Kryzys w instytutach medycznych

Bernadeta Waszkielewicz

Bitwa o przyszłość Centrum Zdrowia Dziecka wydaje się zbliżać do końca, ale jest zaledwie początkiem batalii o przyszłość medycznych instytutów badawczych. Minister deklaruje, że wygranym w tej walce mają być placówki naukowe, jednak instytuty nie są pewne, czy to wojna o ich przyszłość, czy przeciwko nim.

Dyrektor prof. Janusz Książyk przedstawił ministrowi zdrowia Bartoszowi Arłukowiczowi plan naprawczy CZD. Zakłada on uzyskanie dodatniego wyniku finansowego w 2015 r., m.in. poprzez obniżenie kosztów wynagrodzeń o 6,6 mln zł (w tym likwidację części miejsc pracy) oraz zużywanych leków i materiałów medycznych (ok. 10,5 mln zł), a także oszczędności na obsłudze zadłużenia (z 11 do 2,2 mln zł rocznie) dzięki kredytowi restrukturyzacyjnemu z BGK.

Plan oceniają ministerstwa zdrowia, skarbu państwa, finansów i nauki oraz Agencja Rozwoju Przemysłu. Ale nie tylko ten instytut czekają zmiany. Nad reorganizacją pozostałych pracują już eksperci z tych kilku resortów pod wodzą wiceministra zdrowia Cezarego Rzemka.

Impulsem do zajęcia się problemem był raport Najwyższej Izby Kontroli, która wskazała, że instytuty podległe Ministerstwu Zdrowia są najbardziej zadłużonymi szpitalami w Polsce i wymagają kompleksowego planu naprawczego. Łączne zadłużenie wymagalne 5 z 6 instytutów przebadanych przez NIK to 283 mln zł. Największe ogółem mają Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi (ok. 260 mln zł), Instytut Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie (200 mln zł) i Instytut Reumatologii (88 mln zł).
NIK przebadała tylko 6 z 16 placówek: poza wspomnianymi także Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Instytut Matki i Dziecka, Instytut Psychiatrii i Neurologii. Sytuację łódzkiego CZMP określiła jako krytyczną, pochwaliła zaś IMiD za znaczącą redukcję zadłużenia.

NIK zarzuciła jednostkom niegospodarność z powodu zwiększania zatrudnienia i nieracjonalnie wysokiego poziomu płac (najwyższy był w CZD, najniższy – w IMiD). Według kontrolerów Izby, instytuty w niewielkim stopniu realizują swój podstawowy cel, czyli – nie prowadzą badań naukowych, a skupiają się na działalności medycznej w ramach kontraktów z NFZ.

Kontrolerzy wytknęli ministrowi zdrowia zły nadzór nad instytutami i bierność we wdrażaniu w nich zmian. Arłukowicz zapowiedział więc rozdzielenie działalności naukowej instytutów od klinicznej oraz zatrudnienie menedżerów do zarządzania instytutami (obecnie prawo nakazuje, by zarządzał nimi naukowiec). – Po drugiej stronie potrzebni są partnerzy, którzy rozumieją, że trzeba bilansować koszty z przychodami – mówił minister. Uspokajał placówki tym, że niezależna instytucja na nowo wyceni realizowane przez nie procedury medyczne. Jak to przyjęły?

Jesteśmy zmuszani brać taki kontrakt, jaki jest
Jacek Graliński, zastępca dyrektora ds. klinicznych w Centrum Zdrowia Dziecka:

– CZD zajmuje wysoką pozycję w rankingach instytutów badawczych ze względu na mierzalne parametry osiągnięć, które widzi też Ministerstwo Nauki. Medycyna rozwija się dzięki działaniom instytutów, będących w bezpośrednim styku z kliniką. Medycyna praktyczna bez działalności naukowej byłaby uboższa. Natomiast z całą pewnością rozdzielenie zadań instytutu w części naukowej od części klinicznej jest słuszne i w dużej mierze realizowane jest właśnie w Centrum Zdrowia Dziecka. Mamy jasno oddzielone kompetencje, choćby dwóch dyrektorów: do spraw klinicznych i nauki.

