SZ nr 51–66/2018z 12 lipca 2018 r.
Skazani na męki Syzyfa?
Małgorzata Solecka
Współpraca sektorów publicznego i prywatnego w ochronie zdrowia to oczywistość. Refundacja nowoczesnych terapii, które skutecznie utrzymują w zdrowiu osoby w wieku produkcyjnym – podobnie. Aktywność władz publicznych w promowaniu wzorców zachowań prozdrowotnych – kolejna. Podczas Szczytu Zdrowie 2018 nie było zażartych polemik, które dzieliłyby dyskutujących na stronę „ekspercką” i „rządową”.
Wszyscy, trzymając się retoryki mundialowej, grali do jednej bramki.
Gdyby ten stan rzeczy się utrzymał, byłaby to dla ochrony zdrowia świetna wiadomość. Jednym z fundamentalnych problemów polskiej ochrony zdrowia jest to, że od lat kręci się wokół tych samych – pozornie nierozwiązywalnych – problemów. W dużym stopniu zastępczych, bo nikt A.D. 2018 nie ma wątpliwości, że żadnego z problemów nie da się rozwiązać, dopóki w systemie nie pojawią się znacząco większe pieniądze. Przecięcie przewlekłych dyskusji i zgoda między ekspertami a tymi, którzy w ochronie zdrowia podejmują kluczowe decyzje, byłaby wartością dodaną. Siłą, która skieruje pociąg na właściwe tory.
Byłaby, gdyby przeniosła się poza mury Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny, który jak co roku był – wraz z Instytutem Ochrony Zdrowia – współgospodarzem Szczytu Zdrowie. Tegoroczna, szósta, edycja była poświęcona m.in. próbom znalezienia odpowiedzi na mnożące się przed ochroną zdrowia wyzwania związane ze starzeniem się społeczeństwa i koniecznością (niestety, zbyt często jeszcze nieuświadomioną) utrzymania kapitału ludzkiego (czyli po prostu – społeczeństwa, przede wszystkim jego czynnej zawodowo części) przez jak najdłuższy czas w optymalnej formie („Ekonomia, gospodarka, zdrowie – rola kapitału ludzkiego jako podstawy rozwoju społeczno-ekonomicznego państwa”). W takiej formie, która jak najdłużej pozwoli pracować, bo organizacje pracodawców już w tej chwili alarmują, że na rynku brakuje pracowników, zwłaszcza wykwalifikowanych) a po przejściu na zasłużoną emeryturę – pozwoli jak najdłużej cieszyć się całkowitą lub przynajmniej częściową niezależnością, bo koszty opieki nad niesamodzielnymi seniorami są nieporównywalnie wyższe.
Tymczasem polską specyfiką – o czym również mówili eksperci podczas Szczytu Zdrowie – jest wydłużanie się przewidywanej długości życia przy praktycznej stagnacji innego kluczowego wskaźnika, jakim jest „życie w zdrowiu”. To z jednej strony efekt kulejącego, niedoskonałego systemu ochrony zdrowia, z jego wszystkimi wadami – w tym długimi (i ciągle rosnącymi) kolejkami do specjalistów i zabiegów. Z drugiej – efekt zaniedbań w obszarze zdrowia publicznego, za które odpowiedzialność rozkłada się między osoby odpowiedzialne za politykę zdrowotną, różne instytucje pośrednie – m.in. pracodawców – ale też, last but not least, samych obywateli.
