SZ nr 77–84/2019z 10 października 2019 r.
Rozmowa z prof. Walerią Hryniewicz:
Antybiotykooporność: Było źle. Jest gorzej
Krzysztof Boczek
W ciągu roku liczba pacjentów zakażonych lekoopornymi szczepami bakterii wzrosła prawie o 1/4 – twierdzi NIK. Leczenie chorego z wielooporowymi bakteriami kosztuje nawet 100–150 tys. zł, a ryzyko jego śmierci jest 8-krotnie wyższe. Tymczasem decydenci i NIL problem... ignorują.
Fot. Jacek Persa
Krzysztof Boczek: Dokładnie pięć lat temu rozmawialiśmy o antybiotykoterapii. Wówczas akurat furagina (furazydyna) została wprowadzona bez recepty. „Nie mieści mi się to w głowie” – krytykowała pani. Rozmawiałem z kilkoma kobietami – chwalą ten lek bez recepty. Pani teraz widzi jakieś plusy tego udostępnienia furaginy?
Waleria Hryniewicz: Nie. Są same minusy. Bo jedynie lekarz jest w stanie prawidłowo rozpoznać zakażenie, które usprawiedliwia podanie furazydyny – ma być stosowana w nieskomplikowanych zakażeniach dróg moczowych. Pacjent nie jest w stanie odróżnić ich od wielu innych zakażeń, np. chorób przenoszonych drogą płciową.
Pacjentki chwalą ten lek, bo gdy czują dyskomfort, np. przy oddawaniu moczu, to biorą jedną, dwie tabletki. A to jest najgorsze – niepełna terapia skutkuje narastaniem oporności bakterii. Jasno wykazano, że im węższe zużycie antybiotyków – a furazydyna należy do leków przeciwdrobnoustrojowych – tym szybciej narasta oporność. Ciekawostka: Dwa lata temu Polacy „zjedli” 12 ton furazydyny.
K.B.: Dużo! Czy więc jej udostępnienie bez recepty jakoś podniosło antybiotykooporność w Polsce?
W.H.: Dwa lata temu przeprowadziliśmy badania – Polska ma największą w Europie oporność na leki tej grupy. Furazydyna jest zarejestrowana tylko u nas i w krajach byłego bloku sowieckiego.
K.B.: W 2014 roku było źle – Polska była w pierwszej dziesiątce krajów przepisujących najwięcej antybiotyków w Europie. Co widzimy po pięciu latach na polu tej bitwy?
W.H.: Jest gorzej – jesteśmy obecnie czwartym krajem w Unii Europejskiej zużywającym najwięcej antybiotyków w POZ.
K.B.: Zna pani na pewno bardzo alarmistyczny raport NIK z lipca br. nt. antybiotykooporności. Była pani zaskoczona tym, jak jest źle?
W.H.: Nic mnie tam nie zaskoczyło, bo mam z tym do czynienia na co dzień.
Zgadzam się z wnioskami raportu, że należy powołać niezależny ośrodek referencyjny ds. lekowrażliwości, tak jak ma to miejsce w prawie wszystkich krajach Unii Europejskiej, że problem antybiotykooporności jest bagatelizowany przez resort zdrowia, że brak nam narodowej strategii walki z antybiotykoopornością, która jest jednym z najpoważniejszych zagrożeń dla zdrowia publicznego.
K.B.: Zacytuję fragment raportu NIK: „Większość lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w kontrolowanych podmiotach przepisywała antybiotyki bez wykonania odpowiednich badań mikrobiologicznych”.
W.H.: A tutaj nie w pełni się zgadzam z wnioskami NIK. Bo jest trochę takich sytuacji, w których lekarz na podstawie obrazu klinicznego i wywiadu, bez badań mikrobiologicznych, może postawić diagnozę i zastosować prawidłowe leczenie, np. w ostrym zapaleniu ropnym spojówek, czy przy pierwszym zakażeniu niepowikłanym dróg moczowych u młodej kobiety.
K.B.: Ja mam wrażenie, że obecnie częściej niż pięć lat temu wykonuje się badania mikrobiologiczne w gabinetach i przychodniach. Czy tak jest?
