SZ nr 9–16/2020z 20 lutego 2020 r.
Michał Byliniak: Nie ma innej drogi
Krzysztof Boczek
Czy środowiska lekarskie blokują wprowadzenie opieki farmaceutycznej? Jakie korzyści mogą z niej czerpać oraz czemu ustawa o niej trafiła na boczny tor – o tym z wiceprezesem Naczelnej Rady Aptekarskiej Michałem Byliniakiem rozmawia Krzysztof Boczek.
Krzysztof Boczek: Ponad rok temu zapowiadał Pan, że w 2019 r. na pewno wejdą w życie zapisy o opiece farmaceutycznej. Gdy rozmawiamy, kończy się rok 2019 i wiemy, że tak się nie stanie. Czuje się Pan oszukany?
Michał Byliniak: Nie. To, co się dzieje na poziomie Ministerstwa Zdrowia, nie działa tak, jak powinno. Trudno mi stwierdzać, że ustawa o zawodzie farmaceuty (w niej są zapisy o opiece farmaceutycznej – red.) jest traktowana po macoszemu, bo obecnie niezbyt wiele aktów prawnych opuszcza MZ. A te, które tam powstają, dotyczą informatyzacji służby zdrowia.
K.B.: A co się stało takiego, że ta ustawa nie weszła jeszcze w życie?
M.B.: Jeśli jakikolwiek akt prawny nie zdąży przed ruchami wyborczymi, to wszystkie prace przy nim się zatrzymują.
K.B.: W jaki sposób opieka farmaceutyczna czy zawód farmaceuty przeszkadza w kampanii wyborczej?
M.B.: To nie jest kwestia opieki farmaceutycznej, a wszystkich opracowywanych w tym czasie ustaw.
K.B.: Ale to „opieka” wyleciała z ustawy o zawodzie farmaceuty.
M.B.: Nie. Nadal jest w projekcie.
K.B.: Niewiele – okrojono ją. W sierpniu już były o tym informacje.
M.B.: Przeniesiono zakres opieki farmaceutycznej z ustawy do rozporządzenia. W mojej ocenie to bardzo dobry ruch, bo powoduje, że tych dyskusji na tym etapie będzie o wiele mniej, a toczyć się będą już na poziomie fachowców. Ja nie odczytuję tej zmiany jako wyrzucenia tematu opieki farmaceutycznej. To uelastycznienie tego, co może się stać w przyszłości. Gdyby zakres opieki farmaceutycznej został w ustawie, to jakakolwiek zmiana w nim wymagałaby zmiany ustawy. Gdy zaś jest rozporządzenie, to tylko je trzeba zmienić.
K.B.: Pani prezes Naczelnej Rady Aptekarskiej Elżbieta Rutkowska przed chwilą, na konferencji, też narzekała, że zapisy o opiece farmaceutycznej zostały w ustawie „okrojone”.
M.B.: Pracowałem w zespole ds. opieki farmaceutycznej, mam więc świadomość tego, jaki projekt został tam wypracowany. Jednocześnie wiem, że bardzo wiele propozycji miało charakter innowacyjny i daleko idący. Dla części z nich nie ma właściwego klimatu, ale to nie znaczy, że one znikają nam z widnokręgu. Na przykład element szczepień przez farmaceutów, który został wykreślony z ustawy, pozostaje jednak w dokumencie „Polityka lekowa państwa”– jesteśmy tam wprost wymienieni jako grupa zawodowa, która też będzie wykonywała szczepienia. Dodatkowo ustawa o zawodzie farmaceuty to zupełnie nowy akt prawny, który dotychczas nie istniał. Spójrzmy na to, jakie były losy ustawy o zawodzie fizjoterapeuty, ile było dyskusji i z jak dużymi problemami była procedowana.
K.B.: Pan to wszystko wiedział w sierpniu 2018 roku. I mimo to byliście pewni w NRL, że opieka farmaceutyczna wejdzie w życie.
M.B.: Są pewne elementy, na które nie mamy wpływu. Wiemy, że u kogoś w ministerstwie przeleżała ta ustawa na biurku. I nie jesteśmy z tego powodu szczęśliwi.
K.B.: Podczas konferencji nt. opieki farmaceutycznej dwa razy podkreślał Pan, że ustawa ją opisująca to nie jest żadna rocket science. A teraz Pan mówi, że to „nowy akt prawny, który dotychczas nie istniał”. Hmm...
