SZ nr 42–43/2000z 25 maja 2000 r.
LEPiej być nie może!?
Grzegorz Napiórkowski
W ubiegłym tygodniu odbył się po raz pierwszy w Polsce Lekarski Egzamin Państwowy, wprowadzony ustawą o zawodzie lekarza i przepisami wykonawczymi. Był to egzamin próbny – dla stomatologów (ich właściwy LEP ma się odbyć 26-27 września, natomiast egzamin dla lekarzy przewidziano później: próbny – 24-25 października, a właściwy – 3-4 kwietnia 2001 r.
We wszystkich ośrodkach w kraju próbny LEP został przez stomatologów zbojkotowany – spośród ponad 600 osób, które stawiły się na egzamin, tylko kilkanaście poważnie podeszło do testów. Druzgocąca większość wyraziła swój milczący sprzeciw wobec LEP, bądź oddając "czyste" książeczki testowe, bądź – pobazgrolone w kwiatki lub esy-floresy.
Profesor Andrzej Kulig, przewodniczący Krajowej Rady Egzaminów Lekarskich, ubolewa, że tak się stało. Próbny egzamin, miał obiektywnie wykazać, jak działają poszczególne ośrodki kształcenia i jaki jest obecnie poziom wiedzy stażystów. Jak nas poinformował, spośród tych kilkunastu osób, które poddały się egzaminowi, tylko jedna nie uzyskałaby wymaganego do zaliczenia limitu punktów. Ale fakt ów, oczywiście, w żadnej mierze nie odzwierciedla poziomu wiedzy wszystkich tegorocznych stażystów.
Co dalej z LEP-em i przyszłością zawodową zbuntowanych? W świetle obowiązującego dziś prawa – niezdanie egzaminu państwowego po stażu uniemożliwia uzyskanie prawa wykonywania zawodu lekarza lub lekarza stomatologa. Pat z LEP-em trwać nie może: albo trzeba zmienić prawo, albo – przekonać stażystów – by prawu się poddali. Aczkolwiek chciałoby się, by prawo – znaczyło sprawiedliwość...
LEPiej być nie może!?
Lekarski Egzamin Państwowy stał się najważniejszym tematem dyskusji wśród młodych lekarzy oraz studentów medycyny. Wchodzący od tego roku "test przydatności" do zawodu budzi wiele emocji i kontrowersji, wywołał akcję protestacyjną studentów akademii medycznych, jest tematem poruszanym na posiedzeniach Sejmu i Senatu. Przeciwnicy LEP twierdzą, że nie jest on dobrze przygotowany, a system kształcenia podyplomowego – zły, zatem skutki transformacji spadną na stażystów. Zwolennicy LEP uważają natomiast, że to niezbędny etap kształcenia lekarzy, przybliżający nas do modelu zachodniego. W środowisku lekarskim opinie są różne: od wypowiadanych przez zwolenników wprowadzenia LEP jeszcze w tym roku, do podważających sens takiego egzaminu w ogóle.
Lekarski Egzamin Państwowy został wprowadzony ustawą o zawodzie lekarza z 5 grudnia 1996 r. (Dz.U. z 26 marca 1997 r. nr 28, poz. 152) jako jednolity egzamin, którego zdanie jest warunkiem przyznania prawa wykonywania zawodu lekarza i lekarza stomatologa. Ustawodawca postanowił zastosować trzyletnie vacatio legis, by Ministerstwo Zdrowia mogło przygotować niezbędne do przeprowadzenia egzaminu dokumenty. W ustawie zapisano, że pierwszy egzamin mają zdawać stażyści, którzy rozpoczęli staż 1 października 1999 r. Niemniej do tej pory niewiele było wiadomo na temat egzaminu. Ustawa przewidziała jedynie, że ma to być egzamin kończący staż podyplomowy.
