SZ nr 49–75/2024z 30 września 2024 r.
Brytyjska służba zdrowia dynamicznie rozwija „wirtualne oddziały szpitalne”
Krzysztof Boczek
Zapewniają one opiekę na poziomie szpitala, ale prowadzoną w przyjaznym otoczeniu – w domu pacjenta. W tym środowisku pacjenci lepiej dochodzą do zdrowia, rzadziej wracają do szpitala, a przede wszystkim to tańsza forma leczenia niż standardowa hospitalizacja. W Wielkiej Brytanii mają już ponad 12 tys. wirtualnych łóżek, a planowanych jest kolejnych 15 tys.
Wirtualne oddziały szpitalne zwane też „szpitalem w domu” to opieka na poziomie szpitalnym, ale prowadzona zdalnie. Wirtualny oddział zatrudnia pielęgniarki, lekarzy, terapeutów itp. specjalistów medycyny, którzy mają kontakt z pacjentami przez telefon, wideo, całą gamę urządzeń badających stan pacjenta oraz wizyty domowe.
Jak to wygląda w praktyce? Opiekę na wirtualnym oddziale brytyjski NHS (odpowiednik naszego NFZ) proponuje pacjentom leżącym na oddziałach, którzy nie wymagają już tak intensywnej opieki i może być ona zdalna.
Po drugie – typowani są też pacjenci, którzy w najbliższym czasie mogą trafić do szpitala na oddział ratunkowy. Pacjent dostaje urządzenia do kontroli jego zdrowia, aplikacje je obsługujące, komputer – to zazwyczaj tablet i stałe łącze internetowe.
Pierwsze pilotaże wirtualnych oddziałów przeprowadzono w 2005 r. w Croydon, w południowym Londynie. Komputerowy model wytypował najpierw pacjentów, którym groziło w najbliższym czasie – w ciągu roku – trafienie na oddział ratunkowy. I opieką nad nimi zajął się zespół pielęgniarek, farmaceutów, fizjoterapeutów. Ich celem było utrzymanie pacjentów w dobrym stanie zdrowia w domu, z dala od szpitala. „Staramy się, by nie trafili do fizycznego szpitala, chyba że już naprawdę ich stan tego wymaga”, tłumaczy działanie dr Cathrine Monaghan, która rozpoczęła działalność Greater Manchester – wirtualnego oddziału szpitalnego w tym mieście Wlk. Brytanii – już w 2016 r.
Pozytywne efekty pilotażu w Croydon zachęciły NHS Anglii do stosowania takich wirtualnych oddziałów szpitalnych. Pomysł zaszczepiono także za granicą. Ale popularności wielkiej nie zdobył. Do czasu pandemii COVID-19.Wtedy wirtualne oddziały zyskały znaczenie i rozwinęły się nadzwyczaj dynamicznie. Bo wtedy kładziono nacisk na to, by pacjentów trzymać z dala od szpitali. Platformy typu Teams, Zoom stały się niezwykle popularne i otworzyły oczy decydentom w NHS. To one stały się mostem łączącym pacjentów i klinicystów. Pandemia stała się przełomem.
Pacjenci na oddziałach wirtualnych dostawali pulsoksymetry i aplikacje umożliwiające zdalne monitorowanie poziomu tlenu we krwi. Wysyłanie pacjenta znacznie wcześniej do domu, by tam nadzorować go na wirtualnym oddziale szpitalnym, przeszło z leczenia COVID-19 na inne oddziały szpitali. Pacjenci dostają m.in. domowe elektrokardiogramy czy stetoskopy USB – te umożliwiają nie tylko zdalne osłuchanie pacjentów, ale nawet badanie krwi. Cały czas pacjenci mają założone urządzenia, które kontrolują im pracę serca, temperaturę ciała i poziom tlenu. Mankiety naramienne kontrolują ciśnienie krwi. Co 15 minut zbiorcze dane są przesyłane do wirtualnego oddziału poprzez tablet. Na bieżąco stan zdrowia jest weryfikowany na wirtualnym oddziale.
Wizyty u pacjentów zdalnie monitorowanych są stałym elementem. Zazwyczaj raz na dwa dni, ale czasem – jeśli wymaga tego stan pacjenta – nawet 2 razy dziennie. Niektóre wirtualne oddziały deklarują, że pacjent jest odwiedzany każdego dnia. Pielęgniarki sprawdzają jego stan, zażywane lekarstwa, wykonują drobne badania, których nie można wykonać zdalnie, podają kroplówki itd.