Trzeba jednak na to patrzeć również z pozycji finansowej: instytut badawczy, taki jak CZD, ma przychód z dotacji naukowych na poziomie 8 mln zł, a razem z różnymi grantami – ok. 20 mln zł rocznie. Nasza działalność kliniczna to zaś przychód 220 mln zł. Takie są proporcje i pamiętajmy o tym planując zmiany.

Jeżeli chodzi o zarzuty kontrolerów NIK, to czy faktycznie w instytutach zarabia się dramatycznie dużo, skoro średnia płaca w naszej placówce wynosi 4700 zł, a średnia krajowa to 3700 zł? Trudno się spodziewać, że wybitni naukowcy będą biedowali, a często ich działalność jest związana tylko i wyłącznie z CZD.

Co do niegospodarności, to jest zarzut poważny, jednak rozumiem go tak, że ktoś podejmuje świadomie decyzje szkodliwe dla działalności instytucji. Natomiast placówka medyczna żyje z pieniędzy, które przekazuje nam NFZ na świadczenia medyczne. W przypadku wysokiej specjalistyki – za małe. CZD jest szpitalem wysokospecjalistycznym i siłą rzeczy ma droższą diagnostykę i metody lecznicze, które wynikają z technologii, gdzie indziej po prostu niedostępnych. Także personel jest lepiej wykształcony, ma wyższe kwalifikacje, zarabia więc lepiej. W efekcie – koszt udzielania przez nas świadczeń jest wyższy, natomiast pieniądze dostajemy takie same, jak każdy inny szpital. Ta różnica między płaconą stawką a kosztem jest naszą stratą.

Oczywiście, możemy powiedzieć, że w takim przypadku nie podpiszemy umowy z NFZ na udzielanie świadczeń, ale celem Centrum jest leczenie pacjentów. Nie możemy nie przyjmować chorych, więc często jesteśmy przymuszeni do tego, by wziąć taki kontrakt z NFZ, jaki jest, bo innego nie ma.

To suche liczby, życie jest bardziej skomplikowane
Dr Tomasz Maciejewski, dyrektor Instytutu Matki i Dziecka i dr Sławomir Janus, pełnomocnik ds. kontroli zarządczej (dyrektor IMiD w  latach 2006–2011):

– Porównując szczegółowo zadłużenie i specyfikę szpitali, w najgorszej sytuacji są faktycznie te duże wysokospecjalistyczne o specjalnościach dziecięcych. I daje się zauważyć wspólny moment załamania ich kondycji finansowej: wprowadzenie systemu Jednorodnych Grup Pacjentów.

Patrząc na raport NIK, można odnieść wrażenie, że specjalnie dobrano do kontroli instytuty w złej sytuacji finansowej (i dla kontrastu dorzucono 1 w nieco lepszej), żeby wyciągnąć ogólny wniosek: wszystkie są źle zarządzane.

Tymczasem suche dane, np. o zatrudnieniu, niczego nie mówią. Sytuacja IMiD w 2006 r. to 55 mln długu i wskaźnik zatrudnienia bardzo dobry. Szybko jednak się okazało, że w redukcji personelu posunięto się zbyt daleko. Doszło do paraliżu instytucji, nie radzono sobie nawet z bieżącymi obowiązkami. I dopiero dzięki powiększeniu zatrudnienia administracyjnego i medycznego udało się zwiększyć kontrakt i wyjść z zadłużenia.

Sprawa wynagrodzeń też nie jest tak prosta, jak chce NIK – że im wyższy dług, tym pensje powinny być niższe. Gdyby w 2007 r. nasze podejście było tak „racjonalne”, instytut pozbyłby się połowy fachowego personelu. W tym czasie otwierano nowe szpitale prywatne, kończyły się remonty w publicznych rozszerzających swoją działalność, m.in. w specjalnościach reprezentowanych przez IMiD. Tylko dzięki mądrości i lojalności personelu udało się instytutowi przetrwać i wyjść z zapaści.