M.B.: Bo gdy mówimy o tym do farmaceutów, to nie jest to żadna rocket science. Ale już dla dyrektorów szpitali, pacjentów, którzy nie stykali się z tego typu usługami – to jest rocket science.
K.B.: A lekarze?
M.B.: Część z nich mocno wspiera wnioskowane przez nas rozwiązania...
K.B.: Ale nie Izba...
M.B.: To też się zmienia. Izba obecna ma uwagi co do wykonywania szczepień w aptekach, ale poprzedni skład NRL tych uwag już nie miał. Wielu pulmonologów, alergologów bardzo mocno wspiera projekt szkoleń dla farmaceutów nt. obsługi inhalatorów. Bo jeśli farmaceuta może poinstruować pacjenta, jak je używać, to dla tych specjalistów jest to ogromne odciążenie – oni nie muszą tego robić. Obecnie prowadzimy takie szkolenia dla pół tysiąca farmaceutów w izbie warszawskiej.
W ogólnopolskim programie zapobiegania grypie, sami lekarze mówią o tym, że farmaceuci powinni szczepić w aptekach. Tak więc, gdy zejdziemy na poziom konkretnych usług, mamy lekarzy, którzy rozumieją istotność naszego działania na rzecz pacjentów w ramach opieki farmaceutycznej.
Jest też serwis minor ailments management – zaopatrywanie pacjentów z mniej poważnymi problemami zdrowotnymi. W krajach takich jak Francja czy Kanada pacjent z bólem głowy, przeziębieniem nie idzie do lekarza i nie tworzy tam kolejek. U farmaceuty w aptece dostaje odpowiednie leki. Bo w większości przypadków przy tego typu drobnych problemach lekarz nie ordynuje leków na receptę.
Te drobne dolegliwości dotyczą od 14 do 20 mln wizyt w POZ rocznie! Tak więc wdrożenie serwisu minor ailments management bezdyskusyjnie skróciłoby kolejki do lekarzy w Polsce.
K.B.: „Samorząd lekarski uważa, że plan lekowy nie może być tworzony niezależnie od lekarza, a już tym bardziej wbrew jego zaleceniom”– to cytat ze stanowiska prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej z dnia 9 sierpnia 2019 r. w sprawie projektu ustawy o zawodzie farmaceuty.
M.B.: To odniesienie do farmaceutów szpitalnych i my do tej uwagi nie mamy żadnego negatywnego stosunku, ponieważ nigdy nie było intencji, aby plan lekowy był tworzony przez kogoś innego niż przez lekarzy.
Dziś usłyszeliśmy (wywiad jest po konferencji nt. OF w Hiszpanii – red.), jaka jest rola farmaceuty w zespole multidyscyplinarnym w szpitalu. Ma on zweryfikować to, co zapisze lekarz, sprawdzić, czy wszystko uwzględnił. To wsparcie lekarza i wyeliminowanie pewnych rozbieżności, na które ten mógł nie zwrócić uwagi.
K.B.: Czy Pan może jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy Naczelna Izba Lekarska wspiera wprowadzanie opieki farmaceutycznej w Polsce? Tak czy nie?
M.B.: (śmiech) Bardzo zerojedynkowe pytanie. Odwrócę je – w naszej ocenie Izba nie blokuje idei opieki farmaceutycznej w naszym zawodzie. Czy wspiera jej wprowadzenie? To już jest inna para kaloszy.
K.B.: A ja pytałem czy wspiera…
M.B.: Obecnie świadomość na temat opieki farmaceutycznej, nawet izby lekarskiej, nie jest na bardzo wysokim poziomie. Dlatego rozmawiamy z wieloma lekarzami, dostarczamy im tę wiedzę. Dla tych, którzy powracają z zagranicy, ta współpraca z farmaceutą jest czymś oczywistym. Farmaceuci z Zachodu dziwią się wręcz, że tej współpracy u nas nie ma. Już mówiłem, dlaczego mamy ogromnych sprzymierzeńców w pulmonologach i alergologach. Specjaliści leczący nadciśnienie też mają swój interes (w opiece farmaceutycznej – red.), bo problemem jest nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich przez ich pacjentów, a w niwelacji tego może wesprzeć farmaceuta. Ale już radiolog, chirurg, kardiolog lub kardiochirurg nie będą tak zainteresowani.
