SZ nr 13–17/2008z 25 lutego 2008 r.
Anioł Stróż idzie na kawę
Helena Kowalik
O ósmej trzydzieści dr Bożena Witkowska, anestezjolog w Centralnym Szpitalu Klinicznym AM w Warszawie przy ul. Banacha, jest już po odprawie i obchodzie. Został też ustalony ostateczny plan operacji.
Szpital to kombinat, właśnie przechodzi remont. Tymczasowo sal operacyjnych jest 11, wkrótce będzie 21. Oprócz tego są oddziały – pooperacyjny i intensywnej terapii. Rano na bloku operacyjnym jest jak w fabryce po uruchomieniu taśm produkcyjnych. Nieustannie krążą windy, z których raz po raz wyjeżdżają łóżka lub wózki z pacjentami; w części, gdzie lekarze i pielęgniarki szykują się do operacji, piętrzą się stosy jałowych fartuchów i czepków. Przywiezieni pacjenci patrzą na to zamieszanie obojętnie, zgasłymi oczami. Przed opuszczeniem oddziałów dostali premedykację – leki uspokajające, trochę nasenne. Nazywają to między sobą pigułką szczęścia.
Bez świadomości
Dr Bożena Witkowska jest już gotowa do znieczulania. Pacjentkę właśnie wwożą na salę operacyjną. Czeka ją zabieg septoplastyki. Jeszcze raz przegląda dokumentację lekarską chorej.
Organizm 75-letniej pacjentki jest obciążony nie tylko chorobami laryngologicznymi. W wywiadzie odnotowano cukrzycę, niedoczynność tarczycy, problemy z układem krążenia. W karcie informacyjnej dużo miejsca zajmują dane dotyczące aktualnie przyjmowanych leków.
– Czasem jest tak – tłumaczy mi lekarka – że przed ostateczną decyzją o operacji anestezjolog ma wątpliwości, czy chory nadaje się do położenia go na stół, bo np. ma poważną niewydolność krążenia. Jeśli chirurg jest innego zdania, prosimy o konsultację kardiologa.
Tym razem nie ma powodu do niepokoju.
Jeszcze pytanie do chorej – czy na pewno nic nie jadła, nie piła co najmniej 6 godzin przed wjazdem na blok operacyjny?
Na pewno, nawet kolacji nie tknęła.
Później, gdy znajdę się w pokoju dr Teresy Korty, anestezjologa z ponad trzydziestoletnim stażem, wykładowcy w Akademii Medycznej, dowiem się, o czym często przypomina studentom: w czasie znieczulenia zostają zniesione fizjologiczne odruchy obronne. Przytomnej osobie raczej nie grozi przedostanie się treści żołądkowej do tchawicy i zachłyśnięcie. Ale gdy pacjent utracił świadomość, może być niebezpiecznie.
Półtora roku temu w środowisku anestezjologów była komentowana tragiczna śmierć 85-letniego pacjenta z niedrożnością jelit i zapaleniem otrzewnej. Niedoświadczony anestezjolog w raciborskim szpitalu (sprowadzony tam na cito z pogotowia, bo wskutek wyjazdu anestezjologów za granicę szpital nie miał lekarza tej specjalności), w czasie znieczulania do operacji nie odessał zawartości żołądka. Pacjent zachłysnął się, a lekarz nie potrafił go zaintubować. Doszło do zatrzymania akcji serca.
Pacjentka o imieniu Alina leży już na stole operacyjnym przykryta prześcieradłami; odsłoniętą ma tylko twarz. Plastikowa kaniula tkwi umocowana plastrami w żyle chorej. Będzie podłączona do niej kroplówka z roztworem glukozy lub elektrolitów. Stojak przysunięto blisko taboretu, na którym siedzi lekarka – łatwiej będzie regulować szybkość spływania kropli. Tego wlewu pilnuje też pielęgniarka. Anestezjolog kontroluje ciśnienie tętnicze krwi i podłącza aparaturę, która w sposób ciągły będzie monitorowała stan chorej podczas znieczulenia. Obserwujemy krzywą elektrokardiograficzną na ekranie monitora.
Pacjentka jeszcze jest przytomna, widzi chirurga dr. Tomasza Gotliba, który ogląda na tablicy podświetlone zdjęcia rentgenowskie. Ale zaaplikowane dożylnie środki nasenne już działają...
– Pani Alino, teraz nałożę pani na usta i nos maseczkę, popłynie przez nią tlen. To taka odżywka dla krwi, poczuje się pani jak w kawiarence tlenowej.