Nie potwierdzamy też zarzutów NIK wobec Ministerstwa Zdrowia. Nasz Instytut był wspierany przez resort i jednocześnie kontrolowany. Monitorowano powierzane IMiD środki, postępy restrukturyzacji, wykonanie zadań oraz inwestycji prowadzonych ze środków budżetowych.

Jeśli chodzi o niską ocenę działalności naukowo-badawczej instytutów, to kluczowy wpływ mają na to: przestarzały sposób finansowania nauki (dotacja) oraz nieadekwatność przyznawanych środków do oczekiwanych efektów. Często dotacja nie pokrywa nawet wynagrodzeń pracowników naukowych, a gdzie pieniądze na badania? Rozpoczęta reforma zasad podziału środków na naukę jest zaledwie światełkiem w tunelu, ale na jej efekty poczekamy kilka lat.

Chcemy też podkreślić, że o ile do zarządzania instytutem wystarczy dobry menedżer wspierany przez naukowca i medyka, o tyle nie da się rozdzielić w medycznych instytutach badawczych działalności naukowej od klinicznej.

Nauka to sława, nie pieniądz, a system nas pogrąża
Prof. Przemysław Oszukowski, dyrektor Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi:

– Raport NIK zarzuca nam niską sprzedaż badań naukowych, ale trzeba sobie zadać pytanie, nad czym my je prowadzimy i co możemy zgodnie z prawem sprzedać. Gdybyśmy produkowali leki lub sprzęt, to jest szansa na zysk. Natomiast my opracowujemy nową technikę operacji czy diagnostyki i tego sprzedać nie możemy.

Musimy podać to do publicznej wiadomości, tak mówi ustawa o zawodzie lekarza. Nasze badania są dobrze udokumentowane i na Zachodzie nasze instytuty są oceniane nieźle. Zarzut, że nie sprzedajemy ich wyników, jest zarzutem niezrozumienia.

Kolejny to ten, że mamy mało pracowników naukowych. U nas 1,8% z 2 tys. pracowników, czyli 40 osób. Z pracownika naukowego pieniędzy nie ma, jest tylko sława i rozwój wiedzy. Jeżeli mielibyśmy ich 400, to następnego dnia moglibyśmy zamknąć instytut, bo by splajtował. Z tą częścią raportu też się nie zgadzam.

Natomiast faktem jest, że mamy długi. Prawdą jest też, że od lat nie było systemu wspierania instytutów. Powstawały różne rozwiązania zakładające pomoc dla szpitali, ale nigdy wśród nich nie było instytutów. Pomoc szła do SP ZOZ-ów, szpitali klinicznych, ale nie do nas. Z planu B też instytuty wyrzucono. Natomiast nie omijały nas obciążenia. Pierwsza zaczęła nas topić „ustawa 203” – sądy pracy nakazały wypłacać te podwyżki. Tak samo słynną „trzynastkę”, czyli nagrodę z zysku, choć mieliśmy stratę. Inni nie musieli albo coś im zwracano czy umarzano w ramach uzdrawiania służby zdrowia, a nam nic.

A teraz na dodatek jest taka sytuacja: instytuty i szpitale, które mają tylko samą pediatrię, są w sytuacji tragicznej. Dzieci najciężej chore wymagają pomocy z kilku dziedzin medycyny, a szpitale mają rozliczaną tylko jedną procedurę. Rodzi się np. wcześniak, a dodatkowo wymaga operacji kardiochirurgicznej zamknięcia przewodu Botalla i jeszcze ma krwawienie wewnątrzczaszkowe, więc musi mieć leczenie neurochirurgiczne wodogłowia. Dostaje wszystkie 3 procedury, ale my możemy wskazać NFZ do zapłacenia tylko jedną z nich, a 2 przynoszą stratę.

Do Centrum Zdrowia Dziecka trafiają właśnie dzieci mające kilka schorzeń naraz, tymczasem im więcej skomplikowanych pacjentów, tym większe straty szpitala. A tam jest tylko sama pediatria.