W.H.: I tak, i nie. Część takich badań pacjenci robią sobie sami, udając się do laboratorium – to nie powinno mieć miejsca. To lekarz musi uznać, że u pacjenta zasadne jest wykonanie badania mikrobiologicznego. Po drugie – istotne jest właściwe pobranie materiału mikrobiologicznego. Pacjent nie zawsze wie, jak to wykonać.
Choć nadal zbyt rzadko, to lekarze stosują już szybkie narzędzia diagnostyczne, np. w diagnozowaniu ostrego zapalenia gardła, które pozwalają już w czasie pierwszej wizyty stwierdzić z dużym prawdopodobieństwem czy mamy zakażenie wywołane przez paciorkowca ropotwórczego (Streptococcus pyogenes) – a więc antybiotyk jest potrzebny, a najlepiej PENICYLINA.
Lekarze stosują też testy, które pozwalają postawić diagnozę grypy, oraz szybkie testy paskowe wykonywane na próbce moczu czy przy podejrzeniu pneumokokowego lub legionellowego zapalenia płuc. Jednak są one zbyt rzadko stosowane, bo ich koszty pokrywane są ze stawki kapitacyjnej lekarza POZ. To częste zakażenia, więc i koszty byłyby duże. Są kraje, np. Francja, gdzie zakupy takich testów dokonywane są centralnie. Wówczas są bardzo, bardzo tanie i dostarczane za darmo do gabinetów lekarza pierwszego kontaktu. Są także inne narzędzia, np. słynna skala Centora McIsaaca – pozwala z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać bakteryjne zapalenie gardła wywołane przez paciorkowca ropotwórczego. Mówimy o niej na szkoleniach, jest ona w rekomendacjach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków (NPOA), a jednak nie jest wystarczająco często stosowana.
Generalnie jest cała masa rozwiązań i tej diagnostyki w gabinetach jest więcej niż 5 lat temu.
K.B.: Kolejny cytat z raportu NIK: „W kontrolowanych jednostkach w 2017 r., w porównaniu do 2016 r. nastąpił wzrost liczby pacjentów zakażonych lekoopornymi szczepami bakterii o 23,5%”. W ciągu jednego roku wzrost prawie o 1/4? Brzmi dramatycznie źle.
W.H.: Trzeba podchodzić z dużą ostrożnością do takich danych, bo musiałaby być bardzo duża próba, by mówić o takich skokach. Po drugie – nie można wszystkiego wrzucać do jednego worka, bo bakterie lekooporne są bardzo groźne, ale różnią się w zależności od gatunku i ich cech biologicznych, np. Klebsiella pneumoniae wytwarzająca karbapenemazę typu New Delhi (NDM) cechuje się nie tylko szeroką opornością na antybiotyki, ale także inwazyjnością i zdolnością tworzenia ognisk epidemicznych. Stanowią one poważny problem, a liczba osób zainfekowanych nimi faktycznie wzrasta. Podobnie jest z innymi patogenami. Raportujemy o tym do Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób. Sytuacja w naszym kraju ulega gwałtownemu pogorszeniu i w przypadku niektórych bakterii i oporności na nie, jesteśmy na „medalowej” pozycji w Europie, a nawet jesteśmy liderami.
K.B.: Jeśli reprezentatywność kontroli, jakie wykonał NIK, jest zbyt niska, to może w ogóle pominąć ten raport?
W.H.: Nie zgadzam się. On jest bardzo ważny, bo m.in. zajmuje się tematem istotnym, a bagatelizowanym. Mam nadzieję, że podnosi świadomość na temat zagrożeń związanych z antybiotykoopornością. Każdy myśli, że „jakoś to będzie, użyjemy nowych leków”. No nie. Nie będzie nowych, a w każdym razie niewiele i w bardzo wysokich cenach. Trzeba zastosować wszelkie metody, by nie dopuszczać do powstawania nowych oporności i co najważniejsze, i możliwe – zatrzymać rozprzestrzenianie się już istniejących. Trzeba też obniżyć konsumpcję antybiotyków, zwłaszcza w POZ.