Chora już się nie odzywa, zamknęła oczy. Przed anestezjologiem intubacja tchawicy. Zawsze trudny zabieg, trzeba go zrobić, gdy zwiotczeją mięśnie. Niezbędny dla podtrzymania znieczulenia ogólnego, bo tą drogą, przez rurkę wprowadzoną do tchawicy, będą podawane środki wziewne, gazowe lub lotne.
Wszystko poszło sprawnie. Jeszcze tylko pielęgniarka zaklei plastrem powieki operowanej i dr Gotlib może stanąć przy stole.
Nerwy na postronku
Za jego plecami anestezjolog uważnie obserwuje parametry życiowe pacjentki: tętno, ciśnienie tętnicze, saturacja krwi, oddech, temperatura ciała, jak również monitorowanie składu mieszaniny oddechowej, wdechowej i wydechowej. Lekarka będzie decydowała o zwiększeniu lub zmniejszeniu stężenia gazów znieczulających.
W zasięgu ręki ma bezwładną dłoń operowanej – dotykanie skóry i obserwowanie koloru paznokci to jeden z wypróbowanych sposobów kontrolowania reakcji organizmu na przeprowadzany właśnie zabieg.
Doktor Teresa Korta zwykła porównywać ten etap uczestniczenia anestezjologa w operacji do kierowania samochodem na zatłoczonej ulicy. – Nigdy nie wiadomo – powiada – co się stanie za chwilę. Doświadczony kierowca zerka na wskaźniki tablicy, ale też obserwuje, co się dzieje wokół. I posuwa się do przodu. Proces znieczulenia ogólnego to 95 proc. "prostej jazdy" i 5 proc. wielkiego strachu.
Ale nie można wpadać w panikę, gdy monotonne, kojące pik pik z monitora zmienia się w alarmujący ton, a np. wykres EKG daleko odbiega od normy. To oczywiście powód do interwencji i szybkiego myślenia. Bo zakłócenia w aparaturze kontrolnej mogą wyniknąć też z tego, że chirurg właśnie sięgnął po nóż elektryczny.
– Nerwy na postronku – powtarza dr Korta. Wśród lekarzy jej specjalności popularne jest powiedzenie, że jedyny moment, kiedy anioł stróż może sobie zrobić przerwę na wypicie kawy, to czas, gdy człowiekiem zajmuje się anestezjolog. Ona jeszcze po 30 latach pamięta tę adrenalinę, kiedy na VI roku medycyny pierwszy raz reanimowała pacjenta. Lekarz prowadził sztuczną wentylację, a Teresa Korta – masaż serca.
– Dlaczego tak szybko masujesz? – zapytał w pewnej chwili.
– Denerwuję się...
– Ty się denerwuj, gdy znieczulasz, bo wtedy możesz zaszkodzić. Temu możesz tylko pomóc.
Pacjenci na ogół nie zdają sobie sprawy, że narkoza to kontrolowane zabijanie człowieka. Na raty. Najpierw – wylicza dr Teresa Korta – zabieramy mu świadomość, potem go zwiotczamy, zabieramy mu oddech, wszystkie odruchy obronne, żeby włożyć rurkę do gardła. A czasem jeszcze zatrzymujemy krążenie. A wszystko po to, żeby potem w sposób kontrolowany przywrócić chorego do życia.
Wycięte z nosa chrząstki są już w pojemniku. Operacja dobiega końca. Teraz trzeba zaaplikować medykamenty zapobiegające powikłaniom, do jakich może dojść w okresie pooperacyjnym, np. depresji ośrodka oddechowego, wymiotom. Pacjentka dostanie leki przeciwbólowe. I zacznie się etap wybudzania.
– Pani Alinko, dzień dobry – lekarka delikatnie poklepuje policzki chorej, obserwuje unoszenie się klatki piersiowej. Jeszcze kilkanaście minut i pacjentkę można wieźć na salę pooperacyjną. Razem z chorą jedzie dokumentacja – uzupełniana przez cały czas operacji, co 5 minut – wszystkich wykonywanych czynności anestezjologicznych.
Pacjentka przez najbliższe godziny będzie obserwowana przez pielęgniarkę, która opiekuje się tylko trzema łóżkami.
Anestezjologom trudno przecenić ten komfort. Wszyscy, z którymi rozmawiałam, mieli w pamięci niedawną tragedię w szpitalu Pomorskiej Akademii Medycznej, gdzie czteroletni chłopczyk przeszedł nieskomplikowany zabieg stulejki. Dziecko wybudzone po znieczuleniu jeszcze na sali operacyjnej, zostało przewiezione do zwykłego szpitalnego pokoju, bo w klinice chirurgii sali pooperacyjnej w ogóle nie było! Na oczach rodziców zatrzymało się krążenie. Zaalarmowany przez matkę lekarz podjął reanimację. Ale już doszło do niedotlenienia mózgu.
