SZ nr 9–16/2020z 20 lutego 2020 r.
Kongres Zdrowia Publicznego 2019:
Opieka psychiatryczna w Polsce. Propozycje zmian w kontekście aktualnych doniesień z państw europejskich
Monika Serkowska, Katarzyna Pogorzelczyk
Od jakiegoś czasu temat opieki psychiatrycznej staje się jednym z najczęściej poruszanych podczas dyskusji związanych z systemem ochrony zdrowia w naszym kraju. O ile kiedyś mówiło się wyłącznie o potrzebie reform, obecnie wdrażane są pierwsze rozwiązania mające na celu znaczną poprawę sytuacji w tej specjalizacji. Mają one formę pilotażu i są adresowane do dwóch grup wiekowych.
Fot. Thinkstock
Pierwszy z nich, czyli tzw. Centra Zdrowia Psychicznego od lipca 2018 roku obejmują opieką na wyznaczonych terenach osoby powyżej 18. r.ż. W skład każdej placówki wchodzi oddział stacjonarny, oddział dzienny, poradnia, zespół leczenia środowiskowego oraz punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny. Rozwiązanie ma na celu stopniową zmianę leczenia z izolacyjnego na środowiskowe oraz wprowadzenie opieki koordynowanej, co z powodzeniem już czyni. Drugi pilotaż jest przeznaczony dla dzieci i młodzieży. Jest jeszcze w fazie projektu, który zakłada powstanie całodobowych ośrodków o trzech poziomach referencyjności. Pierwszy poziom zakłada opiekę psychologa, psychoterapeuty i terapeuty środowiskowego. Drugi oferuje opiekę psychiatry dzieci i młodzieży, oddziału dziennego i zespołu leczenia środowiskowego. Ostatni zakłada obecną formę działania, czyli poradnię dla przyjęć planowych lub nagłych, oddziały dzienne i oddziały całodobowe. Warto podkreślić, że tutaj również widoczne jest ograniczenie lecznictwa szpitalnego na rzecz środowiskowych form wsparcia. Jednak ze względu na fakt, że działania mają charakter pilotaży, które stopniowo zaczynają obejmować coraz większe obszary i mimo wszystko istnieje niepokój o ich powodzenie, powstaje obawa o terytoria poza pilotażami, ponieważ opieka psychiatryczna nie na nich obecnie się opiera.
Aktualna sytuacja w psychiatrii nie wygląda najlepiej, o czym przez lata wspominali eksperci. Najbardziej widoczny jest bardzo ograniczony dostęp do świadczeń tej specjalizacji spowodowany kilkoma istotnymi czynnikami. Przede wszystkim problemem jest skrajne niedofinansowanie systemu. Od kilku lat wydatki na pokrycie świadczeń z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień stanowią zaledwie 3,5% budżetu NFZ. Kolejną przeszkodą jest niewystarczająca liczba specjalistów zarówno psychiatrów (4508), jak i psychiatrów dzieci i młodzieży (zaledwie 473). Braki kadrowe dotyczą nie tylko lekarzy, ale również pielęgniarek oraz terapeutów. Mimo działań mających na celu wzmocnienie profilaktyki oraz wsparcia środowiskowego, nadal widoczny jest model opieki oparty na leczeniu szpitalnym. Konsekwencją tej sytuacji jest brak miejsc na oddziałach stacjonarnych, długie oczekiwanie zarówno do lekarza specjalisty (minimum miesiąc), jak i na rozpoczęcie terapii od momentu zdiagnozowania, co się dzieje najczęściej ponad rok później.
Konieczne wydaje się być wprowadzenie reform równoległych z działaniem i rozwojem pilotaży, aby dawać wsparcie nie tylko w wybranych miejscach, ale w całym kraju. Mogłyby nie tylko ustabilizować aktualną sytuację, ale również wspomagać obecnie wprowadzane zmiany.
Powinny się one skupiać na trzech założeniach. Pierwsze z nich to zwiększenie liczby specjalistów. Według raportu Eurostatu „Mental health: how many psychiatrists in the EU?” Polska ma jedną z najmniejszych liczebnie populacji psychiatrów w skali kraju. Oznacza to, że nie tylko mamy niewystarczającą liczbę psychiatrów, bo problem braku specjalistów nie dotyczy tylko Polski, ale również na arenie międzynarodowej widoczny jest opisywany problem. W poprzednim roku do systemu przybyło 73 psychiatrów i 21 psychiatrów dzieci i młodzieży. Konieczny jest stopniowy, dwukrotny wzrost liczby specjalistów, przy czym należałoby uwzględnić dodatkową zachętę dla specjalizacji deficytowych, ze względu na długotrwały problem z niewielkim wzrostem liczby personelu.
