SZ nr 93–100/2016z 8 grudnia 2016 r.
Niewydolność serca problem nie tylko medyczny
Marcin Wełnicki
Polska kardiologia – dziedzina, w której od lat odnosimy wiele sukcesów – zmienia się na naszych oczach. Wyzwanie jest bardzo duże, zarówno dla decydentów, jak i dla lekarzy.
Wmaju na łamach „Służby Zdrowia” pisaliśmy o aktualnych problemach polskiej kardiologii. Nasz kraj znajduje się w ścisłej czołówce dostępności do zabiegów kardiologii inwazyjnej i odnosi znaczące sukcesy, ograniczając umieralność dzięki stosowanym procedurom interwencyjnym. Doskonałe statystyki w tym zakresie niweczy niska dostępność do rehabilitacji kardiologicznej, a także brak dobrej organizacji specjalistycznej opieki ambulatoryjnej. Mediana przeżyć po kilku miesiącach od hospitalizacji w wyniku np. ostrego zespołu wieńcowego rysuje się już znacznie mniej optymistycznie. Jednym z kluczowych aspektów tego problemu jest dysproporcja pomiędzy wyceną świadczeń wewnątrzszpitalnych i ambulatoryjnych. Brak efektywnej opieki całościowej jest szczególnie wyraźny w przypadku pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, zespołem klinicznym, który stanowi coraz poważniejsze wyzwanie dla zdrowia publicznego.
Od publikacji artykułu „Kardiologia na zakręcie” minęło jednak już kilka miesięcy i część informacji w nim przedstawionych wymaga aktualizacji. W maju bieżącego roku opublikowano nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące diagnostyki i leczenia niewydolności serca. Sekcja Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) opublikowała w czerwcu br. dokument zatytułowany „Niewydolność serca w Polsce – raport 2016”. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wydała z kolei pozytywną rekomendację dla refundacji nowego leku, uwzględnionego jako rekomendacja terapeutyczna w wytycznych ESC – sakubitrylu/walsartanu – w terapii zaawansowanej niewydolności serca. Wiele emocji i komentarzy wzbudziły również publikacja raportu „Realizacja świadczeń zdrowotnych z zakresu kardiologii przez publiczne i niepubliczne podmioty lecznicze”, przygotowanego przez Najwyższą Izbę Kontroli, oraz nowa wycena świadczeń z zakresu kardiologii, która weszła w życie 1 lipca tego roku.
Nie ulega więc wątpliwości, że kardiologia w ostatnich miesiącach była jednym z częściej poruszanych tematów dotyczących organizacji opieki zdrowotnej w Polsce.
Raport Sekcji Niewydolności Serca
Raport Sekcji Niewydolności Serca PTK zaczyna się od bardzo ważnego stwierdzenia: „Niewydolność serca to śmiertelna choroba, której można zapobiec i którą da się skutecznie leczyć. Podobnie jak w przypadku nowotworów, opóźnione rozpoznanie lub brak intensywnego, wielokierunkowego leczenia wiąże się ze złym rokowaniem. Fakty te nie są powszechnie uświadomione w społeczeństwie”. W społeczeństwie brak jest świadomości, że niewydolność serca jest końcowym etapem różnych chorób układu sercowo-naczyniowego. Tymczasem przeprowadzone w ostatnich latach analizy wskazują, iż problem niewydolności serca należy rozpatrywać nie tylko w kategoriach stricte medycznych, ale również ekonomicznych, systemowych. W Polsce liczbę pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca szacuje się obecnie na około 600–700 tysięcy. Zaostrzenia niewydolności serca stanowią najczęstszą przyczynę hospitalizacji pacjentów po 65. roku życia. 53 proc. pacjentów hospitalizowanych z powodu niewydolności serca w ciągu roku wymaga rehospitalizacji, 25 proc. wraca do szpitala przed upływem 30 dni. Rokowanie co do wieloletniego przeżycia zależy od postaci i zaawansowania choroby, statystycznie jednak 11 proc. pacjentów umiera w ciągu pierwszego roku od hospitalizacji. Polska populacja pacjentów z niewydolnością serca jest młodsza niż w innych krajach europejskich. Jest to bardzo istotne, ponieważ jedynie 23 proc. pacjentów w wieku przedemerytalnym, u których rozpoznano niewydolność serca, pozostaje czynna zawodowo. Koszty pośrednie (przeznaczane m.in. na wynagrodzenie w czasie absencji chorobowej i renty) ponoszone w związku z tym przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, wynoszą ponad 150 mln złotych rocznie, natomiast koszty samych procedur medycznych to około 1,73 mld złotych rocznie. Eksperci szacują, że w ciągu najbliższych 20 lat koszty te mogą ulec podwojeniu.
