SZ nr 77–84/2015z 8 października 2015 r.
Terapie breakthrough szansa, jaką przynosi nauka
Bernadetta Waszkielewicz
W powszechnym odbiorze przełomem jest to, co przyniosło wielkie korzyści całym populacjom, jak szczepionki przeciwko ospie czy polio. Ale czy tylko to? O znaczeniu terapii przełomowych, szczególnie w kontekście leczenia nowotworów epidemii XXI wieku, dyskutowano podczas panelu redakcji „Służby Zdrowia” „Przełomy w medycynie – dokąd zmierza nauka?”.
Jak przypomniał wiceminister zdrowia Igor Radziewicz-Winnicki, miana przełomowej terapii nie przyznaje się pochopnie, a dopiero po odpowiednio długiej obserwacji klinicznej. Wymienił też, co za takie przełomy uważa: imatynib dla nowotworów krwi, trastuzumab w leczeniu raka piersi, olanzapina – w psychiatrii. Oraz nowoczesną profilaktykę, dzięki której wcześnie wykrywa się nowotwory, np. przesiewowa kolonoskopia czy badania w kierunku raka szyjki macicy. – Wymyślenie insuliny było przełomem, ale już jej modyfikacje – nie. Sporo nowych leków po latach okazuje się nie mieć przewagi nad wcześniejszą technologią – uznał.
– Ale żeby się o tym przekonać, trzeba te leki stosować – odpowiedział prof. Piotr Rzepecki, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Hematologii Wojskowego Instytutu Medycznego, podkreślając, że definicja przełomu jest dawno wymyślona przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA), a terapie wymieniane w dyskusji akurat weszły do standardów postępowania. Nie tylko w Stanach Zjednoczonych, bo powieliło je Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ESMO). – Te leki nie są obojętne dla zdrowia, lecz bilans zysków i strat jest po stronie zysków pacjenta – dodał.
– W onkologii przełomowe są te terapie, które zasadniczo zmieniają przebieg choroby i poprawiają jakość bytu pacjenta. Pozwalają mu dłużej żyć i cieszyć się sprawnością – mówiła dr Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld z Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Wskazała na stosowany już na świecie, ale nie refundowany w Polsce pertuzumab. Dzięki niemu pacjentki z HER2 pozytywnym rakiem piersi przeżywają nawet o 1,5 roku dłużej niż te leczone w dotychczasowym schemacie. A jednak, mimo bezprecedensowych wyników badań klinicznych (blisko 5-letnia mediana przeżycia) oraz niepodważalnych korzyści wynikających ze stosowania pertuzumabu, lek nadal nie jest dostępny dla polskich pacjentek z zaawansowanym rakiem piersi, chociaż jest refundowany w 21 krajach europejskich, w tym np. w Czechach i na Słowacji, gdzie poziom PKB na mieszkańca jest zbliżony do tego, jaki jest w Polsce.
– Część nowych terapii umożliwia pomoc chorym, dla których dotąd nie było w ogóle oferty – podkreślił prof. Rzepecki. Wymieniał terapie uznane przez FDA za przełomowe w hematoonkologii. To głównie leki na przewlekłą białaczkę limfocytową, najczęstszy nowotwór hematologiczny dorosłych. W 2013 roku status leku przełomowego otrzymał obinutuzumab – przeciwciało niszczące komórki nowotworowe z siłą nawet stukrotnie większą od poprzedników. Terapia tym lekiem przedłuża o 12 miesięcy przeżycie wolne od progresji choroby w porównaniu z obecnym standardem leczenia, trzykrotnie zwiększa też całkowitą odpowiedź, co powoduje, że mniejsza liczba chorych wymaga ponownej terapii. Prof. Rzepecki wymienił także ofatumumab, przeciwciało anty-CD20. A także leki w formie doustnej: ibrutinib oraz idelalisib, stosowane u chorych dotąd opornych na leczenie – z białaczką limfocytową i mutacją chromosomu 17. FDA oceniła jako przełom także preparat stosowany w ostrej białaczce limfoblastycznej: blinatumomab, który niszczy komórkę rakową i dodatkowo poprawia pracę układu odpornościowego chorego. Hematolog wskazał również innowacyjny lek spoza onkologii: eltrombopag, podawany w przewlekłej małopłytkowości autoimmunizacyjnej i zapaleniu wątroby typu C.
Na status przełomu trzeba długo pracować. Badania, które sprawdzają skuteczność i bezpieczeństwo leku, trwają latami. Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) Wojciech Matusewicz dał przykład innowacyjnego leku na przewlekłą białaczkę szpikową – uznano go za przełomowy i nagrodzono dopiero po dziewięciu latach od rejestracji. – Choć w zasadzie dzięki niemu przestano mówić, że rak jest śmiertelny, a zaczęto go uważać za chorobę przewlekłą – podkreślił W. Matusewicz.
Brak dostępności do terapii przełomowych dla polskich pacjentów jest spowodowany przede wszystkim długim oczekiwaniem na refundowanie leku. Finansowanie terapii przełomowych następuje najczęściej dopiero po 2–4 latach od ich zarejestrowania. – Sytuacja jest trudna i dla lekarzy i dla pacjentów – mówiła dr Jagiełło-Gruszfeld. – Lekarze nie mogą choremu zaoferować tego, czego on oczekuje, a o czym dowiedział się z Internetu. Chory ma gorzką świadomość, że możliwości jego leczenia byłyby zupełnie inne, gdyby mieszkał w Hiszpanii czy Niemczech. Ma śmiertelną chorobę, a nie może liczyć na to samo, choć Polska należy do Unii Europejskiej i osiągnęła sukces gospodarczy – dodała.
