SZ nr 49–75/2024z 30 września 2024 r.
Obosieczny miecz postępu
Oliwia Tarasewicz-Gryt
Za 20 lat nikt nie będzie rozumiał żartów z charakteru pisma lekarza. To niewielka strata, ale pokazuje, jak szybko i nieodwracalnie zmienia się rzeczywistość. Cyfryzacja, zmiany społeczne, dostępność wiedzy, inna kultura pracy to nie tylko korzyści. Postęp jest ambiwalentny i wymaga, by za nim nadążać.
Medycyna, jak cały świat, ewoluuje nieustannie w coraz szybszym tempie. Zmienia się postrzeganie roli medyków, którzy z najemnych cyrulików, rzemieślników stali się naukowcami, profesjonalistami i często (w świetle prawa) przedsiębiorcami na kontraktach. Ostatnio coraz częściej – usługodawcami. Pod koniec XIX wieku w dyskusji o roli lekarza pojawiały się 3 podstawowe obowiązki: działalność higieniczna, profilaktyczna i terapeutyczna. Ważny był także pierwiastek etyczny i humanistyczny, wyrażany słowami dr. Biegańskiego: „Nie będzie dobrym lekarzem, kto nie jest dobrym człowiekiem”.
Dziś tych obowiązków i oczekiwań wobec medyków jest dużo więcej. Oczekuje się, że będzie łączył wiedzę kliniczną z kompetencją cyfrową, umiejętnościami interpersonalnymi, komunikacyjnymi i społecznymi. Ciągłe uczenie się jest wprawdzie od zawsze wpisane w ten zawód, jednak bywa uciążliwe, szczególnie kiedy nie ogranicza się do meritum danej specjalizacji. Z całą pewnością jest też czasochłonne. Mimo szczerych chęci nie zawsze można wygospodarować czas na szkolenie z neuroróżnorodności, empatii czy interpretacji i wizualizacji danych statystycznych.
FOMO czy ROMO?
Postęp wiele ułatwia, ale też dokłada zadań. Adaptacja do nowych technologii, piętrząca się biurokracja i zawieszające się systemy zwiększają czas poświęcany na formalności i zabierają ten na budowanie relacji z pacjentem. Złożoność systemu opieki zdrowotnej, nowe przepisy i regulacje ograniczają też autonomię, wymagają wpisywania się w algorytmy i procedury. Dochodzi do tego frustracja z powodu barier w finansowaniu innowacji, o których wiemy, że mogłyby pomóc, ale nie możemy sobie na nie pozwolić. Pacjent, który diagnozuje się sam, coraz częściej kwestionuje zalecenia, jednocześnie oczekując partnerskiej relacji.
Próbując się przystosować, płacimy sporą cenę za to, co oferuje nam postęp i rozwój. Kilka lat temu pojawiło się określenie FOMO (z ang. Fear of Missing Out – lęk przed wypadnięciem z obiegu, poczucie nienadążania i niedorównywania innym, których zawodowe sukcesy możemy obserwować, głównie w mediach społecznościowych). W odpowiedzi pojawiło się ROMO (Relief of Missing Out, czyli ulga, że nie nadążam, która wynika ze znużenia i frustracji potrzebą ciągłego rozwoju i wykorzystywania każdej szansy). Oba pokazują pewną sinusoidę szaleńczego tempa rozwoju i jego konsekwencji. Każdy radzi sobie z wyzwaniami, jak potrafi a pomocą może być zatrzymanie, dystans i szersze spojrzenie na blaski i cienie postępu.
Klątwa wiedzy
Ewolucja podejścia do pacjenta i postrzegania lekarza to efekt zmian społecznych, technologicznych i kulturowych. Ważnym czynnikiem jest powszechny dostęp do informacji, który nie niesie za sobą umiejętności jej przetwarzania.
W zamierzchłych czasach kontrola nad sytuacją przypisana była niewielkiej grupie. Panem ludzkiego czasu był zegar na wieży kościelnej. Monopol na wiedzę miał ten, kto umiał czytać. Monopol na leczenie – cyrulik lub felczer, później lekarz.
Nadal najważniejsze są umiejętności – interpretacja wyników, krytyczna ocena objawów, rozpoznanie, sprawność manualna, intuicja, doświadczenie – jednak nie zapewniają już statusu autorytetu. Wiedza stała się powszechnie dostępna, choć wielu jej „zdobywców” nie potrafi jej zastosować w praktyce. Co ciekawe – podobnie dostępna jest każda inna wiedza, np. prawnicza, a jednak wciąż niewiele osób decyduje się na samodzielne prowadzenie spraw sądowych, w porównaniu do osób myślących niezależnie od nauki i leczących się wbrew EBM. Ludzie z jakiegoś powodu uznali, że wiedza medyczna jest mniej skomplikowana niż zawiłości legislacyjne – być może dlatego, że dotyczy ich ciała, z którym obcują na co dzień. Podobnie jest z komunikacją i krytycznym myśleniem – każdy wszak umie się komunikować i myśleć, nie trzeba się więc dodatkowo uczyć.
