O autonomii polskich pacjentów

Ewa Szarkowska

Istniejące w Polsce regulacje w sposób niewystarczający chronią autonomię pacjentów niezdolnych do świadomego wyrażenia zgody, a jednocześnie niemających przedstawiciela ustawowego. Z tej racji za istotne uważam podjęcie działań legislacyjnych mających na celu stworzenie rozwiązań sprzyjających ochronie woli także i tej grupy pacjentów – apeluje Rzecznik Praw Obywatelskich.

Zgodnie z obecnymi przepisami, w przypadku gdy pacjent z jakichś względów utraci faktyczną możliwość wyrażania zgody na zabieg, a jednocześnie nie ma przedstawiciela ustawowego, prawodawca wymaga, co do zasady, uzyskanie zezwolenia sądu opiekuńczego na podjęcie każdej interwencji. Mowa tu m.in. o pacjentach, którzy stracili przytomność czy znaleźli się pod wpływem silnych leków ograniczających ich zdolności poznawcze.

W Polsce brakuje wyraźnych regulacji

Prof. Eleonora Zielińska z Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego przypomina, że środowiska prawnicze już od dłuższego czasu postulowały wzmocnienie autonomii pacjenta, ogólnie zdolnego do podejmowania samodzielnej decyzji w sprawie leczenia, na wypadek nagłej utraty tej zdolności. Wyróżnia się tu dwie możliwości zajęcia stanowiska przez pacjenta. Pierwsza to tzw. testament życia dotyczący postępowania w razie zaistnienia stanu terminalnego. Druga to oświadczenie na przyszłość (pro futuro) wyrażające się w generalnym braku zgody na podejmowanie wskazanego w nim postępowania medycznego (np. leczenia krwią).

– W obecnym stanie prawnym decyzja w pierwszej sytuacji należy wyłącznie do lekarza, którego Kodeks Etyki Lekarskiej (w art. 32) zwalnia z obowiązku prowadzenia reanimacji, uporczywej terapii oraz stosowania środków nadzwyczajnych bez ryzyka poniesienia odpowiedzialności za zaniechanie. Lekarz w takim przypadku nie musi się liczyć ani z wcześniej wyrażoną wolą pacjenta, ani też uzyskiwać na zaniechanie lub zaprzestanie działania zgody sądu opiekuńczego (czy też rodziny pacjenta). Musi tylko wykazać, że jego postępowanie było racjonalne i zgodne z aktualnym stanem wiedzy, przy uwzględnieniu szans leczniczych. KEL wyraźnie też czyni powinnością lekarza zapewnienie choremu humanitarnej opieki terminalnej, godnych warunków umierania oraz łagodzenie do końca cierpienia chorych (art. 30 KEL). Aczkolwiek nie mówi się o tym wprost, przepis ten powinien być interpretowany jako dopuszczający niwelowanie bólu za pomocą środków farmakologicznych nawet w sytuacji, gdy istnieje ryzyko, że spowoduje to przyspieszenie zgonu pacjenta. Obowiązek respektowania woli pacjenta w drugiej sytuacji potwierdził Sąd Najwyższy w orzeczeniu z dnia 27 października 2005 r., sygn. akt. III CK 155/05 – wyjaśnia prof. Eleonora Zielińska.

Prof. Zielińska zwraca uwagę, że brak wyraźnego uregulowania tych kwestii powoduje, iż wokół tej problematyki powstały liczne mity i niedopowiedzenia. W szczególności nie jest jasne, czego miałoby dotyczyć ewentualne oświadczenie pacjenta w każdej z dwóch opisanych wyżej sytuacji.

– W związku z tym ustawodawca powinien, tak jak to czyni się w krajach, w których oświadczenie pro futuro jest instytucją prawną, określić obowiązujące w tym zakresie zasady. Na przykład w Wielkiej Brytanii przyjmuje się, że takie oświadczenie powinno jasno precyzować, jakiego leczenia pacjent odmawia i w jakich sytuacjach oraz warunkach. Powinno stwierdzać, że pacjent żąda określonego świadczenia (np. dot. leczenia bólu), nawet jeśli groziłoby to przyspieszeniem zgonu. Wyraźnie należałoby też stwierdzić, że takie oświadczenie pro futuro nie daje pacjentowi prawa do żądania zastosowania określonej procedury medycznej, a także nie może stanowić żądania od lekarza pozbawienia go życia – podkreśla Eleonora Zielińska. Przyznaje, że osobiście jest przeciwniczką instytucji pełnomocnika pacjenta do spraw zdrowotnych.