Jeśli chodzi o szpitale, to jesteśmy w pierwszej dziesiątce najmniej konsumujących antybiotyki – ale jak pokazują dane NPOA, 7–15% tych leków jest podawanych bez żadnej przyczyny. A więc należałoby prowadzić do zlikwidowania tej grupy konsumpcji, by nie tylko oszczędzić pieniądze w szpitalu, ale także by uzyskać korzystniejszą sytuację epidemiologiczną poprzez ograniczenie rozprzestrzeniania wieloopornych bakterii.
K.B.: A jest pani w stanie stwierdzić, jak duży procent ordynacji antybiotyków w POZ jest obecnie bezpodstawny?
W.H.: Nie, bo nie ma takich badań. Ale mogę podać przykład Szwecji – niedościgniony wzór, jeśli chodzi o mądre stosowanie antybiotyków i zapobieganie zakażeniom. W ub.r. ukazała się publikacja, z której wynika, że dzięki skoordynowanym działaniom – edukacja, prewencja, szybkie testy itd. – zużycie antybiotyków w tym kraju w pediatrii, w ciągu ostatnich 20 lat spadło. Niech pan zgadnie o ile.
K.B.: Obstawiam, że o... 70 procent.
W.H.: Bingo! Powinien pan zagrać w totolotka. W tej idealnej Szwecji udało się aż o 70 proc. obniżyć konsumpcję antybiotyków. Dużo jest publikacji, których autorzy twierdzą, że co najmniej 50 proc. antybiotyków jest przepisywanych niepotrzebnie. W Polsce dodatkowo te leki są ordynowane niezgodnie z rekomendacjami.
Zbyt rzadko przepisywana jest penicylina. W epoce dramatycznie narastającej oporności, paciorkowiec ropotwórczy jest w 100 proc. wrażliwy na penicylinę. A to ewenement wynikający z cech biologicznych tego drobnoustroju. To wyjątkowo korzystna sytuacja i nie wiem czemu lekarze z tego nie korzystają.
K.B.: Kolejny cytat: „Z danych NFZ wynika, że obecnie prawdopodobieństwo zgonu pacjenta zakażonego w szpitalu bakterią lekooporną jest 8-krotnie wyższe niż w przypadku pacjenta niezakażonego”.
W.H.: Jeśli chodzi o wielooporne szczepy, np. wytwarzające karbapenemazę NDM, to co najmniej 50 proc. pacjentów z zakażeniem krwi umrze – to dane ostatniej metaanalizy. W przypadku innych bakterii mamy mniej danych, bo rzadko kiedy rejestruje się zgon jako efekt zakażenia. Najczęściej jako niewydolność wielonarządową, oddechową itd. Parę lat temu odnotowaliśmy, że w przypadku zakażeń krwi MRSA śmiertelność wynosi około 30 proc.
K.B.: Czyli my nawet nie wiemy, kiedy ktoś umiera z powodu wieloopornej bakterii?
W.H.: Tak, choć inaczej bym to nazwała – z powodu zakażenia, którego nie mamy czym leczyć.
K.B.: A NIK podaje, na podstawie danych NFZ, że z powodu zakażenia bakteriami lekoopornymi zmarło: w 2016 16,3 proc. zakażonych, 2017 – 17,3 proc., w I połowie 2018 – 19,6 proc. Te dane są niewiarygodne, niedoszacowane?
W.H.: Mogą być niedoszacowane – cały świat się z tym problemem boryka.
K.B.: Ale wystarczą do porównania? Bo wskaźnik dramatycznie szybko rośnie – 3,2 proc. w 2,5 roku.
W.H.: Musimy pamiętać, że mamy chyba najszybciej starzejące się społeczeństwo w Europie, więcej osób z chorobami przewlekłymi – to przekłada się na te liczby.