Kształt egzaminu przybliżyło rozporządzenie Ministra Zdrowia o stażu podyplomowym (Dz.U. z 1999 r. nr 54, poz. 571) mówiące, że ma on mieć formę testu, jego zakres ma się pokrywać zaś z programem stażu podyplomowego, ma być jednolity w skali całego kraju i odbywać się w jednym czasie, dwa razy do roku. Źródłem informacji o LEP-ie jest też zarządzenie Ministra Zdrowia z 23 marca 1999 r. w sprawie powołania Krajowej Rady Egzaminów Lekarskich. Minister zobowiązał KREL do przygotowania regulaminu egzaminacyjnego, przygotowania i opublikowania banku pytań testowych, przygotowania testu w danej sesji egzaminacyjnej i ustalenia kryteriów złożenia egzaminu. Do tej pory nie został jednak stworzony formalny regulamin LEP, który określałby jego kształt. Z wyjaśnień profesora Andrzeja Kuliga, przewodniczącego KREL, wynika, że egzamin ma się składać z 300 pytań dla lekarzy stomatologów i z 400 dla lekarzy. Będzie on trwał dwa dni. Liczba pytań z danej specjalności ma być proporcjonalna do długości staży cząstkowych z poszczególnych dyscyplin. Nie określono liczby punktów niezbędnej do zdania egzaminu.
Wprowadzenie LEP związane jest z reformą kształcenia podyplomowego lekarzy, zbiega się w czasie z wprowadzeniem nowego programu stażu podyplomowego lekarza i lekarza stomatologa, nowym systemem specjalizacji oraz zmianami w służbie zdrowia związanymi z wprowadzaniem reformy.
Studenci uczelni medycznych, zrzeszeni w Komisji ds. Wyższego Szkolnictwa Medycznego Parlamentu Studentów RP, po uchwaleniu ustawy o zawodzie lekarze dostrzegali zagrożenia związane z nowym systemem dopuszczania do zawodu. Jednak przez dwa lata ich postulaty nie spotkały się z oddźwiękiem ze strony Ministerstwa Zdrowia. Opublikowanie rozporządzenia o stażu podyplomowym, które zdaniem studentów nie jest i często wręcz – nie może być zrealizowane, oraz brak działań zmierzających do rzetelnego przygotowania stażu i Lekarskiego Egzaminu Państwowego w 2000 r., spowodowały, że 5 czerwca ubr. KWSM postanowiła rozpocząć akcję protestacyjną. W liście do premiera, ministra zdrowia oraz przewodniczących sejmowej i senackiej Komisji Zdrowia studenci zwrócili się z prośbą o nowelizację ustawy o zawodzie lekarza i odsunięcie terminu wprowadzenia LEP-u. Uważali, że nie przygotowany egzamin nie będzie stanowił obiektywnego kryterium oceny kwalifikacji do wykonywania zawodu. Postulowali, by wzorem innych krajów, konsekwencje wprowadzania go rozłożyć w czasie.
Grupa posłów pod przewodnictwem Zbigniewa Szymańskiego z AWS zaproponowała nowelizację ustawy mającą na celu przesunięcie o trzy lata negatywnych skutków niewłaściwego wprowadzenia nowego systemu szkolenia podyplomowego. Projekt rozpatrzyła sejmowa Komisja Zdrowia, a posłowie podzielili obawy studentów i jednogłośnie opowiedzieli się za zmianą. Ponieważ nie było jednak zgody co do sposobu ostatecznego rozwiązania problemu – przesunąć wprowadzanie LEP, czy przeprowadzać go, ale bez konsekwencji w postaci nieprzyznania prawa wykonywania zawodu? – powołano podkomisję pod przewodnictwem posła Tadeusza Zielińskiego z UW, która ustaliła ostateczne brzmienie projektu nowelizacji, przewidującej, że przez najbliższe trzy lata LEP się nie odbywa. Taki projekt przyjęła sejmowa Komisja Zdrowia 20 lipca 1999 r., a 3 września tegoż roku, podczas plenarnego posiedzenia Sejmu, znowelizowana ustawa została uchwalona; poparły ją wszystkie kluby parlamentarne.