W naszym Centrum Zdrowia Matki Polki mamy jeszcze ginekologię, położnictwo, onkologię, mamy neonatologię, która przynosi zyski, więc od 3 lat jesteśmy w stanie się zbilansować. Tyle na leczenie wydajemy, ile dostajemy pieniędzy na cały szpital. Ale kiedy ma się jeszcze dodatkowo 200 mln zł długu, to on rośnie, lekko licząc, 30 mln zł rocznie.

Na koniec – nie można oderwać działalności naukowej od pacjenta. Przecież profesor w pracy naukowej opisuje operacje, które wykonał i taki jest jego warsztat badawczy. My nie badamy drobnoustrojów pod mikroskopem, szukamy chorób w pacjencie i zastanawiamy się, jak pomóc konkretnemu, a nie hipotetycznemu człowiekowi. I dostosowujemy odkrycia Zachodu do naszych siermiężnych warunków, dzięki czemu nasza medycyna niczym się nie różni od europejskiej, choć mamy na nią wielokrotnie niższe środki.

Jesteśmy wojskiem czy supermarketem?
Dr hab. Maciej Kowalczyk, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie-Prokocimiu i prezes Stowarzyszenia Dyrektorów Szpitali Klinicznych, które – jak CZD – napisało list otwarty do ministra w sprawie złej sytuacji szpitali
pediatrycznych:

– Jak już napisałem w liście, granice naszych możliwości zostały już przekroczone i bez systemowych zmian groźba załamania wysokospecjalistycznego leczenia pediatrycznego staje się realna. To stwierdzenie nie ma na celu wywołania paniki u pacjentów i ich rodziców. To wezwanie do władz, by pilnie rozwiązać problemy.

Zacznijmy poważną dyskusję o ułomnościach naszego systemu ochrony zdrowia, bo ciągłe przerzucanie się odpowiedzialnością, kto winien, urąga powadze sytuacji. Podstawową przyczyną problemów wysokospecjalistycznych szpitali dziecięcych jest niedoszacowanie świadczeń. Na pewno należy wprowadzić jakiś bonus finansowy dla nich, bo koszty świadczeń wykonywanych i zgłaszanych do NFZ nie są równe wszystkim kosztom, jakie ponosimy. Musimy przecież utrzymywać szereg jednostek a priori deficytowych, pełny zakres specjalistycznych dyżurów itp. A dziś taką samą cenę za świadczenie dostaje jednostka, która wykonuje tylko wybrane procedury, nie mająca całego otoczenia szpitalnego, z intensywną terapią i laboratoriami. Jeśli nam się mówi, że dostajemy tyle, ile trzeba – to znaczy, że inni dostają za dużo. Nie może też być tak, że kontrakt jest rozdrabniany na małe jednostki, ponieważ w konkursach nie bierze się pod uwagę wartości kompleksowego leczenia i szpital nie dostaje kontraktu, jaki jest niezbędny.

Równocześnie bardzo istotne jest, by nie wmawiać społeczeństwu, że ma zapewnione wszystko oraz… nie dawać na to odpowiednich środków. Jeśli środków jest za mało, to trzeba wyraźnie ludziom powiedzieć: rezygnujemy z czegoś albo podnosimy składkę zdrowotną. Zaklinanie rzeczywistości do niczego dobrego nie prowadzi.

Ale przede wszystkim należy sobie odpowiedzieć na zasadnicze pytania: jaki model opieki zdrowotnej ma obowiązywać – chcemy mocnej publicznej służby zdrowia, czy też sprywatyzowanej i wolnorynkowej? Czy – bardzo upraszczając – służba zdrowia ma organizacyjnie przypominać wojsko lub policję, czy handel artykułami spożywczymi, gdzie człowiek dostaje tyle, ile ma na to pieniędzy: kupuje szynkę za 50 zł albo kiełbasę za 6,50 zł, praktycznie bez mięsa?

Wszystkie państwa europejskie uznają zapewnienie opieki zdrowotnej obywatelom za jeden ze swoich podstawowych obowiązków. To wyklucza ortodoksyjne podejście rynkowe, które wcale sytuacji zdrowotnej Polaków nie poprawi.

Najpopularniejsze artykuły