SZ nr 59–62/2001z 2 sierpnia 2001 r.
Rozważania o rynku
Marcin Kautsch
Rynek w ochronie zdrowia wprowadzamy od dawna. Jego początki można wiązać z ustawą o zakładach opieki zdrowotnej (1991 r.), która pozwalała na wprowadzenie kontraktów i funkcjonowanie jednostek samodzielnych, choć na te pierwsze musieliśmy czekać ponad trzy lata, a na te drugie – ponad pięć. Rynek kojarzy się często z bogactwem, wręcz luksusem. W służbie zdrowia – także. Jeżeli nie ma na nim dość pieniędzy, bo kasa chorych kupuje mało i za tanio, to rynek przestaje być rynkiem – mówią malkontenci. Otóż nic bardziej błędnego. Niestety – to, z czym mamy obecnie do czynienia w ochronie zdrowia, jest właśnie rynkiem w pełni rozkwitu. Żarty? Wcale nie.
Żeby istniał rynek, muszą istnieć kupujący, sprzedający oraz produkty. Produkt – to każde dobro oferowane na rynku, stanowiące potencjalny zbiór korzyści dla kupującego. I chociaż z kupującym i korzystającym na rynku usług zdrowotnych mamy pewne problemy (są to wszak inne osoby/organizacje), to jednak ktoś przecież kupuje, ktoś korzysta, a ktoś sprzedaje. Produkt też jest. Coś, czego nikt nie chce kupić, nie jest produktem w rozumieniu rynkowym.
Brak środków eliminuje z gry na rynku. Klient, który czegoś bardzo pragnie (potrzebuje), ale nie może za to zapłacić, nie jest klientem.
Producenci i kupujący na rynku w wyniku mniej lub bardziej sformalizowanych negocjacji ustalają, co chcą nabyć i w jakich ilościach. Tym samym – współdecydują także o cenie nabywanych/sprzedawanych dóbr.
I ze wszystkimi tymi zjawiskami mamy do czynienia także w służbie zdrowia.
Mamy więc kupujących (przede wszystkim kasy chorych) i sprzedających, czyli zakłady opieki zdrowotnej. Mamy także produkt, którym są świadczenia zdrowotne albo usługi medyczne – jak zwał, tak zwał. Mamy też swoiste "zapasy magazynowe", których nikt nie chce kupić – świadczenia zdrowotne wykonane ponad limity (choć ponoć limitów wcale nie ma i nigdy nie było). Oraz usługi potencjalne, które nie są wytwarzane, ale mogłyby być, gdyby tylko kasy chciały je kupić. Mamy również tych, którzy do rynku nie są dopuszczeni, bo ich na to nie stać. Są to, niestety, raczej osoby chore niż zdrowe, do tego niezamożne, nie będące w stanie samodzielnie zakupić potrzebnych im usług. Jednak nawet zamożniejszych również nie stać na to, by kupić sobie np. skomplikowany zabieg operacyjny, a potem – kilka tygodni pobytu w oddziale intensywnej opieki medycznej.
Mamy wreszcie rynkowe ustalanie cen. To nie Baba-Jaga czy Sejm ustalają ceny, tylko producenci i nabywcy. A że ci drudzy dysponują znaczącą przewagą w stosunku do tych pierwszych? Cóż, to nic innego niż jedna z cech rynku. Zawsze są na nim słabsi i silniejsi, i to ci ostatni dyktują warunki. Że pachnie to dzikim kapitalizmem albo pierwotną walką o byt? A czym innym miałoby pachnieć? Skoro mamy rynek, to warunki dyktuje ten, kto ma na nim większą siłę przebicia. Nie podoba się nam taki układ? I co z tego? Jeśli nie mamy pomysłu, jak go zmienić z korzyścią dla siebie, to trzeba zagryźć zęby i dostosować się do sytuacji, bo ci, którzy się nie przystosują – zginą.