Potrzebny jest alarm
Dziś dr Witkowska ma dzień operacyjny, ale obowiązki anestezjologów są znacznie szersze. Są konsultantami w innych oddziałach szpitalnych. Najczęściej wzywani są do pacjentów, u których dochodzi do zaburzeń świadomości, zagrożenia życia, i do wymagających znieczulenia zabiegów w pracowniach diagnostycznych. Pomagają w razie trudności w czasie wkłucia dożylnego, a już zawsze, gdy trzeba włożyć kaniule do żyły centralnej. W szpitalu na Banacha świetna jest w tym dr Teresa Korta, która jest też autorytetem w żywieniu dożylnym.
Kilka lat temu walczyli o docenienie ich pracy. W pokoju Teresy Korty wisi oprawiona w ramkę amatorska fotografia – na niej kilkanaście osób siedzących, leżących na kocach: strajkujący anestezjolodzy z Banacha. Wśród nich bojowo nastawiona moja rozmówczyni. – Rok 1997 – wspomina. – Strajkowaliśmy – głodując – przez 40 dni. Bo nie dość, że płacili nam grosze, to jeszcze byliśmy wykorzystywani. Uważało się, że anestezjolog może wykonać dowolną liczbę zabiegów w ciągu dnia, dowolnie długo, za wszystko być odpowiedzialny i może pracować na złym sprzęcie.
Pieniędzy satysfakcjonujących wtedy nie dostali, ale wywalczyli dla specjalizacji standardy postępowania oraz procedur medycznych. Najważniejsze: jeden anestezjolog w jednym czasie znieczula w jednej sali operacyjnej.
Standardy wyposażenia sal nie wszędzie zostały spełnione do końca (na Banacha raczej tak), ale teraz anestezjolog może głośno powiedzieć: "Mnie tak nie wolno pracować. I na pewno nie będę do dyspozycji chirurgów na okrągło".
Anestezjolodzy asertywności ciągle jeszcze się uczą, ale coraz częściej sięgają po przepisy prawne. Pod koniec stycznia br. do Sądu Najwyższego trafiła precedensowa sprawa, jaką założył swojemu szpitalowi dr Wojciech G., białostocki anestezjolog. Zażądał nie tylko pieniędzy za nadgodziny, ale też rekompensaty za brak wypoczynku. Uchwała SN w kwestii, jak wyliczyć odszkodowanie za nieudzielenie czasu na odpoczynek, ma być ogłoszona 13 marca. Będzie wzorem do rozstrzygania takich kwestii w przyszłości.
Bo to nie chodzi tylko o komfort pracy anestezjologa. Ale przede wszystkim o to, aby uniknąć dramatu w wyniku nieprzestrzegania standardów.
Dr Korta wspomina tragedię w jednym z gdańskich szpitali, gdzie operowano w znieczuleniu ogólnym dziecko, które przecięło sobie paluszki w przedszkolu. W czasie budzenia anestezjolog pomylił kurki – odkręcił podtlenek azotu, a zakręcił tlen. Dziecko doznało nieodwracalnego uszkodzenia mózgu. Gdyby w sali operacyjnej był nowoczesny aparat do znieczulenia, który nie pozwala podać mniej niż 25 proc. tlenu, nie doszłoby do nieszczęścia.
W tamtym szpitalu anestezjolodzy alarmowali już wcześniej, że przy zasadniczych brakach w wyposażeniu poruszają się jak po polu minowym.
Bo są małe operacje, ale nie ma – małych znieczuleń.
– Teraz znów, w związku z brakiem anestezjologów, tu i ówdzie odradzają się pomysły, że może by obniżyć standardy – zauważa dr Korta.
Pan Bóg nie jest chirurgiem
Od zawsze tli się zarzewie konfliktu między anestezjologami a chirurgami. Ci pierwsi, z maską gazową w ręku, czują się niedoceniani przez operujących skalpelem. Jak w dowcipach, którymi bawią mnie młodzi anestezjolodzy, gdy mają przerwę między kolejnymi operacjami: – Czym się różni chirurg od Pana Boga? – Tym, że Pan Bóg nigdy nie myśli, że jest chirurgiem. Albo taka anegdota: Lot samolotu nad Pacyfikiem, noc. W klasie ekonomicznej stłoczeni pasażerowie próbują drzemać. Wchodzi stewardesa, pyta: – Czy leci z nami anestezjolog? Zrywa się zaspany mężczyzna. – Co jest? – gotów spieszyć na pomoc. – Proszę za mną – mówi stewardesa. Wchodzą do klasy biznes. A tam wygodnie leżący pasażer upewnia się: – Anestezjolog? Weź mi popraw tę lampę nad głową, bo mnie razi.