Tymczasem, jak mówiła Anna Rulkiewicz, prezes Grupy Lux Med, ponad połowa Polaków uważa, że dbanie o ich zdrowie jest obowiązkiem rządu. Taką odpowiedź przyniósł sondaż CBOS, a Anna Rulkiewicz przypomniała podczas inaugurującego Szczyt Zdrowie 2018 panelu, że te wyniki nie wzięły się znikąd, bo jeszcze dziesięć, kilkanaście lat temu Polacy udzielali zupełnie innej (i prawdziwej) odpowiedzi, że dbanie o zdrowie to przede wszystkim obowiązek indywidualny. Wystarczyło kilkanaście lat retoryki o „konstytucyjnej odpowiedzialności państwa za zdrowie obywateli”, by znacząca część społeczeństwa (większość!) uwierzyła, że rzeczywiście państwo ma się troszczyć o ich własne zdrowie. Ta wiara jest tym łatwiejsza, że retoryce towarzyszą działania, a raczej zaniechania działań – państwo w żaden sposób nie zachęca obywateli, na przykład za pomocą bodźców finansowych, do troski o stan zdrowia swój i swoich najbliższych. Takim bodźcem, o czym mówią od lat pracodawcy i znacząca część ekspertów, byłoby wprowadzenie różnych formwspółpłacenia przez obywateli za świadczenia zdrowotne. Można też wyobrazić sobie inne mechanizmy. Ważne jest to, by rozpocząć i mądrze prowadzić edukację społeczną, która przywróci obywatelom świadomość, że dbanie o zdrowie to ich – i tylko ich – obowiązek. Nie znaczy to oczywiście, że państwo jest zwolnione z obowiązków wobec obywateli. Przeciwnie: politycy, organizatorzy systemu ochrony zdrowia, pracodawcy, a więc wszyscy, którzy pośrednio lub bezpośrednio czerpią profity z faktu, że społeczeństwo jest zdrowe (państwo – podatki, organizatorzy systemu ochrony zdrowia – składki zdrowotne oraz mniejsze obciążenia związane z udzielaniem świadczeń, pracodawcy – przychody z pracy zatrudnionych), mają obowiązek tworzyć takie warunki, by o zdrowie dbać było łatwiej niż w tej chwili. Muszą to być działania na różnych płaszczyznach: od stanowienia dobrego prawa, które poprawi mankamenty systemu i ułatwi poruszanie się w nim, korzystanie z opieki medycznej, po elementarną profilaktykę zdrowotną, jaką na co dzień mogą zapewniać firmy swoim pracownikom. – Zachowania prozdrowotne i styl życia mają o wiele większy wpływ na stan zdrowotności społeczeństwa niż wydatki na medycynę naprawczą – przypominali eksperci. Powinny to być działania skoordynowane – i tutaj pojawia się zasadniczy problem. Bo w ostatnich latach, nie kilku, lecz wręcz dziesięciu, może nawet kilkunastu – jest aż nadto widoczny brak woli porozumienia między kolejnymi rządami a pracodawcami. Efektem tego braku porozumienia jest m.in. anachroniczna, nieodpowiadająca wyzwaniom (ale i możliwościom) XXI wieku medycyna pracy, ciągle traktowana jako „formalny wymóg”, rezerwuar zaświadczeń o zdolności (bądź nie) do pracy na określonych stanowiskach, a nie fragment systemu. Choć, jak wskazywała Anna Rulkiewicz, to właśnie medycyna pracy mogłaby objąć opieką – przede wszystkim profilaktyczną – miliony Polaków dorosłych, jeszcze niezmagających się z przypadłościami wieku dojrzałego. Gdyby medycynę pracy w ściślejszy sposób powiązać z profilaktyką chorób cywilizacyjnych, gdyby, na przykład, zweryfikować zakres badań – jakie systematycznie muszą wykonywać pracownicy – o takie, które pozwalają zdiagnozować choroby układu krążenia czy niektóre typy nowotworów, to nie tylko uzyskalibyśmy efekt w postaci poprawy zdrowotności społeczeństwa, ale również obniżylibyśmy koszty całego systemu. Bo leczenie chorób we wcześniejszym stadium jest wielokrotnie tańsze. – Bardzo ważne jest, aby wesprzeć pracodawców w tym, aby zależało im na utrzymaniu pracownika jak najdłużej w zdrowiu. Dzisiaj największym problemem pracowników są choroby cywilizacyjne, z którymi walczyć można przez szybkie wykrywanie. Musimy pracować również nad świadomością pracowników. Może w tym pomóc medycyna pracy i zmiana kompetencji lekarzy od orzekania o zdolności do pracy do szeroko rozumianej działalności profilaktycznej i doradczej. Obecnie w żaden sposób nie wykorzystujemy możliwości medycyny pracy – przekonywała Anna Rulkiewicz.
– Niektórzy podważają sens badań okresowych wykonywanych pracownikom, jako badań wykonywanych zdrowemu pacjentowi, a badania okresowe przekładają się na profilaktykę, ponieważ lekarze udzielają tam również pacjentom rad z zakresu profilaktyki – wtórował jej wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski, podkreślając, że jest oczywistością, iż właściwy styl życia przekłada się na lepszy stan zdrowia. – Jeżeli to się przebije, jeżeli to będzie modą, to zdrowie publiczne będzie w lepszej kondycji – mówił.