Siły rynkowe
Skoro mamy już rynek, to mamy też do czynienia z siłami Portera, działającymi na każdą funkcjonującą na nim organizację.
Konkurencja wśród przedsiębiorstw sektora zdrowotnego staje się coraz bardziej widoczna. Jest ona pochodną niezwykle silnej bariery wyjścia z rynku. Co innego niż dotąd ma bowiem robić lekarz albo pielęgniarka, tracąc miejsce pracy? W co może się przekształcić szpital, którego usług nikt (albo przynajmniej kasa) nie chce kupić? Nie mają zbyt dużych możliwości prostego przekwalifikowania/przekształcenia. A skoro tak, to muszą walczyć o przetrwanie. Mamy więc dlatego tak silną konkurencję.
Na tę sytuację wpływa też stałe ryzyko wejścia na rynek nowej konkurencji. Oczywiście, ryzyko to zależy również od tego, jakiego typu usługi zakład świadczy. Ci, którzy działają na obszarze usług ambulatoryjnych, narażeni są na wejście nowego konkurenta znacznie bardziej niż ci, którzy udzielają świadczeń w oparciu o szpitalne łóżka. Różnie się też przedstawia możliwość wejścia na rynek konkurencji w dużej i w małej miejscowości.
Nie można jednak również zapominać o groźbie pojawienia się substytutów usług oferowanych przez nas. I nie chodzi tu o znachorów czy uzdrowicieli, ale całkiem "normalne" zamienniki. Tylko czekać, jak kasy chorych się zorientują, że taniej jest zapłacić pielęgniarkom środowiskowym za opiekę domową nad pacjentem niż za hospitalizację w oddziale wewnętrznym. Albo że warto zainwestować w profilaktykę, a jak już trzeba kogoś operować, to bardziej opłacalna jest niezwłoczna kompleksowa rehabilitacja niż wypychanie pacjenta na rentę. A może uznają również, że osobom potrzebującym należy wykonać najpierw kompleksowe badania diagnostyczne w centrach diagnostycznych, zanim nie wiedzieć czemu trafią na łóżka szpitalne? Wszystko to chyba przed nami.
Wśród sił działających na rynku istnieje też siła przetargowa dostawców, czyli coś, czego także nie można jednoznacznie zdefiniować w odniesieniu do wszystkich. Inna jest bowiem siła przetargowa dostawcy żywności, a inna – dostawcy leku, na który ma on wyłączność. Inaczej też kupuje nabywca, który jest największym zakładem pracy w powiecie (szpital), a inaczej – gdy jest jednym z wielu w dużym mieście. Różnie też wygląda siła dostawców względem nabywców, z których część jest zadłużona, a część – w dobrej kondycji finansowej.
A że nie wszystko na tym rynku nam się podoba? Trudno. Na innych rynkach nie jest lepiej. Każdy ma jakąś zgryzotę, siłę, która bardzo przeszkadza mu w działaniu. A to rząd się za bardzo wtrąca, albo prawnicy, albo np. pacjenci. W USA są stany, w których co trzeci lekarz był już sądzony za błąd w sztuce. Chcielibyśmy takiego rynku jak w Stanach?
Ułomności rynku
Warto się niewątpliwie zatrzymać nad sprawą ułomności (niedoskonałości) rynku, czyli tych obszarów, na których rynek się nie sprawdza. I nie ma to nic wspólnego ze specyfiką rynku służby zdrowia, lecz z rynkiem jako takim.
W gospodarce rynkowej występuje nierównomierna dystrybucja zasobów. Jedni mają więcej (tzw. głosów dolarowych), a inni mniej. Ponieważ rynek działa na rzecz indywidualnych potrzeb, które mogą być zaspokojone, produkcja jest nastawiona właśnie na uczynienie temu zadość. Czyli – żeby zaspokoić zapotrzebowanie na dobra luksusowe tych, którzy mogą sobie na nie pozwolić, nie zaś – by zaspokajać elementarne potrzeby tych, których nie stać nawet na zakup dóbr podstawowych.