Czy w praktyce takie regulacje są potrzebne?

Miejscem, w którym najczęściej występuje potrzeba szybkich decyzji co do zgody na badania lub zabiegi, są szpitalne oddziały ratunkowe.

– W medycynie ratunkowej czasami podejmuje decyzje zespół lekarski w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia dla ratowania ludzkiego życia. Nie ma wtedy czasu na zgłaszanie do sądu. Można to zrobić po fakcie. Przykładem takiej sytuacji jest pęknięty tętniak aorty i ratujący życie zabieg REBOA – twierdzi dr hab. n. med. Dariusz Timler.

Doświadczony specjalista medycyny ratunkowej i ordynator SOR w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. Kopernika w Łodzi uważa, że rozwiązaniem, które w praktyce ułatwiłoby pracę nie tylko na terenie SOR, byłaby zgoda pacjentów na niektóre procedury umieszczana w centralnym rejestrze, do którego dostęp miałyby placówki ochrony zdrowia w momencie przyjęcia pacjenta. Pacjenci mogliby również wskazywać tam osobę upoważnioną do uzyskiwania informacji o ich stanie zdrowia czy też otrzymywania kserokopii dokumentacji medycznej itd.

– Oczywiście pacjent mógłby w każdej chwili zmienić decyzję, ale gdyby nie było możliwe uzyskanie takiej informacji (pacjent nieprzytomny), to można byłoby powoływać się na ten wpis. Przyniosłoby to także efekt w postaci zmniejszenia biurokracji i gromadzenia dodatkowej dokumentacji medycznej, którą przechowuje się 20, 30 lub 50 lat – podkreśla dr hab. Dariusz Timler.

RPO: pełnomocnik zamiast sądu

Na początku marca br. Adam Bodnar wystąpił do ministra zdrowia Łukasza Szumowskiego w sprawie konieczności uregulowania instytucji pełnomocnictwa medycznego, wskazując, że obowiązek uzyskiwania sądowego zezwolenia stanowi istotne obciążenie zarówno dla lekarzy, jaki i dla sądów. Ponadto polski prawodawca nie wziął pod uwagę sytuacji, w których pacjent przed utratą kompetencji do wyrażenia zgody, wyraził dyspozycje co do postępowania medycznego względem niego. Nie wyposażył go też w instrumenty umożliwiające wskazanie osoby, która w ocenie pacjenta, w sposób odpowiadający jego woli mogłaby podejmować decyzje dotyczące jego stanu zdrowia.

– Nie ulega wątpliwości, że godność czy prawo do samostanowienia, w których zakorzeniona jest instytucja zgody na zabieg, przysługują człowiekowi bez względu na stan, w jakim się znajduje. Dlatego uważam, że istotnym krokiem w kierunku poszerzenia ochrony autonomii pacjentów niekompetentnych i nieposiadających przedstawiciela ustawowego jest prawne uregulowanie oświadczeń pro futuro – przekonuje RPO.

W postanowieniu Sądu Najwyższego w sprawie członka społeczności świadków Jehowy, o którym wspominała prof. Zielińska, uznano, że „oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jest dla lekarza – jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny i jednoznaczny – wiążące”. W opinii RPO orzeczenie to, choć zmierza do poszerzenia respektowania autonomii pacjenta, rodzi szereg pytań dotyczących m.in. sposobu weryfikowania aktualności oświadczeń czy odtwarzania ich treści, na które próżno szukać odpowiedzi w obowiązujących przepisach prawnych.

– Brak rozstrzygnięcia tych wątpliwości w przepisach prawa sprawia, że obecnie to na lekarzach spoczywa obowiązek i odpowiedzialność za należyte zinterpretowanie oświadczeń pacjentów. Bywa to szczególnie problematyczne, gdy lekarz staje przed koniecznością rozstrzygnięcia tej kwestii w obliczu nagłej potrzeby udzielenia pacjentowi świadczenia zdrowotnego. Prawne uregulowanie oświadczeń pro futuro wzmocniłoby ochronę praw pacjenta, który mógłby możliwie najpełniej korzystać z prawa do decydowania o sobie. Precyzyjna regulacja umożliwi także lekarzom kierowanie się faktyczną wolą pacjenta – bez obawy o odpowiedzialność za działania bez zgody – przekonuje Adam Bodnar.