24 września ustawa trafiła do senackiej Komisji Zdrowia, Kultury Fizycznej i Sportu, gdzie po długiej dyskusji została odrzucona stosunkiem głosów 7:6. Podczas posiedzenia 26 września Senat odrzucił nowelizację, ale ponieważ dotyczyła ona przepisu wchodzącego w życie 1 października 1999 r.,zdaniem prawników parlamentarnych nie można było dokończyć procesu legislacyjnego.
Obecnie Marszałek Sejmu skierował do Komisji Zdrowia kolejny poselski projekt nowelizacji, mający na celu odsunięcie LEP. W połowie maja ma się odbyć jego pierwsze czytanie.
Wydawać by się mogło, że protesty studentów i absolwentów są już nieuzasadnione – przepisy wykonawcze zostały stworzone, powołano odpowiednie komisje do przeprowadzenia egzaminu, 1 października ub.r. rozpoczął się staż wg nowych zasad. Zdaniem przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia wszystko wygląda na dopięte na ostatni guzik i jest przeprowadzane zgodnie z prawem. Czemu więc protesty młodych lekarzy znajdują poparcie u posłów, senatorów, władz uczelni i samorządu lekarskiego? Powodów jest wiele.
Studenci rozpoczynający staż w ubiegłym roku rozpoczęli studia w październiku 1993 r. Byli świadomi, że po zakończeniu studiów i odbyciu stażu otrzymają prawo wykonywania zawodu. W 1997 r., kiedy została opublikowana ustawa o zawodzie lekarza, kończyli czwarty rok studiów. Dopiero wtedy się dowiedzieli, że czeka ich zdawanie jeszcze jednego, najważniejszego egzaminu. Jednak przez następne dwa lata nie zostali poinformowani, jaki zakres wiedzy będzie obejmował egzamin, gdyż nie wydano aktów wykonawczych do ustawy. Programy nauczania w akademiach medycznych nie uległy zmianie, nie sprecyzowano też zakresu wiedzy stanowiącej podstawę układania testów LEP. Ministerstwo mówi dziś, że istnieją minima programowe, obowiązujące każdą akademię medyczną. Nie dodaje jednak, że są to minima dotyczące jedynie godzin poświęconych na nauczanie określonych przedmiotów. Nie ma natomiast w nich mowy, w jakim zakresie przedmioty mają być nauczane ani jakie zagadnienia stanowią podstawę LEP. Nauczanie w poszczególnych uczelniach medycznych różni się znacznie, tak że studenci przenoszący się z jednej akademii na drugą muszą "odrabiać" przedmioty, których nie nauczano w tej pierwszej. Młodzi lekarze uważają, że ponieważ nie zmienia się reguł w trakcie gry, po odbyciu stażu powinni otrzymać prawo wykonywania zawodu jak ich poprzednicy. Twierdzą też, że różnice programowe sprawią, iż dopóki akademie medyczne nie zmienią i nie ujednolicą programów nauczania, tak aby ich absolwenci byli w podobnym stopniu przygotowywani do egzaminu, LEP może być krzywdzący dla wielu stażystów.
Problemem jest tu także wykładnia wiedzy medycznej. W Polsce nie obowiązują standardy leczenia ani nauczania medycyny. Wiele ośrodków własne metody uważa za jedynie słuszne. A przecież zależą one w znacznym stopniu także od sytuacji sprzętowej i finansowej placówki kształcącej, przyzwyczajeń personelu medycznego, nawet – kontraktu podpisanego z kasą chorych. Często w jednym szpitalu na różnych oddziałach panują odmienne szkoły i poglądy medyczne. Stażysta nie ma więc pewności, że to, czego jest nauczany na stażu, jest oficjalną wykładnią przyjmowaną przez KREL i pozwoli mu zdać egzamin. Sama specyfika testu może też stawiać abiturienta w kłopotliwej sytuacji, gdy pomimo znajomości tematu i swobodnego radzenia sobie w praktyce lekarskiej, nie będzie mógł wybrać jednej oczekiwanej odpowiedzi, gdyż spotkał się z kilkoma opiniami na temat tego zagadnienia. Czy za złe nauczanie ma ponosić odpowiedzialność stażysta? A także – za rozbieżność i w poglądach, i w wiedzy medycznej? Oraz – za błędne pytania w samych testach?