Medycyna pracy, zdrowie publiczne, wczesna, jak najwcześniejsza edukacja dotycząca podstaw dbania o swoje zdrowie – to kompleksowe remedium na znaczną część problemów zdrowotnych, z jakimi borykają się Polacy. Prowadzący panel Jarosław Pinkas, były wiceminister zdrowia, obecnie konsultant krajowy ds. zdrowia publicznego (nominację odebrał kilka dni po konferencji Szczyt Zdrowie 2018) nie miał wątpliwości, że politycy muszą wykazać się większą odwagą i zacząć uświadamiać obywatelom, że to na nich spoczywa odpowiedzialność za stan zdrowia. Oraz przejść od słów do czynów. – Czy możliwe jest rozpoczęcie dyskusji o wprowadzeniu w Polsce podatku cukrowego lub tłuszczowego? – pytał wiceministra Miłkowskiego, przypominając, że on sam jako wiceszef resortu zdrowia próbował podjąć ten temat, jednak bez większych sukcesów. Zdaniem wiceministra Miłkowskiego od takiej dyskusji nie można uciekać, bo na wprowadzenie podatków od niezdrowego jedzenia decyduje się coraz więcej państw. Wyższa cena niezdrowych produktów może wpływać na ograniczenie ich spożycia i przekładać się na walkę z epidemią otyłości. Ale nie powinniśmy się ograniczać do rozwiązań fiskalnych. Maciej Miłkowski przywołał programy edukacyjne z Holandii, gdzie już w przedszkolu dzieci uczą się o różnicy między wodą a słodzonymi napojami gazowanymi, wiedzą, ile łyżeczek cukru zawiera szklanka popularnej coli i innych niezdrowych napojów. – U nas brakuje takich programów – stwierdził.
Współpraca polityków i urzędników z pracodawcami jest daleka od ideału – co ma swoje konsekwencje również dla wskaźników zdrowotnych. A jak wygląda współpraca czy może raczej koegzystencja sektorów publicznego i prywatnego w zmieniającym się systemie ochrony zdrowia? Najważniejszym wnioskiem, jaki można wyciągnąć z panelu poświęconego temu problemowi jest to, że wprowadzane w ostatnich latach zmiany w pewnych obszarach powodują uprzywilejowanie sektora publiczny, ale w znacznej części niosą negatywne konsekwencje i dla publicznych, i dla prywatnych placówek.
Prof. Henryk Skarżyński, szef Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach pod Warszawą podkreślał, że wprowadzane zmiany dotykają (wprawdzie w różnym stopniu i w różny sposób) wszystkie podmioty świadczące usługi zdrowotne. Sieć szpitali najpierw uderzyła w placówki prywatne, które albo straciły publiczne finansowanie, albo stopniowo je tracą. Pieniądze są przesuwane do sektora publicznego. – Pytanie, czy szpitale publiczne będą w stanie efektywnie wykorzystać te większe pieniądze. Bo jeśli nie, to pojawia się niebezpieczeństwo, że jeszcze większa ilość publicznych środków będzie marnowana – zwracał uwagę prof. Skarżyński.
Podkreślił również, że prywatny sektor odegrał i nadal odgrywa ogromną rolę w zmienianiu sytemu ochrony zdrowia, zwłaszcza w zakresie jakości usług. Jego zdaniem, to właśnie konkurencja ze strony prywatnych podmiotów sprawiła, że i w publicznych szpitalach postawiono na skrócenie czasu pobytu pacjenta w szpitalu, zmniejszenie liczby łóżek, poprawienie warunków, w jakich leczeni są pacjenci.
Jednak placówki publiczne również mają swoje problemy spowodowane zmianami – według ekspertów nie do końca przemyślanymi – wprowadzanymi przez resort zdrowia. Przykład? Doktor Jerzy Gryglewicz, ekspert ds. zarządzania w ochronie zdrowia Uczelni Łazarskiego, przypomniał to, o czym w „Służbie Zdrowia” piszemy od kilku miesięcy: jeśli przepisy przewidujące wyższe płace dla specjalistów, którzy zrezygnują z dodatkowej pracy w innych szpitalach, wejdą w życie, system ochrony zdrowia i szpitale czeka czas turbulencji.