Autorzy Raportu Sekcji Niewydolności Serca PTK wyraźnie podkreślają, że konieczne są tu systemowe rozwiązania. „Problemem pozostaje niedofinansowanie i niewystarczająca dostępność do niektórych świadczeń oraz brak systemu skoordynowanej opieki wielospecjalistycznej” czytamy w omawianym dokumencie. W Raporcie wymieniono również sześć podstawowych priorytetów opieki nad pacjentami z niewydolnością serca. Są to (cytuję za raportem):
1. Uczynić niewydolność serca strategicznym priorytetem polityki zdrowotnej;
2. Zwiększyć finansowanie leczenia ambulatoryjnego i szpitalnego niewydolności serca w celu pokrycia realnych jego kosztów;
3. Doposażyć placówki opieki zdrowotnej w niezbędny do szybkiej diagnostyki sprzęt;
4. Zapewnić dobry i równy dostęp do opieki i leczenia we wszystkich regionach Polski;
5. Zwiększyć znajomość problemów związanych z niewydolnością serca w społeczeństwie i wśród pracowników systemu ochrony zdrowia;
6. Stworzyć system zbierania wiarygodnych danych epidemiologicznych.
Obecnie NFZ wydaje na diagnostykę i leczenie niewydolności serca 3,2 proc. swoich zasobów finansowych, z czego większość kosztów stanowią hospitalizacje. Biorąc pod uwagę rozpowszechnienie w naszym kraju czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, jak również utrzymujące się tendencje demograficzne (starzenie się społeczeństwa), przewiduje się, że koszty medyczne, społeczne, ekonomiczne niewydolności serca będą dynamicznie wzrastać. W pełni uzasadniony jest więc nie tylko sam postulat, aby niewydolność serca stała się obiektem zainteresowania decydentów, ale również uczynienie tego postulatu priorytetem.
Kolejny ważny problem dotyczący finansowania opieki szpitalnej i ambulatoryjnej wymaga krótkiego komentarza. Z raportu dowiadujemy się, iż realne koszty związane z hospitalizacją pacjenta z niewydolnością serca są od 50 do 100 proc. wyższe niż wycena świadczeń w ramach takiej hospitalizacji. Dalej, NFZ kieruje na opiekę ambulatoryjną nad omawianą grupą pacjentów jedynie 2 proc. środków przeznaczonych na niewydolność serca. Od pierwszego lipca 2016 roku obowiązuje jednak nowa wycena świadczeń z zakresu kardiologii, a kolejne zmiany planowane są na styczeń 2017 roku. Wydaje się więc, że dwa pierwsze postulaty wynikające z Raportu zostały zauważone przez decydentów. Kolejne miesiące pokażą, czy wprowadzone zmiany i przesunięcia środków finansowych rzeczywiście przyniosły zapowiadane przez polityków korzyści, czy też może wyrządziły przewidywane przez wielu kardiologów szkody.
Kolejne postulaty przedstawione w raporcie wydają się oczywiste, ich skuteczna implementacja wymaga jednak czasu. W wielu ośrodkach, nie tylko w mniejszych miejscowościach, ale również w wielkich aglomeracjach miejskich, dostępność do echokardiografii wciąż jest ograniczona. Jeszcze gorzej wygląda dostęp do oznaczania stężenia peptydów natriuretycznych. Oba badania są, według nowych wytycznych, kluczowe w prawidłowym schemacie diagnostyki niewydolności serca.
Nowe wytyczne ESC
Nowe wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia niewydolności serca są bardzo obszernym dokumentem. W kontekście omawianego zagadnienia kluczowa jest jednak zalecana ścieżka diagnostyczna oraz rekomendacja wprowadzenia nowego leku do terapii niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową. W przypadku pacjenta z podejrzeniem niewydolności serca, wysuniętym na podstawie charakterystycznych objawów podmiotowych i przedmiotowych, konieczne jest potwierdzenie uszkodzenia budowy lub/i funkcji serca w obiektywny sposób. Wytyczne wskazują na badanie echokardiograficzne oraz oznaczenie stężenia peptydów natriuretycznych. Należy jednak podkreślić, że prawidłowa frakcja wyrzutowa lewej komory (EF) serca nie wyklucza rozpoznania niewydolności serca, a jedynie umożliwia zakwalifikowanie chorego do jednego z trzech typów choroby – z zachowaną, pośrednią lub obniżoną frakcją wyrzutową. Niestety, możliwość oznaczenia stężenia peptydów natriuretycznych jest w chwili obecnej ograniczona w zasadzie jedynie do oddziałów szpitalnych.
Warto w tym miejscu wspomnieć również o bardzo niskiej świadomości społecznej dotyczącej problemu niewydolności serca. O ile ból zamostkowy jest powszechnie kojarzony z zawałem mięśnia sercowego, o tyle jedynie 5 proc. ankietowanych osób potrafi prawidłowo rozpoznać objawy niewydolności serca. Tylko 30 proc. tych osób uważa jednocześnie, że objawy te mogą wiązać się z istotnym zagrożeniem zdrowia i życia. Świadczą o tym wyniki Badania Świadomości i Postrzegania Niewydolności Serca w Europie (SHAPE), w którym brała udział również Polska.
