SZ nr 17–25/2020z 19 marca 2020 r.
Uprzejmość kliniczna
Oliwia Tarasewicz-Gryt
Rozmowa z pacjentem to część świadczenia medycznego. Nie jest dodatkiem do leczenia i opieki, lecz ich integralną częścią. Podobnie jak żadnej medycznej procedury, komunikacji nie można się nauczyć w teorii, a ćwiczenia na własną rękę utrwalają złe nawyki.
Można odnieść wrażenie, że wszystko o komunikacji z pacjentem zostało już powiedziane i każdy zna teorię, ale w praktyce niewiele się zmienia. Pacjenci narzekają na personel medyczny, a personel medyczny ma pretensje do pacjentów. Chociaż napisano kilkadziesiąt podręczników, poświęconych rozmowie terapeutycznej czy budowaniu relacji z pacjentem, to doskonalenie tych umiejętności wymaga treningu – podobnie jak mięśnie. Nie wystarczy przyswoić sobie kilku zaleceń: żeby przywitać pacjenta, stając w progu gabinetu, a ręce trzymać na biurku, nie składając ich w wieżyczkę. To nie magiczne gesty budują zaufanie i tworzą atmosferę sprzyjającą leczeniu, tylko umiejętne, empatyczne, a zarazem profesjonalne prowadzenie rozmowy. Dotyczy to nie tylko lekarzy, ale także pozostałego personelu medycznego. Tymczasem niewiele mają okazji do ćwiczenia pod okiem trenera, więc nierzadko z czasem stają się nieuprzejmi, a pacjentom wydaje się, że o nich nie dbają.
NFZ sprawdzi umiejętności personelu
NFZ dostrzega istotną rolę komunikacji, co można wywnioskować z podejmowanych ostatnio działań. Ankieterzy dzwonią do pacjentów, którzy leczyli się ostatnio w szpitalach i pytają m.in., czy komunikacja była zrozumiała, czy zespół medyczny informował o ryzyku związanym z przyjmowaniem leków, czy zapewnił wsparcie emocjonalne i włączał pacjenta w decyzję o leczeniu. NFZ chce w ten sposób określić, które obszary opieki szpitalnej niezwiązane bezpośrednio z leczeniem wymagają poprawy. Nawet bez ankiet wiemy jednak, że personel medyczny i chorzy komunikują się bardzo często nieefektywnie, a relacja, którą budują w ten sposób nie sprzyja leczeniu.
Pielęgniarka ma najbliższy kontakt
Pielęgniarki pełnią bardzo ważną rolę w leczeniu, dlatego powinny być przygotowane nie tylko do udzielania świadczeń, ale i umiejętnej rozmowy z pacjentem. Ma to szczególne znaczenie dziś, kiedy oddano im część medycznych kompetencji i wprowadzono porady pielęgniarskie. To wzmacnia pozycję pielęgniarki jako specjalisty i stawia kolejne wyzwanie, jeśli chodzi o kompetencje komunikacyjne i zdolności interpersonalne. Lekarze często tworzą dystans, szczególnie odczuwalny dla pacjentów starszych i słabiej wykształconych. Chorzy zachowują mniejszą rezerwę wobec pielęgniarki czy pielęgniarza, którzy mają jednocześnie znacznie więcej okazji, by budować więź, opartą na rozmowie, ale i bardzo ważnym z perspektywy pacjenta i jego poczucia bezpieczeństwa – dotyku. Najczęściej to właśnie pielęgniarka wchodzi w najbliższe relacje z chorym, dając mu poczucie bezpieczeństwa i wsparcie. Czy umie to zrobić profesjonalnie?
Aby wymagać, trzeba nauczyć
Choć dużo się mówi o uprzejmości i budowaniu relacji z pacjentem, programy kształcenia personelu medycznego nie poświęcają wiele uwagi komunikacji. Otwierane w ostatnich latach Centra Symulacji Medycznej zmieniają nieznacznie tę sytuację, ponieważ powstają dzięki Funduszom Europejskim i w ramach projektów, realizowanych na uczelniach, odbywają się również obowiązkowo zajęcia z komunikacji. Daleko nam jednak do standardów z krajów anglosaskich, gdzie w ramach egzaminu OSCE testuje się też i ocenia zdolności komunikacyjne studenta.
Jeśli w programie nauczania pojawiają się zajęcia związane z komunikowaniem, to często bywają prowadzone przez osoby, które specjalizują się, co prawda, w komunikowaniu, jednak nie znają specyfiki relacji z pacjentem. Spora część zajęć odbywa się w szpitalach i przychodniach, gdzie adeptki zawodu uczą się swojej roli od starszych koleżanek i kolegów. Ci zaś – często przemęczeni, wypaleni i kierujący się rutyną – nie zawsze są najlepszymi przewodnikami po świecie budowania i podtrzymywania relacji z chorym.
Pielęgniarka jak psychoterapeuta bez narzędzi
W pracy personelu medycznego ważna jest równowaga pomiędzy chłodnym profesjonalizmem a ciepłym wsparciem. Podobne wymagania stawia się psychoterapeutom, jednak sytuacje, z którymi mierzy się personel na oddziałach są często bardzo skomplikowane, a konflikty bywają eskalowane przez rodzinę czy pozostałych członków zespołu terapeutycznego. Trudno się w tym odnaleźć, nie mając zaplecza psychologicznego (bo zajęcia z psychologii – jak przyznają studenci – ograniczają się raczej do rozmowy o psychice pacjenta). Nie ma też żadnych superwizji i refleksji, nie praktykuje się spotkań w całym zespole terapeutycznym i wymiany informacji na temat pacjenta, nie ma instytucji mentora. Pielęgniarka sama sobie radzi, wytycza ścieżki, stosuje schematy, które jej pomagają wykonywać swoją pracę, do której zazwyczaj podchodzi zadaniowo. W tych schematach gubi się często relacja.