Ekspert potwierdził, że rozwiązania, które zawiera nowelizacja ustawy 6 proc. PKB na zdrowie, zwłaszcza w zakresie podwyżek dla specjalistów, którzy zwiążą się umową lojalnościową ze swoim macierzystym szpitalem, w sposób niekontrolowany wstrząsną i pojedynczymi placówkami, i całym systemem. Bezpośrednim skutkiem tej ustawy będzie obnażenie skali kryzysu kadrowego. W najtrudniejszej sytuacji znajdą się zaś – to również potwierdzenie naszych tez – szpitale powiatowe, które staną się z jednej strony areną, z drugiej ofiarą swoistego „wyścigu zbrojeń” o lekarzy. Szpitale zresztą czeka kolejny cios – resort zdrowia pracuje nad normami zatrudnienia dla części pielęgniarek. Te działania, jeśli czytać je razem z ustawą o płacach minimalnych w ochronie zdrowia – która na pracowników działa jak płachta na byka i tylko zachęca do formułowania znacznie ostrzejszych postulatów płacowych – nakręca presję płacową, której przy obecnym poziomie finansowania szpitale publiczne nie są w stanie podołać, bo zwyczajnie nie mają rezerw. Wzrost płac, które w ochronie zdrowia są skandalicznie niskie, sam w sobie nie jest problemem. Problemem jest to, że uruchamiając mechanizm presji płacowej, a w każdym razie znacząco się przyczyniając do jego uruchomienia i napędzenia, rząd nie zapewnia odpowiednio wysokiego finansowania. Według dr. Jerzego Gryglewicza zaplanowany na ten rok wzrost, który wyniesie ok. 3 mld zł, w ogóle nie zostanie zauważony – przez system, przez świadczeniodawców, przez pacjentów.
Przedstawiciele prywatnego sektora również obawiają się z jednej strony dalszego zmniejszania dostępu do publicznych pieniędzy (w sytuacji, gdy środków będzie brakować choćby na zaspokojenie roszczeń płacowych), z drugiej – odpływu kadr, skoro w publicznym systemie powstanie wyrwa, spowodowana wprowadzeniem „lojalek” dla specjalistów. O ile część ambulatoryjna prywatnego sektora nie powinna odczuć większych problemów, bo nikt nie spodziewa się radykalnej poprawy w dostępie do specjalistów w ramach publicznego systemu, część szpitalna bez finansowania publicznego nie będzie w stanie przetrwać. Tymczasem, jak podkreślał dyrektor ds. rozwoju systemów medycznych szpitala Medicover Krzysztof Przyśliwski, do stworzenia kompleksowej opieki medycznej i systemu, w którym pacjent będzie naprawdę zaopiekowany, potrzebne są obydwa sektory – publiczny i prywatny.
Jednym z obszarów, gdzie powiązanie zdrowia i ekonomii jest najbardziej widoczne i oczywiste, są leki – od przemysłu farmaceutycznego po system refundacji. Decyzje pozytywne, które skutkują wydatkami publicznymi na refundację leków, i decyzje negatywne, które przynoszą oszczędności. Jednak w dużym stopniu jedynie pozorne, gdy niewydawanie pieniędzy przez publicznego płatnika generuje – w szerszej perspektywie – ogromne koszty pośrednie. – Czy są szanse takich zmian w przepisach refundacyjnych, które pozwoliłyby AOTMiT-owi uwzględniać również koszty pośrednie przy wydawaniu opinii na temat poszczególnych leków? – pytał ekspertów uczestniczących w panelu poświęconym polityce lekowej dr Mariusz Gujski. Profesor Ewelina Nojszewska ze Szkoły Głównej Handlowej zwracała uwagę, że koszty pośrednie braku dostępu do nowoczesnych terapii są policzalne. – Ekonomiści potrafią to robić i robią to – zaznaczyła, dając przykład jednego z leków okulistycznych. Lek jest dostępny w ramach programu lekowego tylko w przypadku osób powyżej 50. roku życia, natomiast pacjenci z cukrzycowym obrzękiem plamki, których niemal połowa nie ma ukończonych czterdziestu lat, nie mają zapewnionego tego leczenia. Tymczasem koszty pośrednie, związane z wykluczeniem z rynku pracy tak młodych osób dwunastokrotnie przewyższają – jak podkreśla prof. Nojszewska – koszty, jakie płatnik by poniósł, zapewniając im dostęp do skutecznego leczenia. Problem polega na tym, że owych kosztów pośrednich – na co od lat zwracają uwagę eksperci, analizując choćby dostępność w Polsce do nowoczesnych terapii onkologicznych – nikt nie bierze pod uwagę. A zapewnienia przedstawicieli rządu, że wydatki na zdrowie są w coraz większym stopniu traktowane jako inwestycja, nie koszt, pozostają (przynajmniej na razie) w sferze werbalnych, pobożnych życzeń, którym nie towarzyszą konkretne rozwiązania. Z drugiej strony – może cieszyć świadomość, że przynajmniej w gronie panelistów, wśród których zasiadał wiceminister zdrowia Marcin Czech, odpowiedzialny w resorcie zdrowia za obszar leków i politykę lekową, nie było wątpliwości, że racjonalne decyzje w obszarze refundacji leków zmniejszają koszty pośrednie i społeczne, jakie ponosi budżet państwa, również poprzez wpływy utracone np. w wyniku niepłacenia podatków bezpośrednich i pośrednich (niższa konsumpcja) w wyniku zaniechania lub niedostatecznego finansowania leczenia niektórych schorzeń.