Rozwiązaniem proponowanym przez stażystów jest opublikowanie pytań pozwalających samodzielnie przygotować się do egzaminu. Bank pytań opublikowanych przed stażem, zawierający ich np. kilka tysięcy, pozwalałby sprawdzać na bieżąco, czy wiedza, której jest nauczany, wystarczy, by zdać końcowy egzamin.
W zarządzeniu powołującym KREL minister zobowiązał radę do przygotowania i opublikowania banku pytań. Prof. Kulig twierdzi, że nie ma takiej możliwości, gdyż na razie w banku jest za mało pytań. Stażyści nie mogą wyjść ze zdumienia, że za zaniedbania urzędników i niewykonanie obowiązków przez KREL to oni mieliby ponosić konsekwencje.
Kolejnym postulatem jest przygotowanie spisu podręczników, które stanowiłyby podstawę do przygotowywania pytań testowych i byłyby – w razie wątpliwości – wyrocznią wiedzy medycznej. Profesor Kulig nie podziela obaw studentów w tej kwestii, twierdząc, że pytania będą obejmowały wiedzę, jaką musi posiąść lekarz wchodzący w życie zawodowe, uwzględnioną w ramowym programie stażu. Jednakże ten ramowy program stażu zawiera tylko stwierdzenia ogólnikowe, obejmujące raczej działy medycyny niż konkretne procedury medyczne i nie stanowi jedynej podstawy do nauki.
Starając się wyjść naprzeciw postulatom stażystów, Ministerstwo Zdrowia oraz KREL zobowiązały się do wydania syllabusa, książki, określającej wymagania bardziej szczegółowo. Obiecywano, że syllabus ukaże się w październiku 1999 r., potem – że w styczniu 2000 r., w efekcie... ukazał się na początku maja. Stażyści żartują, że szkoda, iż nie wydano go po egzaminie. Dla lekarzy stomatologów KREL nie był w stanie przygotować syllabusa, podał więc listę ponad 20 podręczników, stanowiących podstawę LEP (kilka tysięcy stron). Części z tych podręczników od lat nie ma już na rynku wydawniczym. Słowem – poczynania KREL i MZ są ruchami stwarzającymi jedynie pozory postępu.
Od października 1999 r. rozpoczął się staż oparty na nowym programie, wynikającym z rozporządzenia o stażu podyplomowym. Podstawowe zmiany, które zostały wówczas wprowadzone, to wydłużenie stażu lekarza do 18 miesięcy, wprowadzenie staży cząstkowych z chorób wewnętrznych, pediatrii, medycyny rodzinnej, chirurgii, psychiatrii, ginekologii i intensywnej terapii. Ponadto – w placówce powoływani są koordynator i opiekunowie stażowi odpowiedzialni za organizację i nauczanie stażysty. Jednostka prowadząca staż podyplomowy musi spełniać wymagane kryteria; novum jest także zapis, że jakość przeprowadzonego szkolenia będzie oceniana przez stażystów. Rozporządzenie określiło, z jakimi procedurami medycznymi stażysta ma się zapoznać.
Młodzi lekarze twierdzą, że w praktyce nic się jednak nie zmieniło, a wskutek wprowadzania reformy ochrony zdrowia jest jeszcze gorzej niż było dotychczas. Ponieważ rozporządzenie ukazało się praktycznie w ostatniej chwili, zeszłoroczni absolwenci już od pierwszych dni stażu stali się ofiarami bałaganu. Przez pierwszy miesiąc większość z nich nie miała np. podpisanej umowy o pracę, nie była więc objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. W wielu miejscach do tej pory nie zostali wyznaczeni opiekunowie stażowi, którzy mieli być odpowiedzialni za nauczanie stażystów.