Pielęgniarki dostrzegają, że zestresowany, zamknięty w sobie, niewspółpracujący, nierozumiejący swojej sytuacji pacjent utrudnia im pracę, a opieka nad nim zabiera więcej czasu. Przyznają się też do trudnych emocji, z którymi sobie nie radzą, szczególnie na początku drogi zawodowej. Kompetentne budowanie relacji z pacjentem to nie tylko wyjście naprzeciw oczekiwaniom pacjenta, ale także umiejętność ochrony siebie i własnych uczuć. Ten drugi cel prędzej czy później każdy realizuje na własną rękę, jednak często uczy się chronić własne emocje, zamykając się jednocześnie przed pacjentem.
Obojętność rośnie wraz ze stażem pracy
Oczywiście nie jest to regułą i spotyka się empatycznych lekarzy i pielęgniarki w każdym wieku, jednak u starszych pracowników można zaobserwować pewną rutynę. Na początku drogi zawodowej pielęgniarki konfrontują zdobyte umiejętności medyczne z żywym człowiekiem. Mówią o poczuciu zagubienia, o pacjencie tworzącym „nerwową atmosferę”, o braku pomysłów, jak rozmawiać z umierającym, świadomym swojego stanu. Skarżą się też na brak asertywności i nieumiejętność odmawiania, kiedy pacjent próbuje nadużywać swego stanu lub budować prywatną relację, wciągając personel w długie rozmowy. Wtedy potrzebne jest im szkolenie, możliwość skonfrontowania się z innymi i wskazówki, które ułatwią im pracę, a przede wszystkim informacja zwrotna – jakie zachowania wzmacniać, a czego unikać.
Starsze pielęgniarki, po kilkunastu latach w zawodzie, z kolei mają tendencje do niedostrzegania w pacjencie człowieka i negatywnej oceny zachowania chorego. Nauczyły się już bagatelizować obawy pacjenta: „kiedy pyta, czy umrze – odpowiadam, że wszyscy umrzemy”, a pacjenta zestresowanego, lękowego postrzegają wyłącznie jako utrudnienie w pracy: „dopóki współpracuje, to może sobie być zestresowany”. Taki sposób budowania relacji nie może być rozwiązaniem w zawodzie, gdzie brak empatii i umiejętności rozmowy oznacza brak profesjonalizmu.
Za granicą jest inaczej
Zarówno pacjenci leczeni poza granicami Polski, jak i personel czy studenci powracający z zagranicznych praktyk zauważają różnice w sposobie komunikowania się z pacjentem w krajach europejskich i u nas. W krajach anglosaskich: USA, Kanadzie, Wielkiej Brytanii, Australii, Nowej Zelandii podczas egzaminów OSCE (Obiektywne, Strukturyzowane Badanie Kliniczne) na ostatnim roku studiów ocenia się kompetencje komunikacyjne adeptów zawodów medycznych. Ocenie w sześciostopniowej skali podlegają takie czynniki, jak: wygląd i zachowanie świadczące o kompetencjach, skuteczne gromadzenie informacji, aktywne słuchanie, ustalenie profesjonalnej relacji, umiejętność przyjęcia perspektywy pacjenta, zwracanie uwagi na uczucia pacjenta i jego potrzeby.
Oczywiście sam fakt prowadzenia zajęć z komunikacji i włączenia tego obszaru w obszar praktyki zawodowej nie oznacza, że wszyscy lekarze i pielęgniarki poza granicami Polski stają się mili i empatyczni i tacy pozostają. Amerykańskie badania wykazały niedawno, że 2/3 lekarzy przerywa pacjentowi po 11 sekundach. Nie można też zapominać o tym, że jednostronne umiejętności komunikacyjne i wysiłki nie zawsze zaowocują dobrą relacją, bo – jak podkreśla personel medyczny – pacjenci nie słuchają, nie czytają, nie rozumieją i mają tendencję do ignorowania zaleceń i zakazów. Musimy też mieć na względzie, że w przytaczanych wcześniej krajach anglosaskich, jak Anglia, pielęgniarki otrzymują wsparcie, np. w postaci dodatkowego personelu (asystenta medycznego), którego zadaniem jest także towarzyszenie pacjentowi i rozmowa, a same koncentrują się na procedurach medycznych i swoich pacjentach.
Procedury komunikacyjne
Istnieją komunikacyjne „procedury” pomagające budować dobre relacje z pacjentem – począwszy od kontroli postawy ciała, mimiki i komunikacji niewerbalnej, na którą pacjent jest szczególnie wyczulony, po unikanie rozmów o stanie pacjenta za jego plecami. To zrozumienie i troska o chorego, która pozwala unikać krytyki i obwiniania pacjenta, pouczania go i rozkazywania mu. To także umiejętność ochrony siebie – radzenia sobie z agresją pacjenta, ale też asertywnej odmowy i wyrażenia niezadowolenia lub sprzeciwu w sytuacji przekraczania granic, a także radzenie sobie z emocjami, np. w opiece nad pacjentem paliatywnym. Wszystko to można wypracować pod warunkiem, że nie działa się po omacku, intuicyjnie i rozumie, że dobre relacje z pacjentem to element profesjonalizmu w zawodach medycznych. Być może sytuacja się zmieni, kiedy zaczniemy kształcić te umiejętności na studiach, a następnie realnie oceniać i wprowadzać standardy komunikacji do placówek.