– Tak naprawdę – wtrąca dr Teresa Korta – większość chirurgów zdaje sobie sprawę, że bez nas nic nie zrobią. Gdy anestezjolog stanowczo nie wyraża zgody na operację, to się tego nie przeskoczy. Bo on jest odpowiedzialny za pozachirurgiczną kwalifikację chorego na zabieg. Musi znać i zdefiniować ryzyko.
Gdy pacjent jest już na stole operacyjnym, wszelkie kompetencyjne spory powinny iść w kąt. Pani doktor wspomina sytuację sprzed wielu lat, z czasów, gdy było trudno z plastikowymi kaniulami dożylnymi i posługiwano się zwykłymi igłami metalowymi. – Znieczulałam staruszkę, która od dłuższego czasu krwawiła z wrzodu żołądka, ale nie pozwalała się zoperować. Ciągle więc przetaczano jej krew, maltretując przy okazji żyły. Wreszcie doszło do sytuacji, że szpital nie miał ani kropli krwi – rzadkiej grupy – dla tej chorej. Gdy ściągnęliśmy potrzebną porcję aż ze Szczecina, bystra starowinka zrozumiała, że to sytuacja "albo, albo" i podpisała zgodę na operację.
Zabrałam się do jej znieczulania i w pewnym momencie straciłam kontakt z żyłą. Co próbuję ukłuć, to naczynie pęka, chora krwawi. Umiera, bo ja nie mam dostępu do żyły. Operujący dr Skośkiewicz, widząc moje nerwowe próby skaniulowania żyły, mówi spokojnie: to krwotok tętniczy z dna żołądka. Ja go kontroluję. Niech pani spokojnie szuka żyły. I uciska tętnicę do kręgosłupa palcem.
Wzięłam się w garść i wszystko poszło potem dobrze. To jest ideał współpracy z chirurgiem. Spełnienie etosu.
Ale jest jeszcze codzienność. Przypomina o sobie widokiem młodych anestezjologów, którzy w czasie przerwy na zjedzenie kanapek pochylają się nad pożyczonym kalkulatorem. Nerwowo obliczają, ile zarobią dzięki unijnym regulacjom. Jest dużo niepewności. Ile wyniesie podstawa etatu?
Do tej pory jeździli z dyżuru na dyżur. Do kliniki głównie, ale i różnych prywatnych instytutów piękności. Dorabiali, pracując tygodniowo nawet ponad 90 godzin. Od 1 stycznia tydzień pracy lekarza powinien wynosić do 48 godzin. Można przekroczyć normę, ale trzeba podpisać klauzulę opt-out. Anestezjolodzy z Banacha się przed tym nie bronią, chcą przede wszystkim pracować w klinice, a nie na mieście przy powiększaniu biustów, jak mówią. Jednak muszą wiedzieć, ile dostaną za godzinę dyżuru w podstawowym miejscu pracy.
Kalkulator się przegrzewa. Na całym piętrze trwa przeliczanie. Ciągle nie ma pewności, jaka będzie podstawa etatu dla młodego lekarza: 2300 zł czy 1700 zł, a może jeszcze inna? Bez konsultacji z kimś bardziej biegłym nie da się zamknąć rachunku. Tylko kto jest tym biegłym? A tu wzywają na salę operacyjną.
– Teraz anioł stróż dopije naszą kawę – puszcza do mnie oko dr Witkowska.
Ankietowe badania nad postrzeganiem anestezjologa przez pacjentów i członków ich rodzin przeprowadził dr Adam Pytliński z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM w Poznaniu. Okazało się, że wprawdzie 91 proc. respondentów wie, że anestezjolog znieczula przed operacją, jednak tylko 69 proc. orientuje się, iż lekarz tej specjalizacji zajmuje się chorym również tuż po zabiegu. Tylko 44 proc. pacjentów i ich rodzin orientuje się, że anestezjolog działa w stanach zagrożenia życia.
Alarmujący jest brak wiedzy o wykształceniu anestezjologa. Co dziesiąty respondent stwierdził, że "ten ktoś od usypiania" nie ma studiów wyższych.
Na pytanie, czego oczekuje się przede wszystkim od anestezjologa, respondenci wymieniali troskliwość i serdeczność w stosunku do pacjenta. Na znacznie dalszych pozycjach znalazły się takie przymioty, jak dokładność, opanowanie. 75 proc. respondentów nie pamiętało nazwiska anestezjologa, z którym mieli kontakt, choć się im przedstawił. Ale aż 90 proc. doceniło rozmowę z lekarzem tej specjalności przed operacją. Mniej się bali.