SZ nr 75–77/2000z 21 września 2000 r.
Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego
Leokadia Bąk-Romaniszyn, Ewa Małecka-Panas
Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego (rzjg) charakteryzuje się biegunką o różnym nasileniu i obecnością na ścianie jelita grubego błon rzekomych. Powstaje w wyniku kolonizacji w jelicie i działania toksyn produkowanych przez Clostridium difficile (C. difficile), po zmianie mikroflory jelitowej w następstwie antybiotykoterapii.
Objawy rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego zostały opisane przez Finneya już w 1893 roku, lecz ich związek z C. difficile wykryto niedawno. W latach pięćdziesiątych tego stulecia zauważono związek choroby z leczeniem antybiotykami. Przypuszczano, że rolę czynnika patogenetycznego w tym zespole odgrywa Staphylococcus aureus, lecz w latach siedemdziesiątych wykluczono udział tej bakterii w etiologii choroby.
Obecnie przyjmuje się, że choroba uwarunkowana jest nadmiernym rozwojem w jelicie grubym gram-dodatnich, bezwzględnie beztlenowych, przetrwalnikujących laseczek Clostridium difficile, w toku leczenia antybiotykami o szerokim spektrum działania na inne mikroorganizmy, w tym również przewodu pokarmowego. Obecność bakterii C. difficile potwierdzano u ponad 95% chorych z rzjg. Formy przetrwalnikowe C. difficile mogą przetrwać w formie spor w organizmie chorego i w sprzyjających warunkach ewoluować do formy wegetatywnej po miesiącu od zakończenia leczenia rzjg, wywołując ponowny nawrót choroby. Opisywano też, potwierdzone badaniami, przypadki obecności form przetrwalnikowych C. difficile w wymazach z sali szpitalnej 40 dni po wypisaniu pacjenta z rozpoznanym i leczonym rzjg.
W Polsce, w związku z coraz większą dostępnością i częstszym stosowaniem antybiotyków szerokowidmowych, obserwuje się narastającą częstość występowania rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego, zarówno u chorych dorosłych, jak i u dzieci.
Prawie wszystkie stosowane antybiotyki mogą się przyczynić do rozwoju objawów rzjg, ale najczęściej objawy choroby występują po stosowaniu takich leków, jak klindamycyna u dorosłych, a ampicylina, amoksycilina i cefalosporyny u dzieci. Odnotowano również wystąpienie rzjg w wyniku leczenia doustnymi preparatami penicyliny, erytromycyną, sulfometoksazolotrimetoprimem, a nawet aminoglikozydami.
Rzjg częściej dotyczy osób starszych niż młodych, natomiast noworodki i niemowlęta są całkowicie oporne na tę chorobę.
Mechanizm powstawania rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego i zakażenia C. difficile nie jest do końca wyjaśniony. Uważa się, że w trakcie choroby leczonej antybiotykami dochodzi do zniszczenia naturalnej mikroflory jelitowej i zaburzenia interakcji biocenotycznych przewodu pokarmowego. Zaburzenie składu mikroflory jelitowej sprzyja kolonizacji jelita przez Clostridium difficile. Bakteria ta produkuje dwa rodzaje toksyn A i B, które mają odmienny biochemiczny, biologiczny i antygenowy mechanizm działania. Toksyna A odpowiada za kliniczne objawy choroby, podczas gdy toksyna B jest markerem zakażenia jelitowego. Enterotoksyna A wywołuje ostry odczyn zapalny w błonie śluzowej jelita grubego, miejscową martwicę komórek nabłonka jelitowego, wydzielanie płynu w pętlach jelita, a także posiada właściwości cytotoksyczne wobec innych typów komórek i powoduje zwiększenie wydzielania enzymów z pęcherzyków trzustkowych. Cytotoksyna B odpowiada za wzrost okrągłych żółtych kolonii bakteryjnych i tworzenie błon rzekomych na powierzchni błony śluzowej jelita. Do rozwoju choroby niezbędna jest obecność obu endotoksyn bakteryjnych równocześnie oraz obecność odpowiednich receptorów jelitowych w organizmie chorego. Brak receptorów jelitowych dla C. difficile u niemowląt tłumaczy niewystępowanie rzjg w tej grupie wiekowej, przy częstej (15-70%) obecności bakterii w kale.