Patrząc na doświadczenia za zachodnią granicą, wszędzie tam, gdzie opieka farmaceutyczna jest, działa nie tylko za zgodą środowiska lekarzy, ale także przy ich pełnym zadowoleniu. I to dotyczy nawet kwestii kontrowersyjnej – szczepień w aptekach. Te są dużym problemem dla części środowiska lekarskiego. Tymczasem w 2019 roku zaczęto szczepić w aptekach we Francji, w 2020 roku ruszają Niemcy, a w Stanach Zjednoczonych mamy aż 200 tys. farmaceutów, którzy mają uprawnienia do szczepień. Mówimy więc o milionach pacjentów, którzy są szczepieni w aptekach. Co ciekawe, wdrożenie tego rozwiązania powoduje, że liczba szczepień u lekarzy i pielęgniarek... rośnie. Bo farmaceuci wyłapują pacjentów, którzy są z grup ryzyka i informują ich, że powinni się zaszczepić. A pacjenci czasami nie ufają farmaceucie, więc idą do lekarza.
K.B.: Na konferencji przed chwilą wymieniał Pan trzy elementy, które powodują, że wprowadzenie opieki farmaceutycznej w Polsce to jest konieczność: 1 – braki lekarzy; 2 – wzrastająca liczba pacjentów coraz starszych; 3 – ogromna rzesza farmaceutów, którzy są dostępni dla pacjentów na wyciągnięcie ręki – aż 90 proc. Polaków może do nich dotrzeć w ciągu pół godziny. Czy izba lekarska nie rozumie, czy nie wie o tym?
M.B.: Myślę, że skupiają się na innych aspektach, np. że trzeba zwiększyć liczbę lekarzy w Polsce...
K.B.: I zwiększają, tyle że proces kształcenia to min. 9 lat.
M.B.: Trzeba pamiętać, że będzie nam rosła liczba pacjentów, więc względem liczby lekarzy my nie dogonimy Europy. Z danych ZUS wynika, że za 30 lat, liczba pacjentów w podeszłym wieku będzie zdublowana. To spowoduje, że znowu nam te parametry spadną – rozjadą się potrzeby i możliwości. Więc tym bardziej istotne jest wprowadzenie opieki farmaceutycznej.
K.B.: NIA szacowała, jakie byłyby koszty wprowadzenia opieki farmaceutycznej szeroką tyralierą w Polsce?
M.B.: Wszystko zależy od modelu finansowania, jaki byśmy przyjęli. A tych jest kilka. W Belgii działa instytucja farmaceuty rodzinnego, apteka ma płaconą stawką kapitacyjną. Pacjent zapisuje się do takiej placówki, a ta musi mu dostarczyć określoną wiedzę. Także współwypełnia zapisy elektroniczne pacjenta. Biorąc pod uwagę informatyzację w Polsce, ten model belgijski nie byłby dla nas jakąś tam technologią kosmiczną. Pytanie tylko, kto będzie mógł wprowadzać dane w IKPa.
K.B.: Lekarze zgadzają się na to, by farmaceuci mieli dostęp do tego?
M.B.: Słuchając dyskusji nt. oczekiwań lekarzy, kto ma odpowiadać za wpisanie poziomu refundacji, oraz jak chcieliby przełożyć na farmaceutów pewne zobowiązania systemu ochrony zdrowia, to już dzisiaj te ich pomysły musiałyby umożliwić farmaceutom dostęp do tych danych. Bo jeśli to farmaceuta miałby podejmować decyzje o poziomie odpłatności, to znaczy, że musielibyśmy mieć dostęp do dokumentacji pacjenta.
K.B.: Czy Pan jest w stanie oszacować, kiedy ta opieka farmaceutyczna może wejść w życie?
M.B.: Wypomniał mi pan, że w zeszłym roku byłem optymistyczny, więc teraz już taki być nie mogę. Dla mnie istotna będzie chwila wejścia w życie ustawy o zawodzie farmaceuty – to dzień zero. Następnego dnia już rozmawialibyśmy z płatnikiem i decydentem, jaki serwis realizować, w jakim wymiarze. Gdzie możemy zmniejszyć koszty, dzięki interwencji farmaceuty, albo wypełnić potrzebę, która obecnie nie jest realizowana. Już teraz jest dyskusja np. na temat compliance – gdzie są koszty. Takie informacje można wyciągnąć z danych NFZ. Byłbym bardziej szczęśliwy, gdyby jednak ta ustawa była już dawno przegłosowana. Bo dzisiaj byśmy już rozmawiali, jak ustawiać te konkretne serwisy w ramach opieki farmaceutycznej.