Lekarze z autorytetu i decydenta przekształcili się w partnerów i doradców, którzy współpracują z pacjentem w jego procesie leczenia. Choć od prawnika również oczekuje się zrozumiałych wyjaśnień, to lekarz powinien dodatkowo umieć słuchać i wykazywać się empatią, by zaskarbić sobie zaufanie i zmotywować pacjenta do współpracy. A to dopiero początek listy oczekiwań.
Rozproszona koncentracja na pacjencie
Coraz bardziej szczegółowa specjalizacja daje oczywiste korzyści. Pozwala na rozwijanie głębokiej ekspertyzy i precyzyjne leczenie pacjentów, jednocześnie jednak grozi utratą szerszej perspektywy i fragmentaryzacją opieki nad pacjentem. Radiolog, który skupia się wyłącznie na obrazowaniu piersi, może mieć trudności np. z obrazem nadnerczy.
Specjalizacja wzmaga też presję na osiąganie doskonałych wyników i ciągłe doskonalenie umiejętności, co może prowadzić do wypalenia zawodowego.
Podobnie jak przedsiębiorca kilkadziesiąt lat temu miał dokładny wgląd w procesy, które zachodzą w jego firmie, tak lekarze dawniej mieli możliwość bardziej holistycznego spojrzenia na człowieka. Byli bliżej. Dziś teoretycznie takim bliskim lekarzem jest lekarz rodzinny, lecz w praktyce „procesy” w organizmach pacjentów, ich objawy, wyniki, zalecenia wymykają się spod kontroli. Pacjent z wieloma schorzeniami jest skierowany do różnych specjalistów, co utrudnia spójną koordynację leczenia. Utrudnia też wzięcie odpowiedzialności.
Medycyna, wraz z pogłębiającą się nieuchronnie specjalizacją, zamiast stawiać w centrum uwagi pacjenta, umieściła tam jego chorobę, narząd, czy wręcz same dane o wynikach jego badań. Procesy odchodzenia od pacjenta sygnalizował już ponad 150 lat temu Tytus Chałubiński!
W ostatnich dziesięcioleciach od koncentracji na pacjencie przeszliśmy przez skupienie się na chorobie, by zogniskować uwagę na małym wycinku całego organizmu (pomijając czasem inne istotne dane). Zepsuło to relacje, zaufanie, sprawiło, że ludzie zaczęli szukać pomocy poza gabinetami lekarskimi.
Specjalizacja się pogłębia, a my wciąż dążymy do ponownej koncentracji na pacjencie i jego upodmiotowieniu. Pożądane jest spojrzenie holistyczne. Dziś wymaga to jednak pracy zespołowej specjalistów zajmujących się poszczególnymi „wycinkami”, bo nikt nie jest już w stanie samodzielnie opanować całości. A to kolejne zadanie i lekcja do odrobienia.
Trudne relacje
Zalecane „ludzkie” podejście do pacjenta utrudnia też ogrom informacji, procedur, niedobór kadr, wędrówki pacjentów od gabinetu do gabinetu, możliwość zmiany lekarza POZ, który z lekarza rodzinnego coraz częściej staje się usługodawcą. Nowe rozwiązania technologiczne nie wymagają bezpośredniej relacji, leczenie staje się bezosobowe.
Równolegle (czy raczej przeciwlegle) do tych procesów zmieniają się oczekiwania pacjentów. Personelowi medycznemu zaleca się dbałość o jakość doświadczenia pacjenta i jego rodziny. Ponieważ mogą oni, podobnie jak klienci hotelu czy restauracji, porównywać jakość usług i podawać do publicznej informacji swoje oceny pracy medyków, troska o to doświadczenie jest istotna także ze względu na reputację.
Dodatkowo pacjent sam dąży niejednokrotnie do rozluźnienia relacji – często nieświadomie. Lecząc się u specjalisty prywatnie, rezygnuje z ponownych drogich wizyt na rzecz różnego rodzaju „receptomatów”, w których zamawia leki taniej. W efekcie lekarz pełni czasami funkcję podobną do showroomu (sklepy stacjonarne zaczęły pełnić funkcję przymierzalni, gdzie sprawdza się rozmiar, a następnie zamawia towar w tańszym sklepie internetowym). Staje się dopiero potrzebny w sytuacjach nagłych, w szpitalu, przy zabiegu, operacji lub do wypisania skierowania. Trudno w tym odnaleźć dobry sposób na budowanie relacji.
Szkiełko, oko i kod binarny
Coraz doskonalsze narzędzia są rozszerzeniem zmysłów, ale też pozbawiają nas cennych umiejętności, jednocześnie wymuszając rozwijanie nowych. Ważne, by nie polegać na nich bezkrytycznie. Technologia może pomóc w ograniczeniu liczby błędów medycznych, ale może też generować inne ich rodzaje. Nieprawidłowe wprowadzanie lub pominięcie istotnych danych klinicznych, awarie systemu czy błędy samych użytkowników owocują błędnymi diagnozami. To wymaga zwiększonej uważności, skupienia i znalezienia sposobów na weryfikację wyników.