Niektórzy chorzy w końcu sami kupują sobie nowoczesny lek. To często kilka cyklów terapii po kilkadziesiąt tysięcy złotych każda, więc niewielu na to stać. Igor Radziewicz-Winnicki przestrzegał przed zachęcaniem chorych do kupowania nowych technologii z własnych środków, nazywając to „działaniem bliskim hazardowi moralnemu”. Jego zdaniem zafascynowanie wynikami badań klinicznych jest złudne, ponieważ nadal są one hipotetyczne. A konwencjonalne terapie, za które płaci państwo, są wystarczająco skuteczne. – W konfrontacji z Europą nie musimy się wstydzić oferty leków refundowanych w onkologii – przekonywał.
Moderująca panel red. Renata Furman, zastępca red. nacz. „Służby Zdrowia”, zacytowała słowa podsekretarza stanu, że dzięki AOTMiT Polska może dziś rzetelnie ocenić, które nowe technologie są naprawdę przełomowe. Później decyzję o refundacji podejmuje minister zdrowia. – Zatem jak to jest, że w innych krajach, gdzie działają również agencje oceny, te leki są finansowane, a my próbujemy być jakby mądrzejsi od nich i nie decydujemy się na to?
Wiceminister Radziewicz-Winnicki odpowiedział, że nie ma środków na refundację wielu drogich terapii uważanych dziś za innowacyjne. A ich liczba rośnie. Trzeba więc oceniać, jak koszt leku ma się do uzyskiwanych efektów zdrowotnych. – Dokonujemy wyborów negatywnych: decyzja o refundacji jednej technologii, jest automatycznie odmową finansowania innych – tłumaczył. Zaznaczył, że nie można porównywać Polski do Niemiec, bo zamożniejsze społeczeństwa stać na więcej. A i tak dzięki wprowadzonej trzy lata temu ustawie refundacyjnej udało się sfinansować już prawie 90 nowych cząsteczek, nie zwiększając nakładów na świadczenia. – Widać postęp. Ustawa zwiększyła dostęp pacjentów do skutecznych terapii. Ale mamy ciągle ten sam budżet – dodał.
– Jednak w wielu krajach, gdzie budżet też jest napięty, terapie przełomowe są refundowane – przypomniała R. Furman. Jak ocenia Leszek Stabrawa, prezes spółki HTA Audit Stabrawa, Łanda, Kordecka – stosowanie nowych terapii zmniejsza też koszty pośrednie, jak choćby czas nieobecności chorego w pracy. Zatem – sądzi Stabrawa – płatnik niepotrzebnie jest wobec refundacji nowych technologii tak bardzo ostrożny.
Prezes W. Matusewicz przyznał, że problemem są nie tylko pieniądze, ale też tzw. krocząca rejestracja, przyspieszająca pojawianie się innowacji na rynku. FDA umieszcza je w ewidencji już po badaniach na niewielkich populacjach. Ale warunkowo. Daje firmie parę lat na dostarczenie dodatkowych dowodów na działanie leku. Europejska Agencja Leków (EMA) przejęła ten model. Polska agencja wolałaby szersze badania. Prezes W. Matusewicz wyraził jednak żal, że ustawa refundacyjna nakazuje oceniać opłacalność wszystkich preparatów, w różnych dziedzinach medycyny, tak samo. Nie rozróżnia kosztów efektywności leków biologicznych od onkologicznych, czy sierocych.
– Fundamentalnie nie zgadzam się z tą filozofią – protestował I. Radziewicz-Winnicki, twierdząc, że trzeba stosować zasadę społecznej sprawiedliwości przy rozdziale środków na chorych. – System opieki zdrowotnej musi być równy i sprawiedliwy dla wszystkich obywateli. Nie rozumiem, dlaczego obywatel chory na chorobę częstą ma mieć gorszy dostęp do środków publicznych, w które wnosi taki sam wkład, jak jego sąsiad chory na chorobę rzadką – oburzał się.
– Zgadzam się, niby dlaczego pacjent z chorobą pospolitą ma być traktowany inaczej niż ten z onkologiczną? Ale intuicyjnie czuję, że sprawiedliwość społeczna powinna być jednak troszeczkę inna, bo mimo wszystko pacjent z nadciśnieniem jest trochę mniej chory i cierpiący, niż chory z nowotworem – odpowiadał W. Matusewicz.
Wiceminister mówił też, że są rzeczy ważniejsze od refundowania terapii. – O wynikach leczenia we współczesnym świecie w najmniejszym stopniu decydują dostępne technologie. Decyduje czas wykrycia nowotworu, sposób podjęcia terapii, kompetencja systemu opieki zdrowotnej na każdym etapie – zaznaczył I. Radziewicz-Winnicki. Wypominając, że trzeba było aż pakietu onkologicznego w Polsce, żeby zmusić świadczeniodawców do stosowania choćby konwencjonalnych standardów leczenia.
Lekarze nie do końca się z tym zgadzają. Owszem, im wcześniej wykryje się guza litego, tym lepiej. Ale już w hematologii – o której była mowa w kontekście przełomów – sytuacja jest inna. W przewlekłej białaczce limfocytowej 70 proc. chorych nie można leczyć zaraz po rozpoznaniu, bo to skróci ich życie. Lekarze czekają na odpowiedni moment. Zresztą, nawet w przypadku guzów wczesne wykrycie nie zawsze gwarantuje wyleczenie. I pakiet onkologiczny niczego w losie tych pacjentów nie zmieni. Ale mogą to zmienić przełomowe terapie.