Stanowiska MZ i RPP

Pytane o stanowisko w tej sprawie, Ministerstwo Zdrowia przyznaje, że docierające sygnały, w tym m.in. od Rzecznika Praw Obywatelskich, świadczą o konieczności doprecyzowania przepisów regulujących powyższe kwestie. Obecnie w resorcie prowadzone są wstępne prace analityczne, mające na celu zweryfikowanie zasadności proponowanych zmian.

– Należy jednak podkreślić, że wprowadzanie do systemu prawnego jakichkolwiek regulacji w tym zakresie, musi być dokonywane z ogromną dozą ostrożności, bowiem może to przesądzać o hierarchii najwyższych dóbr, takich jak prawo do ochrony zdrowia i życia, a prawo do wolności człowieka rozumianej jako możliwość do samostanowienia – mówi Krzysztof Jakubiak, dyrektor Biura Prasy i Promocji MZ. W rozwiązaniu tego problemu istotne jest stanowisko nie tylko ministra zdrowia, ale również Rzecznika Praw Pacjenta. A to jest nieco zaskakujące. Bartłomiej Chmielowiec przypomina, że w obecnym stanie prawnym, co do zasady, to pacjent wyraża zgodę na udzielenie świadczeń zdrowotnych. Zgoda ta ma dotyczyć określonych, a zatem konkretnych świadczeń zdrowotnych, a przed ich udzieleniem pacjent ma otrzymać pełną i przystępną informację w ich zakresie.

– Uwzględniając to oraz istotę oświadczeń pro futuro, zagadnienie to należy uznać za szczególne i wymagające wnikliwej analizy, zwłaszcza pod kątem możliwych skutków wprowadzenia takiego rozwiązania. Sprawa ta wymaga szerokiej dyskusji. Wystąpienie RPO nie zawiera propozycji konkretnych rozwiązań (zmian) prawnych (przepisów prawa), zatem Rzecznik Praw Pacjenta nie przychyla się do wystąpienia RPO w zakresie wprowadzenia do polskiego porządku prawnego instytucji oświadczenia pro futuro – informuje RPP.

Są już gotowe propozycje

Rzecznik Praw Pacjenta zdaje się nie zauważać, że Adam Bodnar w swoim wystąpieniu do ministra zdrowia wskazuje konkretne rozwiązanie, wypracowane przez Polską Grupę Roboczą ds. Problemów Etycznych Końca Życia. Tworzący ją doświadczeni etycy, filozofowie, lekarze, prawnicy i teolodzy, podkreślają konieczność wprowadzenia rozwiązań umożliwiających respektowanie woli pacjenta, także po utracie przez niego świadomości. W 2016 r. grupa zaproponowała wprowadzenie do prawa polskiego instytucji pełnomocnika medycznego, wskazując zasady powoływania, zadania i zakres jego odpowiedzialności w świetle Rekomendacji nr 11 Rady Europy z 2009 r. Inicjatywa ta – jeszcze w tym samym roku – zyskała akceptację Naczelnej Rady Lekarskiej. Także w opinii RPO zasługuje na poparcie, jeśli zostaną stworzone mechanizmy chroniące pacjenta przed potencjalnymi nadużyciami. W razie wątpliwości możliwe byłoby np. dopuszczenie sądowej weryfikacji oświadczeń bądź decyzji podejmowanych przez pełnomocnika. Ważna byłaby też ocena autentyczności i aktualności oświadczeń oraz zakres pełnomocnictwa.

Warto też przypomnieć, że od 2013 r. czeka gotowy projekt nowelizacji ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, który zakłada m.in. wprowadzenie zasady udzielania pełnomocnictw medycznych, sporządzania testamentu życia oraz oświadczeń o wyrażeniu zgody lub sprzeciwu na stosowanie określonych procedur medycznych. Dokument opracowany z inicjatywy grupy prawników i lekarzy skupionych wokół Fundacji Warszawskie Hospicjum dla Dzieci został przedstawiony Kancelarii Prezydenta RP. Niestety, Bronisław Komorowski nie podjął w tej sprawie inicjatywy ustawodawczej, uzasadniając, że w krajach, w których wprowadzono podobne rozwiązania prawne, przed ich wdrożeniem odbyła się wieloletnia dyskusja, tak więc bez pogłębionej diagnozy i zrozumienia, co oznaczają konkretne pojęcia, jest jeszcze zbyt wcześnie, aby proponować konkretne rozwiązania. Czy miał rację? W 2013 r. CBOS przeprowadził badanie opinii publicznej, w którym większość Polaków (60 proc.) było za wprowadzeniem do polskiego prawa testamentu życia – oświadczenia, w którym człowiek deklaruje, że w przypadku trwałej utraty świadomości nie chce, aby stosowano wobec niego działania podtrzymujące życie. Na podpisanie takiego oświadczenia zgodziłaby się połowa ankietowanych.