Bardzo potrzebny jest również wzrost nakładów na świadczenia z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień. Ze względu na znaczne niedoszacowanie konieczna jest ponowna wycena tych procedur. Istotne pod względem kosztów byłoby przeniesienie ciężaru wydatków z leczenia szpitalnego na opiekę środowiskową, która nie generuje takich kosztów, a jest określana jako bardziej efektywna nie tylko z perspektywy personelu, ale i pacjentów. Warto też wziąć przykład z Unii Europejskiej, według której rekomendowane jest podniesienie finansowania psychiatrii z obecnych 3,5% wydatków do minimum 5% przy jednoczesnym zwiększeniu PKB przeznaczanego na ochronę zdrowia do 10%. Gdyby zastosować oba te kryteria, budżet przeznaczony na psychiatrię wzrósłby o około 346%. Jednak ze względu na fakt, że to byłaby zbyt drastyczna zmiana, rozwiązaniem alternatywnym byłoby stopniowe zwiększanie budżetu lub zastosowanie jednego z kryteriów. W przypadku zwiększenia % PKB na ochronę zdrowia przy zachowaniu obecnego procenta finansowania psychiatrii, budżet na świadczenia tej specjalizacji wzrósłby o około 142%, natomiast zachowując obecny poziom PKB, a zwiększając budżet do rekomendowanego minimum 5%, budżet wzrósłby o 29,3%, co już byłoby istotnym zastrzykiem gotówki. Powstaje jednak pytanie, jak zwiększyć budżet. Oprócz zwiększenia PKB przeznaczanego na ochronę zdrowia, można rozważyć przeniesienie środków w planie finansowym Narodowego Funduszu Zdrowia, jednak ze względu na potrzeby innych specjalizacji, wydaje się to być mało realne. Istnieje możliwość walki o dotacje celowe, popularne szczególnie w krajach zachodnich. Radykalnym rozwiązaniem z perspektywy pacjenta mogłoby być wprowadzenie współpłacenia lub zwiększenie składki zdrowotnej. Pomimo pozornego oporu można to uznać za optymalne rozwiązanie ze względu na fakt, że wiele osób szukających pomocy w leczeniu zaburzeń psychicznych przeznacza znaczne sumy pieniędzy na opłacenie prywatnej terapii, wizyt lekarskich oraz wykup leków.
Ostatnim rozwiązaniem jest już kilkukrotnie wspominane wsparcie profilaktyki oraz opieki środowiskowej. Bardzo ważne tutaj jest zwiększenie dostępu do świadczeń psychoterapeutycznych, będących jedną z głównych metod leczenia zaburzeń psychicznych. Ponadto konieczne jest zintensyfikowanie działań w postaci tworzenia programów środowiskowych przez jednostki samorządu terytorialnego, czyli m.in. domów samopomocy, ośrodków wsparcia oraz punktów konsultacyjnych. Jest to potrzebne ze względu na trudny dostęp do programów oraz braki w informacji o możliwych metodach wsparcia. Warto również zająć się profilaktyką wśród dzieci i młodzieży, zwiększając dostęp do opieki psychologicznej w szkole poprzez wzrost liczby psychologów, pedagogów i edukatorów oraz pomoc w generowaniu i prowadzeniu programów profilaktycznych przeznaczonych dla tej grupy wiekowej. Dałoby to szansę na stabilizację sytuacji w psychiatrii dzieci i młodzieży.
Opieka psychiatryczna w Polsce wymaga pilnych reform o charakterze długofalowym. Obecnie prowadzone pilotaże dają szansę na poprawę sytuacji w tej dziedzinie medycyny, jednak ze względu na chorobowość społeczeństwa konieczne jest wprowadzenie reform, które wspomogą zmianę modelu opieki nie tylko lokalnie, ale na skalę całego kraju. Priorytetami tutaj powinno być zwiększenie finansowania, dążenie do wzrostu liczby personelu, a przede wszystkim zapewnienie dostępu do opieki psychologicznej i terapii – narzędzi uznawanych jako kluczowe w leczeniu tego typu zaburzeń oraz kluczowe założenia modelu środowiskowego.