Wraz z dostępnością zaawansowanych technologii obrazowych i innych narzędzi diagnostycznych coraz częściej polegamy na wynikach testów, a nie na swojej umiejętności dokładnej oceny klinicznej. Jeśli od początku kariery nie wykorzystujemy i nie rozwijamy intuicji, ryzykujemy, że w razie odcięcia od sprzętu nie poradzimy sobie z niepewnością lub niejednoznacznością. W miarę jak coraz doskonalsze narzędzia dostarczają coraz więcej danych, trudniej podjąć decyzję bez pełnego zestawu wyników. To podkopuje pewność siebie i jeszcze bardziej uzależnia nas od technologii, osłabiając umiejętność krytycznego myślenia.
Uzależnienie od technologii dotyczy szczególnie młodszych osób, które wychowały się w cyfrowych czasach. Można to porównać do umiejętności parkowania – jeśli będą nas w tym wspomagały czujniki, przestaniemy polegać na swojej ocenie odległości i wyczuciu gabarytów samochodu. Jeśli nigdy nie parkowaliśmy bez czujników, trudno będzie nie tylko osiągnąć wprawę, ale też zdobyć się na odwagę, by w ogóle spróbować.
Technologia jest zatem dobrą płaszczyzną międzypokoleniowej wymiany – starsi mogą uczyć młodszych, jak polegać na własnej ekspertyzie, a młodsi – jak wspomagać się technologią.
Niesprawiedliwa sztuczna inteligencja
Początkowo skupialiśmy się na zaletach AI i jej umiejętności przetwarzania tzw. big data, ale i w tej beczce miodu znajdzie się całkiem spora łyżka dziegciu. Sztuczna inteligencja jest tylko tak skuteczna, jak precyzyjne są dane „treningowe”.
Wykorzystywanie jej wymaga nie tylko kompetencji technicznych, ale również – znów – umiejętności krytycznego myślenia. Na szczególną uwagę zasługują zniekształcenia, jakim podlega, zarówno ze względów medycznych, jak i etycznych. Od niedawna dopiero wzrasta świadomość konieczności tworzenia algorytmów sztucznej inteligencji, opartych na zróżnicowanych danych, co ma poprawić dokładność diagnostyki.
Kilka lat temu wykazano, że algorytmy wykorzystywane do wczesnego wykrywania raka piersi były mniej skuteczne u kobiet rasy innej niż biała. Wynikało to z nieproporcjonalnie dużej liczby danych, dotyczących kobiet białych w porównaniu do pozostałych. Podobna dyskryminacja dotyczyła chorych na cukrzycę. Systemy przewidujące prawdopodobieństwo wystąpienia tej choroby stworzono, opierając się na danych dotyczących białych. Aby odkryć ten problem potrzebne były retrospektywne analizy przypadków, w których błędnie diagnozowano pacjentów o ciemniejszej karnacji.
Jeśli wśród danych analizowanych przez AI dominuje populacja mężczyzn, jak w badaniach chorób serca, może to prowadzić do niedoszacowania lub zignorowania objawów u kobiet. Ma to także znaczenie w chorobach autoimmunologicznych, które mogą przejawiać się różnie u różnych płci, co prowadzi do błędnych diagnoz.
Zniekształcenia dotyczą też określonych grup wiekowych. Jeśli dane będą zdominowane przez populację starszych pacjentów, mogą nie być odpowiednie do diagnostyki schorzeń typowych dla młodszych osób.
Czy wystarczy zdrowy rozsądek?
Statystyczny polski medyk ma 45–55 lat i jest doświadczonym specjalistą. Paradoksalnie – jego wiedza, doświadczenie i nawyki mogą mu przeszkadzać w adaptacji do dynamicznie zmieniającej się rzeczywistości i wcale nie technologia jest największą barierą. To nie oznacza, że na wyzwania gotowi są wyłącznie najmłodsi, a jedynie wskazuje, co – biorąc pod uwagę statystyki – może stanowić istotną trudność dla największej grupy.
Przeszkodą w adaptacji są ugruntowane nawyki i przekonania. Osoby, które przez wiele lat praktykowały według ustalonych schematów, miewają problem ze zmianami. Do przełamania są też bariery psychologiczne. Szczególnie starsze pokolenie może obawiać się, że przyznanie się do potrzeby nauki nowych umiejętności zostanie odebrane jako oznaka słabości. W tym zawodzie nie wybacza się przecież błędów i niedoskonałości.
Niektórzy nadal mogą odczuwać trudność w rezygnacji z tradycyjnej roli autorytarnego decydenta na rzecz roli doradcy. Również zmiana stylu komunikacji z paternalistycznego na partnerski może wymagać przełamania wieloletnich nawyków.
Przy obciążeniu administracyjnym i wielu zadaniach czas na dodatkowe szkolenia i rozwój osobisty jest mocno ograniczony, więc nie dziwi zniechęcenie do poświęcania czasu na rozwój kompetencji interpersonalnych. W otwarciu się na to, co nowe, na pewno pomaga świadomość, że zmiany są nieuchronne. Poprzez elastyczne podejście do nauki i psychologiczną otwartość na zmiany można skutecznie przystosować się do zmieniających się realiów medycyny.