– Bez wprowadzenia zaproponowanej przez nas ustawy, nic się w Polsce nie zmieni w zakresie obecnego braku ochrony chorych ludzi przed uporczywą terapią. Prawo do godnej śmierci nie będzie nadal respektowane. Przeszkodą we wprowadzeniu proponowanych przez nas przepisów jest powszechna w Polsce tzw. fobia eutanatyczna, mająca swoje źródło w błędnym poglądzie mylącym odstąpienie od uporczywej terapii z bierną eutanazją, czego dowodem była debata na temat Alfiego Evansa – twierdzi dr hab. n. med. Tomasz Dangel z Warszawskiego Hospicjum dla Dzieci.

Potrzebna szeroka debata publiczna

Marek Balicki, kierownik Centrum Zdrowia Psychicznego przy Szpitalu Wolskim w Warszawie i były minister zdrowia, nie ma wątpliwości, że oświadczenia pro futuro i udzielenie pełnomocnictwa innej osobie to są dwa obszary, które powinny być w końcu uregulowane w polskim prawie.
– To jest regulacja potrzebna i konieczna. Polskie społeczeństwo się starzeje i będziemy mieli coraz częściej do czynienia z ludźmi, którzy nie będą zdolni do wyrażenia klasycznej zgody, będą więc potrzebowali albo pomocy innej osoby, albo świadomości, że mogą się wypowiedzieć na przyszłość na wypadek takiej sytuacji. O tym się mówi od wielu lat, ale w ślad za tym nie idą konkretne działania – ubolewa Balicki.

Były minister zdrowia przypomina o istnieniu Europejskiej Konwencji Bioetycznej, w której jest zapis dotyczący oświadczeń pro futuro zobowiązujący do wdrożenia takich regulacji. 20 lat temu Polska podpisała ten dokument, ale niestety do tej pory go nie ratyfikowała.

– Jakoś nie potrafimy się z tym zmierzyć. Regulacje prawne nie mogą iść w oderwaniu od tego co wiedzą i myślą ludzie, a w tej sprawie jest dużo chaosu pojęciowego. Nie chodzi więc o to, aby po wystąpieniu Rzecznika Praw Obywatelskich minister przygotował szybko projekt ustawy, a sejm w 2 dni ją uchwalił. Natomiast trzeba wrócić do debaty publicznej, toczonej już kilka lat temu przy okazji projektów ustaw promowanych przez Tomasza Dangela, Jarosława Gowina czy też Janusza Palikota, która ułatwi Polakom zrozumienie na czym to polega. Wystąpienie RPO jest takim dobrym otwarciem – uważa Marek Balicki.

Elementarne prawo człowieka

Prof. Zbigniew Szawarski, filozof i etyk, przewodniczący Komitetu Bioetyki przy Prezydium Polskiej Akademii Nauk, przyznaje, że gdyby wskutek ciężkiego wypadku lub postępującej choroby neurodegeneracyjnej (np. demencja) utracił zdolność decydowania o sobie, chciałby, aby ktoś mógł legalnie podjąć w jego imieniu decyzję o zaniechaniu dalszego leczenia i podtrzymywania go przy życiu.

– Nie widzę żadnego sensu w mojej dalszej bezmyślnej wegetacji. Skazanie mnie na życie w tym stanie odbieram jako brutalne pogwałcenie mojego prawa do przyrodzonej i człowieczej godności.
Społeczeństwo polskie starzeje się. Coraz więcej osób będzie umierać samotnie i w zapomnieniu bez jakiejkolwiek możliwości decydowania o sobie i swoim życiu. Jeśli państwo nie może zagwarantować im prawa do współczującej i kompetentnej opieki, powinno przynajmniej ułatwić im możliwość poszanowania prawa do dobrej śmierci. To jest elementarne prawo człowieka – podkreśla profesor Szawarski.