Uważa się jednak zarazem, że istnieją dobra, których zakup indywidualny nie ma ekonomicznego sensu – są po prostu za drogie. Zalicza się do nich na przykład bezpieczeństwo ("kup pan sobie policjanta na 15 minut"), obrona narodowa ("oraz 1/4 lufy czołgu"), ochrona przeciwpowodziowa ("a na dodatek pół metra wału przeciwpowodziowego"). Czy do podobnych dóbr nie należałoby zaliczyć także świadczeń zdrowotnych? Dopóki jesteśmy zdrowi, problem dostępu do nich, rzecz jasna, nas nie dotyczy. Ale jak zachorujemy? Już Bismarck zmuszał obywateli, by się zabezpieczali na taką okoliczność i kupowali zbiorowo świadczenia zdrowotne. Bo jak nagle zapadali na zdrowiu i przestawali pracować, to się okazywało, że byt ich rodzin jest zagrożony.
Jest też na rynku coś takiego, co nazywa się przerzucaniem kosztów na innych. Wyobraźmy sobie, że jesteśmy właścicielami fabryki produkującej buty. Produkcja idzie pełną parą, buty sprzedają się jak świeże bułeczki, więc zarabiamy krocie. Pewnym problemem jest jednak systematyczne zatruwanie środowiska przez naszą fabrykę. Ale cóż, nikt nas nie zmusił do założenia filtrów... Koszt produkcji butów ponosimy zatem nie tylko my sami, ale pośrednio także lokalna społeczność, bo jest bardziej schorowana, częściej chodzi do lekarza, kupuje leki, zwalnia się z pracy... Natomiast zyski (korzyści) idą tylko do naszej kieszeni. Niestosowny przykład? Nie ma żadnego związku ze służbą zdrowia? A kto mówi: "Proszę przyjść z kompletem badań"? Albo: "Pozostałe badania (procedury) to już pani zrobią w szpitalu"? Lub: "Oczywiście, możemy to zrobić, ale proszę kupić protezę, to my ją potem szybciutko wszczepimy". Gramy w tę grę od dawna. Zakłady opieki zdrowotnej jak ognia unikają "trudnych" pacjentów, podrzucając ich (jak kukułcze jaja) jednostkom na wyższym poziomie referencyjnym.
Uważa się, że to rząd powinien podejmować wysiłki, które miałyby na celu zmniejszenie amplitudy między gwałtownym wzrostem (koniunkturą) a załamaniem rynku (kryzysem). Sam rynek nie jest w stanie tego uczynić. Bez takich odgórnych regulacji i ingerencji na rynku następuje wyłącznie gwałtowny rozwój pewnych obszarów czy rejonów oraz zapaść innych.
Na koniec: życzenia
Tyle mówią książki. A także – pokazuje życie. Chcieliśmy rynku, to mamy. Jest na nim tyle pieniędzy, ile jest. I więcej nie będzie, bo podwyżka składki, którą nam funduje parlament (wszak zbliżają się wybory), sytuacji radykalnie nie zmieni.
Wypuściliśmy dżina z butelki. Trudno byłoby wepchnąć go do niej z powrotem. Tym bardziej że chyba nie warto, bo wiele rozwiązań rynkowych, jak np. troska o jakość świadczeń czy dbałość o klienta, jest nam przecież niezbędnych.
Na rynku zawsze są jednak wygrani i przegrani. Zróbmy wszystko, by się znaleźć w tej pierwszej grupie. Ale wszyscy wygrać nie mogą. Politycy (decydenci) też to rozumieją, choć nie mają koncepcji, co zrobić z tym pasztetem, który nam zafundowali. Poza ich deklaracjami: "Żeby było lepiej", żadnych sensownych propozycji nie widać.
No, ale jak się komuś nie podoba rynek w zdrowiu, to niech zacznie produkować samochody.
Zobacz też: odpowiedź Krzysztofa Bukiela na powyższy artykuł.