Finansowanie – to przede wszystkim budżet NFZ przeznaczany na refundację, ale też strategiczne decyzje dotyczące polityki lekowej: które leki w ogóle są objęte refundacją. Kierunek, jaki podpowiadają eksperci, jest jasny: zrezygnujmy (lub przynajmniej ograniczmy) refundację bardzo tanich leków, lub takich, które kupowane są incydentalnie. Obejmijmy refundacją nowoczesne (a więc najczęściej droższe) terapie, zwłaszcza w chorobach przewlekłych. Tak by pacjenci z tymi chorobami, jeśli nawet nie mają szans na wyleczenie, mogli jak najdłużej (a w tej chwili z medycznego punktu widzenia z chorobą przewlekłą można funkcjonować nawet kilkadziesiąt lat) być w dobrej formie.
Doktor Stefan Bogusławski, prezes firmy doradczo-badawczej PEX PharmaSequence, podkreślał przy tym, że niezwykle istotne jest, by w ramach budżetu płatnika nie dokonywać przesunięć kosztem wydatków na leki. Jeśli na refundację leków jest przeznaczanych 17 proc. budżetu, ewentualne oszczędności na refundacji powinny również zostać przeznaczone na udostępnienie pacjentom kolejnych terapii lekowych (lub rozszerzenie dostępu do leków już objętych refundacją). – Jeżeli zdiagnozujemy pacjentów, powinniśmy dać im możliwość skutecznego leczenia, oferując im właściwy poziom finansowania terapii lekowych – podkreślał, dodając, że wydatki na leki nie powinny być przesuwane na inne cele Funduszu – na przykład na zapłacenie szpitalom świadczeń ponadlimitowych, co ciągle ma miejsce.
Refundacja leków to również jeden ze sposobów na stymulowanie inwestycji przez przemysł farmaceutyczny. Eksperci w tej sprawie byli jednomyślni: refundacyjny tryb rozwojowy, jeśli zostałby wprowadzony, przysłużyłby się polskiej gospodarce, bo zachęciłby zarówno rodzime, jak i zagraniczne firmy farmaceutyczne do inwestowania w Polsce w zamian za korzystniejsze warunki refundacji. – Jeśli państwo mnie pytają, czy ja, podejmując decyzję o refundacji leku, biorę pod uwagę, czy firma go produkująca inwestuje w Polsce, to odpowiem, że w takim zakresie, na jaki pozwalają mi w tej chwili przepisy, oczywiście tak – zapewniał Marcin Czech. Problem polega na tym, że w tej chwili przepisy takich preferencji nie przewidują, zaś firmy farmaceutyczne, od lat obecne nie tylko na polskim rynku, ale również w polskiej gospodarce – takie jak Servier Polska – nie mogą liczyć na specjalne traktowanie w związku z czynionymi inwestycjami. Borykają się z takimi samymi problemami, jak inne koncerny, przede wszystkim, na co zwracała uwagę Joanna Drewla, dyrektor generalna Servier Polska, z niestabilną perspektywą refundacyjną, ze względu na krótki okres obowiązywania decyzji refundacyjnych. To, jak podkreślała, determinuje ogromną ostrożność, z jaką firmy farmaceutyczne podchodzą do inwestowania w Polsce – nie tylko w zakresie inwestycji w infrastrukturę, ale również pracowników, których w razie cofnięcia decyzji o refundacji leków firma musi po prostu zwolnić.
Szczyt Zdrowie 2018 nie przyniósł może jednoznacznej odpowiedzi, co należy zrobić, by ochrona zdrowia w większym stopniu nie tylko została uznana, ale zaczęła być traktowana jako ważny i niezbędny element gospodarki kraju, ale bez wątpienia przyniósł kolejną porcję wskazówek, które – być może – zostaną (albo w każdym razie powinny zostać) wykorzystane przy tworzeniu strategicznych planów dla całego systemu. I dla całej gospodarki. Nie ma kapitału ludzkiego bez zdrowia. Bez inwestycji w zdrowie nie ma więc ani społeczeństwa, ani ekonomii, którą ono tworzy. Państwo, władze publiczne, nie mogą o tym zapominać.