Obraz kliniczny rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego charakteryzuje się ostrym początkiem, nasiloną biegunką i kurczowymi bólami brzucha. Objawy choroby występują podczas antybiotykoterapii, najczęściej w pierwszym tygodniu leczenia. Obraz kliniczny rzjg może przybierać różne postaci – od łagodnej do ciężkiej biegunki z objawami toksemii, odwodnienia i zagrażającego życiu toksycznego rozdęcia okrężnicy. Najczęściej stwierdza się wodnistą biegunkę z domieszką krwi i śluzu, gorączkę, bóle brzucha. W badaniach laboratoryjnych krwi – leukocytozę 10 000-60 000/ mm3 z przesunięciem w lewo, podwyższenie wartości wskaźników ostrej fazy, zaburzenia elektrolitowe, hipoalbuminemię.
Diagnostyka rzjg jest trudna. Wymaga różnicowania z chorobami jelita grubego o etiologii infekcyjnej: biegunką w przebiegu zakażenia Salmonella, Shigella, Yersinia, patogennymi szczepami Escherichia coli, wirusem cytomegalii oraz innymi, jak: wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, chorobą Leśniowskiego-Crohna, ostrą chorobą niedokrwienną jelit, chorobą Schonleina-Henocha, chorobami pasożytniczymi – zakażeniem Entamoeba histolitica i in. Stosowane metody diagnostyczne obejmują: hodowlę z kału, wykrywanie toksyn w kale, badania parazytologiczne kału i badanie endoskopowe jelita grubego. Pobranie materiału, inkubacja i identyfikacja C. difficile wymagają warunków beztlenowych, specjalnego podłoża wybiórczego. Nie wszystkie szczepy są toksynotwórcze i nie wszystkie wywołują objawy choroby. Do oceny toksyny A stosowane są metody: immunofluorescencyjna, test immunoabsorpcji i lateksowy test aglutynacji. Poszukiwanie toksyny B w kale wymaga laboratorium dysponującego możliwością utrzymywania hodowli tkankowych, i jest oceniane najwyżej, ze względu na wysoką czułość (94-100%) i swoistość (99%). Do wykrywania w kale pacjentów szczepów toksynotwórczych C. difficile stosuje się obecnie metody biologii molekularnej, polimerazową reakcję łańcuchową (PCR), która umożliwia identyfikację poszczególnych gatunków z rodzaju Clostridium, a także rozróżnienie genów kodujących toksyny A i B.
W badaniu endoskopowym jelita grubego (rektoskopia lub sigmoidoskopia) stwierdza się obecność typowych biało-żółtych błon rzekomych pokrywających całą ścianę jelita, fałdy śluzówki lub wypukłe zmiany ogniskowe, owalnego kształtu, średnicy ok. 5 mm. Badanie histopatologiczne wycinków błony śluzowej jelita grubego wykazuje obecność nacieku granulocytarnego, nalotu włóknikowego i częściowe zniszczenie nabłonka powierzchniowego. Sigmoidoskopia jest szybką i miarodajną metodą wykrywania rzjg, umożliwiającą także jednoczesne pobranie bioptatów błony śluzowej jelita grubego do badań bakteriologicznych i histopatologicznych, i przez wielu klinicystów uznawana jest za podstawowe badanie diagnostyczne. Niektórzy autorzy sugerują rozpoznawanie oraz monitorowanie przebiegu terapii rzjg tylko na podstawie obrazu klinicznego choroby, badania endoskopowego dolnego odcinka przewodu pokarmowego połączonego z biopsją jelita.
Leczenie rzjg obejmuje: przerwanie stosowania antybiotyku, który przyczynił się do rozwinięcia objawów choroby, pozajelitowe uzupełnianie płynów i elektrolitów oraz szybkie wprowadzenie ukierunkowanej antybiotykoterapii wankomycyną przez 7-14 dni, a następnie metronidazolem przez kolejne 14 dni. Jako leczenie uzupełniające stosuje się doustnie duże dawki probiotyków i cholestyraminę mającą na celu inaktywowanie i związanie toksyn C. dififcile. Niekiedy niezbędne jest całkowite wyłączenie podawania pokarmu i leków drogą doustną oraz zastosowanie żywienia i leczenia drogą dożylną obwodową lub centralną.
Zwraca uwagę fakt, że w porównaniu z doniesieniami amerykańskimi, rzjg jest w Polsce rozpoznawane stosunkowo rzadko. Należy przypuszczać, że wynika to z ograniczonej dostępności testów diagnostycznych o wysokiej miarodajności. Jednak w każdym przypadku biegunki, która wystąpiła w przebiegu antybiotykoterapii u dzieci, należy rozważać wystąpienie rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego i podjąć stosowne działania diagnostyczno-teraputyczne.