Uważam, że do wzrostu w tych statystykach przyczynia się wiele innych elementów. Trzeba poprawiać działania z całego katalogu służącego ograniczaniu powstawania i rozprzestrzeniania się wieloopornych szczepów, a nie tylko pojedyncze działania w tym obszarze. Kluczową rolę odgrywa szpitalna polityka antybiotykowa i restrykcyjne programy kontroli zakażeń z dobrze funkcjonującym, profesjonalnym zespołem kontroli zakażeń i racjonalnej antybiotykoterapii. Według mnie niekorzystną decyzją dla właściwego funkcjonowania kontroli zakażeń i terapii antybiotykowej było wprowadzenie kontraktów dla pielęgniarek i lekarzy. Ich zatrudnianie jako pracowników etatowych lepiej służyłoby funkcjonowaniu szpitali w tych obszarach.
K.B.: Raport NIK krytykuje bierność decydentów, bo przez 13 lat nie wyznaczyli „jednostki pełniącej rolę krajowego centrum kontroli zakażeń, lekooporności i konsumpcji antybiotyków”, do czego rząd zobowiązał się wobec Unii Europejskiej. Pani także krytykowała brak działań ministerstwa i NFZ. Coś się w tej sprawie zmieniło w ostatnim czasie?
W.H.: Nie. Do dziś jesteśmy ewenementem w Unii – nie opracowaliśmy narodowej strategii walki z antybiotykoopornością, a podpisaliśmy, że zrobimy to co najmniej 2,5 roku temu.
K.B.: To kto to powinien przygotować?
W.H.: Minister zdrowia. On powinien znaleźć partnerów ze wszystkich ministerstw. Bo antybiotykooporność występuje wszędzie i jest problemem nie tylko w medycynie, ale także weterynarii, środowisku naturalnym. Wszyscy muszą być włączeni w te działania także resorty obrony, administracji, oświaty, edukacji i nauki.
K.B.: No i czemu minister nie kiwnął palcem w tym kierunku?
W.H.: To nie do mnie pytanie.
K.B.: „Mimo funkcjonowania Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków NPOA resort nie dysponuje analizami dotyczącymi jego skuteczności. Nie zobowiązał Narodowego Instytutu Leków do prowadzenia odrębnej rejestracji badań dotyczących oporności u wybranych gatunków bakterii chorobotwórczych”. Ja rozumiem, że to Instytut – w którym pani pracuje – też jest winny.
W.H.: Nie. Instytut jest bez winy. Totalnie. Wie pan, ile mamy pieniędzy na cały wielki program NPOA?
K.B.: Nie.
W.H.: Dwa miliony złotych brutto. I to na wszystko. Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach, pisanie rekomendacji diagnostycznych i terapeutycznych, monitorowanie szeregu zakażeń, laboratoryjne potwierdzanie oporności, analizy epidemiologiczne… To chyba nie jest zbyt dużo pieniędzy. Po drugie – my nie mamy uprawnień kontrolera – wejścia do szpitala i sprawdzenia czegokolwiek i nakazania. Od tego są inne służby. My tylko wskazujemy i to ciągle robimy, jakie są niedociągnięcia w kontroli zakażeń i racjonalnej antybiotykoterapii i proponujemy właściwe działania.
K.B.: Według NIK ponad połowa szpitali nie przestrzega przepisów ustawy o zwalczaniu zakażeń. Jedne nie wdrożyły Szpitalnej Polityki Antybiotykowej wcale, inne częściowo, a kolejne – tylko na papierze. Bardzo kiepsko...
W.H.: Dzięki badaniom PPS wiemy, że Polska ma co najmniej trzy razy mniej sal do izolacji niż przeciętna europejska. Poważnie zakażonych nie ma gdzie izolować, czyli bakterie łatwiej się rozprzestrzeniają. Mamy problem z higieną rąk – znacznie mniej zużywamy alkoholowego preparatu do dezynfekcji. Z kadrą zespołów ds. kontroli zakażeń jest u nas dramatycznie. Przewodniczącym zespołu może być też lekarz mikrobiolog, zakaźnik albo epidemiolog – pierwszych jest niewielu, drudzy niechętnie w to wchodzą, bo są zatrudniani w szpitalach specjalistycznych, a trzecich praktycznie nie ma. Dlatego przewodniczącymi są ludzie często „z łapanki”, innych specjalności, w najlepszym wypadku po krótkim przeszkoleniu.