Świadomość pacjentów w zakresie problemu niewydolności serca jest bardzo niska, podobnie niska jest jednak, niestety, świadomość polskich lekarzy odnośnie do wprowadzenia do terapii niewydolności serca nowej cząsteczki – hybrydy sakubitrylu, będącego inhibitorem neprylizyny i walsartanu, który jest znanym od lat antagonistą receptora AT1 dla angiotensyny II. 14 października 2016 roku pozytywną rekomendację odnośnie do refundacji nowego leku wydało AOTMiT.
AOTMiT o sakubitrylu/walsartanie
W rekomendacji prezesa AOTMiT czytamy, że nowy lek powinien być refundowany (z poziomem odpłatności dla pacjenta: ryczałt) dla pacjentów dorosłych z przewlekłą niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (EF≤35 proc.), u których utrzymują się objawy choroby (NYHA II-III) pomimo terapii opartej na inhibitorach konwertazy angiotensyny (lub sartanach), betaadrenolitykach oraz antagonistach aldosteronu i którzy w ciągu 12 ostatnich miesięcy wymagali hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Stosowanie sakubitrylu/walsartanu w przewlekłej niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową zostało już pozytywnie zarekomendowane przez 8 innych agencji, w tym NICE w Wielkiej Brytanii, francuską HAS i CADTH w Kanadzie. Korzystne rekomendacje dla nowego leku są przede wszystkim konsekwencją wyników przełomowego badania PARADIGM-HF, w toku którego porównywano dotychczas klasyczny schemat farmakoterapii zaawansowanej niewydolności serca ze schematem, w którym inhibitor konwertazy angiotensyny został zastąpiony sakubitrylem/walsartanem. Stosowanie nowego leku wiązało się z 20-proc. redukcją ryzyka wystąpienia złożonego punktu końcowego badania, zdefiniowanego jako zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacja z powodu niewydolności serca. Śmiertelność ogólna w grupie nowego leku była o 16 proc. niższa niż w grupie kontrolnej, ryzyko nagłego zgonu sercowego było niższe o 20 proc., a zgonu z powodu progresji niewydolności serca niższe o 21 proc. niż w grupie kontrolnej (enalapril). Wyniki cytowanego badania miały istotny wpływ na kształt nowych wytycznych, w których stosowanie sakubitrylu/walsartanu ma bardzo wysoką siłę i klasę zaleceń – IB.
Kardiologia polska, dziedzina, w której od lat odnosimy wiele sukcesów, na naszych oczach się zmienia. Wyzwanie jest bardzo duże, zarówno dla decydentów, jak i dla lekarzy. Wciąż przecież umieramy przede wszystkim z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. Odnieśliśmy już ogromny sukces w zakresie dostępności do nowoczesnego leczenia ostrych zespołów wieńcowych. Teraz najwyższa pora, aby ten sukces rozszerzać na inne zagadnienia z zakresu kardiologii. Sytuacja pacjenta z niewydolnością serca jest, wśród nich, zagadnieniem chyba najbardziej złożonym i wymagającym. Dane epidemiologiczne oraz analizy ekonomiczne sugerują jednocześnie, że to właśnie ten obszar wymaga najpilniejszych działań. Jak wynika m.in. z cytowanego Raportu, holistyczne podejście do pacjentów z niewydolnością serca, skutecznie funkcjonująca opieka koordynowana nad takim pacjentem, pozostają na dzień dzisiejszy w strefie marzeń. Rozwiązaniem, które może przynieść dalszą poprawę wyników leczenia w kardiologii jest niewątpliwie wprowadzenie kompleksowej i skoordynowanej opieki nad chorym z niewydolnością serca. Standaryzacja postępowania w opiece kompleksowej powinna oczywiście dotyczyć wszystkich etapów procesu diagnostyczno-terapeutycznego, z wyznaczeniem roli dla różnych specjalistów, miejsca udzielania świadczeń, dostępności do diagnostyki i właściwego monitorowania stanu klinicznego i efektów terapii. Spodziewanym efektem jest przesunięcie modelu opieki z hospitalizacji w kierunku opieki ambulatoryjnej. Dynamika zmian, które mają miejsce w ostatnich miesiącach w zakresie kardiologii, pozwala mieć cichą nadzieję, że może się to udać.
Na podstawie:
• Raport Niewydolność serca w Polsce – 2016. Materiały informacyjne Sekcji Niewydolności Serca PTK (dokument dostępny on-line, www.niewydolnosc-serca.pl/barometr.pdf).
• Rekomendacja nr 63/2016 z dnia 14 października 2016 roku Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (www.aotmit.gov.pl).
• Ponikowski P., Voors A., Anker S. et al., 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, „European Heart Journal” doi:10.1093/eurheartj/ehw128 (downloaded at 21.05.2016).
• McMurray J., Packer M., Desai A., Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure, „N Engl J Med” 2014;371:993-1004. DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.