punktu widzenia organizatorów opieki zdrowotnej jestem przekonany, że ten program wejdzie.

Anna Matysik-Woźniak: Jeśli chodzi o DME, terapia lekami anty-VEGF jest w tej chwili uważana za leczenie z wyboru. Iniekcje modyfikują przebieg samej choroby, tzn. retinopatii cukrzycowej i obrzęku plamki wewnątrz gałki ocznej. Oznacza to, że na początku – czyli w pierwszym i drugim roku leczenia, liczba iniekcji jest dość znaczna, ale potem stopniowo spada. W kolejnych latach do kontrolowania choroby potrzebne mogą być już tylko sporadyczne iniekcje. Dlatego DME może być chorobą bardziej „wdzięczną” do leczenia niż AMD, która ze swej natury i definicji jest chorobą degeneracyjną, przewlekłą i nieuleczalną. Iniekcje anty-VEGF zapobiegają również innym, niebezpiecznym powikłaniom cukrzycy, np. retinopatii proliferacyjnej, krwotokom, odwarstwieniom siatkówki czy jaskrze wtórnej. Te terminalne powikłania retinopatii cukrzycowej wymagają wielokrotnie skomplikowanych i kosztownych zabiegów, np. witrektomii.

Sławomir Teper: Wszyscy musimy przygotować się do programu leczenia DME. Dla okulistów program oznacza dalsze zwiększanie nakładu pracy i jej reorganizację. Oby praca ta została dostrzeżona przez dyrektorów szpitali. Diabetolodzy i lekarze rodzinni otrzymają narzędzie wynagradzania pacjentów za przestrzeganie zaleceń i kontrolę glikemii. Odsetek hemoglobiny glikowanej pacjenta leczonego w programie nie będzie mógł najprawdopodobniej przekroczyć 8%. Podobne rozwiązania są z powodzeniem stosowane także za granicą. Jeżeli uda się zwiększyć motywację pacjentów do leczenia cukrzycy, korzyści mogą być znacznie szersze niż tylko okulistyczne.

Najpopularniejsze artykuły