K.B.: Te zespoły to fikcja?
W.H.: W wielu szpitalach tak. Mocnym ich filarem są pielęgniarki epidemiologiczne, które niestety są przymuszane do prowadzenia nadmiernej biurokracji oraz często nakładane są na nie inne obowiązki, a nie nadzorowanie na co dzień pacjentów „przy łóżku”. Choć jest ich więcej niż lekarzy epidemiologów, to zdarza się, że jedna przypada na więcej niż... 200 łóżek, czyli niezgodnie z rozporządzeniem. Diagnosta ze specjalizacją z mikrobiologii, jako członek zespołu jest często niewykorzystywany, zwłaszcza tam, gdzie laboratorium jest zewnętrzne. Zespół ds. kontroli zakażeń powinien mieć ogromną niezależność działania i podlegać wyłącznie naczelnemu dyrektorowi placówki. Tak nie jest.
Prezes NFZ Agnieszka Pachciarz powołała zespół, który opracował pakiet działań niezbędnych dla kontroli zakażeń i racjonalnej antybiotykoterapii w szpitalu, których spełnienie miało być brane pod uwagę przy podpisywaniu kontraktów.
Gdy tylko wprowadzono ten katalog niezbędnych do kontraktowania usług/zadań, to szpitale zaczęły aktywnie, a nawet nerwowo, działać: zapraszać zespół NPOA na szkolenia, prosić o certyfikaty i porządkować ten obszar. Szybko ten „entuzjazm” minął, bo okazało się, że właściwe działania zmierzające do poprawy sytuacji epidemiologicznej i antybiotykoterapii stanowią bardzo niewielki procent kontraktu. Brak zachęt finansowych, aby się starać. Zespół przestał funkcjonować wraz z odejściem pani prezes, która go powołała.
K.B.: Dopiero więc, gdy szpitale odczują we własnych finansach nieprzestrzeganie procedur dotyczących przeciwdziałaniu zakażeniom, to wtedy sytuacja się zmieni?
W.H.: Oczywiście. Inaczej zawsze będzie za mało pieniędzy. Nigdy nie będzie ich dosyć w ochronie zdrowia. Ale trzeba dodać, że są szpitale, w których te zespoły dobrze działają.
K.B.: Wieloopornych zakażeń wg NIK mamy 300–500 tys. rocznie. Tylko koszty bezpośrednie szpitali, w związku z przedłużeniem hospitalizacji z powodu zakażeń, szacuje się na ok. 800 mln zł. Jest gorzej pod tym względem?
W.H.: Tak, sytuacja się pogarsza. Jeśli mamy pacjentów zakażonych szczepami bakterii wieloopornych, to terapia musi być droższa. Widziałam niedawno wyliczenia jednego z dyrektorów szpitala – taki pacjent może kosztować dodatkowo 100–150 tys. zł.
K.B.: Jak to możliwe?
W.H.: Bo hospitalizacja trwa długo [2,6 raza dłużej – raport NIK – red.], badań jest wiele, a antybiotyki tylko z najwyższej półki. Trzeba pacjenta izolować, a izolatek jest mało, więc dla jednego chorego bierze się wieloosobową salę – to też podwyższa koszty.
K.B.: 800 mln to szalone pieniądze! Czemu decydenci nie robią prawie nic w tym kierunku?
W.H.: Bo teraz ważna jest tylko onkologia, kardiologia, a reszta nieistotna. Pamiętajmy, że sukces w tych dziedzinach opiera się także na prawidłowej antybiotykoterapii i restrykcyjnej kontroli zakażeń!
K.B.: To może państwo – jako NPOA – za mało nagłaśniacie ten problem?
W.H.: Kilkanaście lat byłam konsultantem krajowym [w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej – red.] – mam z tego czasu w tej sprawie wiele teczek z pismami wysyłanymi do tzw. decydentów w ochronie zdrowia. Sam pan wie, że udzielam wywiadów, piszę, chodzę do radia, telewizji, apeluję wszędzie, gdzie to jest tylko możliwe, także w sejmie, do prezydenta...