Polska traci jakieś 20 lat do absolutnych liderów opieki farmaceutycznej w Europie: Wlk. Brytanii, Irlandii, Danii, Portugalii. A już Kanada czy USA wyprzedzają nas w tym o 40 lat. Z drugiej strony są też kraje – od nas na południe – które patrzą na nas jak na liderów. Przyglądają się temu, co robimy. Na przykład Bałkany traktują nas jak wzór do naśladowania. Nie jesteśmy więc aż tak bardzo w tyle w tym zakresie.
Przez cały rok, jako prezes Grupy Farmaceutycznej UE, miałem możliwość oglądania systemów opieki farmaceutycznej w różnych krajach. I teraz jestem jeszcze bardziej przekonany niż kiedyś, że nie ma innego wyjścia. Że to droga jednokierunkowa – musimy wdrożyć opiekę farmaceutyczną. Dla pacjentów. Dla lekarzy. Dla wszystkich.
Wywiad przeprowadzono przed przyjęciem projektu ustawy o zawodzie farmaceuty przez rząd pod koniec stycznia br.
Stanowisko Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej
z 9 sierpnia 2019 r. w sprawie projektu ustawy
o zawodzie farmaceuty – fragmenty
• NRL „wyraża poparcie dla idei powstania ustawy o zawodzie farmaceuty”.
• „Zapisy ustawy powinny w konsekwencji prowadzić do ograniczenia w naszym kraju narastającego spożycia leków, również nierecepturowych oraz suplementów diety, z uwagi przede wszystkim na bezpieczeństwo pacjentów”.
• W kwestii przyznania farmaceutom możliwości wystawiania recept w ramach kontynuacji zlecenia lekarskiego, prezydium NRL pisze, iż ta idea „znajduje uzasadnienie” w „sytuacjach wyraźnie dopuszczonych przez lekarza”, ale zapisy w projekcie nie opisują konkretnie, „jak proces ten ma w praktyce wyglądać”.
• „Rolą farmaceuty powinno być naszym zdaniem fachowe wspieranie działalności zawodowej lekarzy, a nie jej zastępowanie w bliżej nieokreślony sposób”.
• W kwestii opieki farmaceutycznej prezydium NRL zwraca uwagę, że regulacje w projekcie są „ogólnikowe”, co „nasuwa wątpliwości, m.in. co do zasad współpracy farmaceuty z pacjentem oraz lekarzem. Zasady te nie mogą skutkować ingerencją farmaceuty w terapię prowadzoną przez lekarza, ponoszącego odpowiedzialność za jej wyniki”. NRL oczekuje także doprecyzowania uprawnień farmaceuty do zlecania badań diagnostycznych – należy określić ich zakres oraz kto będzie ponosił ich koszty.
• Prezydium NRL zwraca uwagę, że w projekcie ustawy realizowane są postulaty z rządowej „Polityki lekowej państwa 2018–2020”, w którym są zapisy dotyczące umożliwienia farmaceutom wykonywania szczepień w aptekach. Te zaś już zostały skrytykowane przez „środowisko lekarskie”.
• Autorzy stanowiska krytykują brak danych, jak farmaceuci mają korzystać z dostępu do dokumentacji medycznej pacjenta. „Z projektu ustawy oraz uzasadnienia nie wynika również, jak miałby wyglądać przebieg porady farmaceutycznej i sposób jej udokumentowania”. Kwestie te wymagają wyjaśnienia.
• W podsumowaniu prezydium NRL pisze, że ze względu na „stopień nieścisłości zapisów znajdujących się w projekcie, traktuje dokument jako rozpoczęcie dyskusji nad rolą farmaceuty w systemie ochrony zdrowia”.
Źródło: NIL
Ministerstwo Zdrowia o opóźnieniach
MZ twierdzi, że procedowanie ustawy o zawodzie farmaceuty tak się ślimaczyło, bo zgłoszono dużo uwag do projektu. – Znaczna ich liczba została uwzględniona, co wymagało modyfikacji projektu – pisze Wojciech Andrusiewicz, rzecznik prasowy ministra zdrowia. Kolejnym czynnikiem wydłużającym proces legislacyjny było zakończenie kadencji parlamentu i powtórne formowanie rządu. Ministerstwo twierdzi, że „regulacje dotyczące opieki farmaceutycznej nie różnią się znacząco od ich wersji przedstawionej do konsultacji publicznych”. I nie może być mowy o „marginalizacji” opieki farmaceutycznej... „skoro w pierwotnej wersji projektu nie była ona szczegółowo uregulowana” – tłumaczy rzecznik MZ.