Realizacja programu stażu to nadal wielka fikcja. Stażyści służą za sekretarki medyczne, wypełniają historie choroby i wykonują prace administracyjne (nie są one jednak objęte programem stażu). Stażyści nie są też dopuszczani do wykonywania zabiegów zapisanych w programie stażowym. Jak tłumaczą lekarze, ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym mówi, że kasa chorych płaci tylko za usługi wykonywane przez wykwalifikowany personel. Obawiają się sytuacji, gdy stażysta popełni błąd; kto będzie wówczas odpowiadał? Co więcej, wiele placówek nie dysponuje sprzętem niezbędnym do realizacji programu nauczania, bądź też wymagane do egzaminu procedury nie są kontraktowane przez kasę chorych. Czy w takich warunkach stażysta ma możliwość rozszerzenia wiedzy i zdobycia nowych umiejętności?
Wiele zastrzeżeń budzi akredytacja jednostek prowadzących staże, a poziom nauczania oraz zainteresowania stażystami jest w nich bardzo zróżnicowany. Praktycznie, stażyści nie mają wpływu na to, w jaki sposób są nauczani, gdyż nie przeprowadza się ankiet oceniających ośrodki stażowe.
Kolejna niespodzianka spadła na stażystów jesienią ubiegłego roku. Minister Obrony Narodowej wydał rozporządzenie powołujące absolwentów akademii medycznych do odbycia krótkotrwałego przeszkolenia wojskowego. Ponieważ w programie nauczania uczelni uwzględniono przedmiot "medycyna katastrof" – młodzi lekarze są powoływani do odbycia 6-tygodniowego przeszkolenia, inaczej niż absolwenci innych uczelni (pół roku). Jednak wydłużenie stażu o 6 tygodni skutkuje brakiem możliwości przystąpienia do LEP w danej sesji egzaminacyjnej. Do następnego egzaminu lekarz musi czekać, nie z własnej winy, a tymczasem staje się bezrobotnym lub szuka zatrudnienia w innym zawodzie.
Nie uregulowane są kwestie długości dyżurów pełnionych przez stażystów; zapisy rozporządzenia są sprzeczne z Kodeksem pracy. Analogiczna sytuacja dotyczy kobiet w ciąży, które nie mogą pełnić nocnych dyżurów, jednak pełnienie dyżurów jest niezbędnym warunkiem zaliczenia stażu. Stażyści obawiają się, co się stanie z kolejnym rocznikiem absolwentów, którzy rozpoczną staż w październiku tego roku. Obecnie niewiele ośrodków jest przygotowanych do przyjmowania stażystów. Co się stanie, gdy liczba stażystów się podwoi?
Protesty młodych lekarzy poparły władze uczelni medycznych. Konferencja Rektorów Akademii Medycznych opowiedziała się za tym, by przesunąć w czasie skutki LEP. Naczelna Rada Lekarska zwróciła się do Marszałka Sejmu z prośbą o rozpoczęcie nowelizacji ustawy, mającej na celu odsunięcie przeprowadzania LEP. V Nadzwyczajny Zjazd Lekarzy podjął uchwałę popierającą starania młodych lekarzy oraz zażądał przesunięcia terminu egzaminu.
Zapewnienia Ministerstwa Zdrowia o dobrym przygotowaniu stażu oraz egzaminu nie znajdują potwierdzenia w faktach. Panuje ogólna dezinformacja, a z wszystkimi problemami stażysta musi radzić sobie sam. Ministerstwo Zdrowia przedstawia sprzeczne ze sobą informacje, zapewnia o dotrzymywaniu terminów, ale kilkakrotnie je przesuwa. Wśród stażystów szerzy się zwątpienie i brak wiary, że może być lepiej. Trwa eksperyment na żywym ciele, a jego skutki mogą być opłakane. Młodzi lekarze odchodzą od zawodu, szukając zatrudnienia w firmach farmaceutycznych, oraz w zawodach nie związanych z medycyną.