K.B.: Teraz, gdy rozmawiamy, jest 21.21, a dzisiaj po południu wróciła pani z tygodniowej konferencji z zagranicy.
W.H.: A jutro wstaję o piątej rano, bo jadę do Puław, w poniedziałek i we wtorek prowadzę warsztaty w Lublinie... Są to w większości działania w ramach programu, a w NPOA ze względu na budżet nie jesteśmy w stanie zaangażować więcej osób. Z dwóch milionów zł budżetu nie zrobi się tyle, co w wielkonakładowym programie narodowym. W przyszłym roku Program się kończy, a więc co dalej?
K.B.: Pięć lat temu mówiła pani, że Naczelna Izba Lekarska nie współpracuje z NPOA. To się zmieniło?
W.H.: Nie. Jest zdecydowanie gorzej. Na przykład Izba nie prowadzi promocji racjonalnej antybiotykoterapii, ani nie wspiera działań dotyczących kontroli zakażeń, chociaż ostatnio OIL w Warszawie poprosiła mnie o artykuł na temat antybiotykooporności.
Dwa razy do roku robimy posiedzenie rady NPOA, na którym omawiamy, jakie problemy zrealizowaliśmy i jakie uzyskano wyniki, a także padają propozycje, co zrobić. Co najmniej od dwóch lat nikt z Izby nie przyszedł. NIL kompletnie się tą tematyką nie interesuje, Naczelna Izba Aptekarska także. Najbardziej zainteresowana jest Naczelna Izba Weterynarii.
K.B.: Jakie wnioski z tego pani wysnuwa?
W.H.: Główny problem to brak świadomości o zagrożeniu.
K.B.: To może najpierw trzeba zrobić szkolenia dla członków... izb?
W.H.: Ten program to moja ostatnia misja życia i próbowałam już naprawdę bardzo różnych działań z Izbą. Nie bardzo są zainteresowani. Czasami tylko z okręgowymi coś udaje się zorganizować, np. w Olsztynie, Katowicach. Walka z antybiotykoopornością jest ciągle do wygrania. Pod warunkiem że uświadomimy sobie, iż jest to śmiertelne zagrożenie. Drobnoustroje uczą się fantastycznie szybko, jak uciekać przed nowymi lekami – oporność jest znana nawet przed wprowadzeniem antybiotyku na rynek.
Nie chodzi o to, by wyeliminować tę oporność, ale by jej powstawanie i rozprzestrzenianie się maksymalnie spowolnić. Bo to da nam czas na opracowanie nowych leków i strategii.
K.B.: Skoro niewiele się poprawia, to nie ma pani wrażenia, że praca NPOA idzie na marne?
W.H.: Nie. Coś się poprawiło. Na pewno znakomicie spisują się mikrobiolodzy, dużo robią pielęgniarki epidemiologiczne. Ważną rolę odgrywa CMJ – Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia – instytucja, która akredytuje szpitale. Mocno zwraca uwagę na problemy zakażeń i antybiotykoterapii. Tyle że placówek akredytowanych na razie zbyt wiele nie ma. Coraz częściej w naszych warsztatach biorą udział lekarze. Także ta grupa zawodowa bardzo ceni nasze rekomendacje i prosi o kolejne.
K.B.: Przyszłość?
W.H.: Mam koncepcję, by mocno wciągnąć farmaceutów klinicznych – oni znakomicie mogliby się spełnić w walce z zakażeniami. W USA mają nadzór nad diagnostyką i terapią pacjenta. Gdy np. widzą wynik z laboratorium, że pacjent jest empirycznie leczony lekami, na które bakterie są oporne, to natychmiast proponują zmianę terapii. Podobnie, gdy zauważą, że pacjent ma obniżoną funkcję nerek, proponują zmianę dawkowania albo zmianę leku. Są partnerem lekarza także w antybiotykoterapii. Problem, że u nas tych farmaceutów klinicznych też zbyt wielu nie ma.