Studenci i młodzi lekarze uważają, że wzorem innych państw, w których przygotowywanie analogicznych egzaminów trwało nawet kilkanaście lat, niezbędny jest kilkuletni okres przejściowy we wprowadzaniu LEP, który pozwoli na stworzenie podstaw do obiektywnego egzaminu, mogącego stanowić precyzyjne i jednoznaczne narzędzie weryfikacji wiedzy lekarza. Proponują, by w pierwszym okresie LEP decydował wyłącznie o przyznaniu miejsca specjalizacyjnego, a po dopracowaniu zasad i przebiegu stażu oraz spełnieniu ich postulatów dotyczących egzaminu, stał się – w przyszłości – kryterium weryfikacji przy dopuszczaniu do wykonywania zawodu.
Pośpiech we wprowadzaniu egzaminu nie pozwoli uniknąć błędów, za które przyjdzie płacić tegorocznym stażystom. Staną się oni ofiarami podwójnego eksperymentu – wprowadzania nowego stażu i wprowadzania egzaminu. Ministerstwo, nie bacząc na opinie środowiska lekarskiego, które opowiada się za przesunięciem egzaminu, LEP wprowadziło. Argumenty o dążeniu do zachodniego modelu kształcenia są chwytem propagandowym, gdyż wszystko robione jest w iście polskim stylu "pospolitego ruszenia". Tak naprawdę – to ministerstwo nie zdało egzaminu. Może nie powinno więc otrzymać prawa wykonywania zawodu?
Z ostatniej chwili:
W dniach 16-17 maja 2000 r. odbył się próbny Lekarski Egzamin Państwowy dla lekarzy stomatologów. Miał on dać stażystom możliwość zapoznania się z wymaganiami egzaminu. Stażyści nie skorzystali jednak z możliwości sprawdzenia swojej wiedzy i - w solidarnym bojkocie – oddawali niewypełnione karty odpowiedzi. Twierdzą, że egzamin nie mógł być symulacją prawdziwego egzaminu, bo... nie jest przeprowadzany po stażu, a zatem obejmował zakresem wiedzę, której jeszcze nie posiedli – prawo medyczne, etykę lekarską oraz inne dziedziny, w zależności od przebiegu i realizacji programu stażowego. Mówią też, że organizacja egzaminu była fatalna, a wielu z ich kolegów nie zostało w ogóle poinformowanych o terminie.
Sam test większość uznała za raczej trudny i szczegółowy, część pytań dotyczyła zresztą zagadnień, których interpretacja może budzić wątpliwości.
Postawa stażystów, którym "dano szansę", może budzić kontrowersje. Najpierw domagali się egzaminu próbnego, aby potem – nie skorzystać z możliwości sprawdzenia własnej wiedzy. Można uznać ich zachowanie za nieodpowiedzialne i pozbawione sensu, aczkolwiek ma ono jednak swoje podstawy. Z pewnością jest wymownym protestem przeciwko sposobowi wprowadzania nowego stażu podyplomowego. Pomimo głosów stażystów o jego niedoskonałości i karygodnych niedociągnięciach, Ministerstwo Zdrowia nie zrobiło nic, by sytuację naprawić. Zapewnienia o prawidłowym przebiegu stażu nie znajdowały potwierdzenia w życiu. Żaden z postulatów stażystów w tej sprawie nie został spełniony, a przecież to dobrze przeprowadzony staż powinien być podstawą LEP-u. Jeżeli staż nie spełnia swojego zadania, to LEP – jako egzamin postażowy – nie ma również racji bytu, twierdzą zainteresowani.
Bojkot "próbnego" LEP-u świadczy o desperacji środowiska młodych lekarzy. Odczuwają oni, że reforma szkolenia podyplomowego odbywa się ich kosztem i tylko oni ponoszą jej konsekwencje. Jeżeli jedyną odpowiedzią ministerstwa będzie kij – w postaci odebrania szansy zdobycia prawa wykonywania zawodu – to nie należy liczyć na akceptację reformy przez młodych lekarzy.
PS. Ministerstwo Zdrowia niespodziewanie zlikwidowało wszystkie miejsca rezydenckie w najbliższej turze specjalizacyjnej. Dla większości młodych lekarzy, uparcie pozostających w zawodzie lub trwających w "postażowym zawieszeniu", rezydentury były jedyną nadzieją na otwarcie specjalizacji.