Drugą formą wizyt są… spotkania wirtualne, czyli połączenia wideo z pacjentem. Kiedy konieczne.
W Manchesterze – miasto z prawie 600 tys. mieszkańców – wirtualny oddział ma 10 lokalizacji. To w nich urzędują pracownicy i z nich ruszają na wizyty do pacjentów. W Londynie jest obecnie ponad 2 tys. wirtualnych łóżek. W całej zaś Anglii (ale nie Wlk. Brytanii) w lipcu br. NHS prowadził 12 365 łóżek na wirtualnych oddziałach. Do końca 2023 r. z wirtualnych oddziałów skorzystało ponad 240 tys. pacjentów.
NHS prosi swoje oddziały o dalsze zwiększanie liczby tych łóżek. Według planów długoterminowych NHS chce osiągnąć 40–50 wirtualnych „łóżek” na 100 tys. osób, co oznaczałoby ponad 50 tys. przyjęć miesięcznie (sic!). Zostało to opisane w „Priorytetach i wytycznych dotyczących planowania operacyjnego na lata 2023/24” oraz „Planie realizacji odzyskiwania pilnej i doraźnej opieki”.
Doświadczenia NHS Anglii są na tyle pozytywne, że NHS Szkocji, Walii i Północnej Irlandii także chcą rozwijać tę formę opieki szpitalnej. Magazyn „Forbes” uznał, iż rozwój wirtualnych oddziałów to jeden z 10 najważniejszych trendów w obecnej opiece zdrowotnej.
Case study
W listopadzie 2022 r. przeanalizowano sytuację na wirtualnym oddziale szpitalnym w Wigan – miasto w północno-zachodniej Anglii. Tamtejszy oddział głównie wspiera osoby z infekcjami dróg oddechowych, wypisywane wcześniej niż standardowo ze szpitala. W lutym 2022 oddział miał 20 pacjentów, a w październiku – już 120. Opiekę nad nimi sprawował 17-osobowy zespół. To pozwoliło w 2022 r. w ciągu pół roku zaoszczędzić aż 720 dni opieki na realnym oddziale szpitalnym. Z ankiet wynika, że dzięki opiece na wirtualnym oddziale, pacjenci czują się bardziej doceniani za swój wkład w kurację i lepiej wysłuchani przez personel. Co cenne dla tych ludzi – mają też swoją prywatność. Wskaźnik ponownego przyjęcia do szpitala jest niski.
Generalnie pacjenci chwalą sobie wirtualne oddziały. Doświadczenia pacjenta z Wigan – Martina Smitha – opisuje materiał informacyjny NHS Anglii. Smith trafił na wirtualny oddział Wigan and Leigh Teaching Hospital NHS. Bo choć wymagał opieki szpitalnej, to pobyt w szpitalu go denerwował... „Bez tej technologii (stosowanej na wirtualnych oddziałach – red.) nie byłoby mnie w domu. A to byłoby znacznie gorsze dla mnie – w szpitalu robię się nerwowy”.
Historię 75-letniego Harolda Chugga opisuje „The Guardian”. Większość 2023 r. spędził on, leżąc w szpitalu z pogarszającymi się problemami serca. Wielokrotnie przetaczano mu krew, w płucach i tkankach zbierały się mu płyny. Standardowo z czymś takim leżałby w szpitalu, ale po długiej hospitalizacji zgodził się na wirtualny oddział szpitalny. Wyposażono go w tablet łączący się za pomocą Bluetooth, mankiet mierzący ciśnienie krwi i wagę. Leczy się w domu na farmie w Chulmleigh. Na takim wirtualnym oddziale spędził tylko 6 tygodni, bo jego stan szybko się poprawił.
Royal Devon NHS Trust działa w regionie wiejskim, gdzie dominują pacjenci starsi, a obłożenie łóżek na oddziałach stacjonarnych jest relatywnie duże. W lutym br. ten oddział NHS opiekował się 37 pacjentami na wirtualnych łóżkach, cierpiących na różnego rodzaju schorzenia – od zapalenia płuc, po bakteryjne infekcje skóry czy choroby nerek. Gdyby nie wirtualny oddział, zajmowaliby łóżka w realnym szpitalu. A tak znacząco skrócono kolejki do szpitala dla pacjentów naprawdę potrzebujących hospitalizacji.
Lepsze, ale droższe w utrzymaniu?
O zaletach wirutalnych oddziałów mówi się dużo – oprócz ww. warto wspomnieć jeszcze o ograniczaniu ryzyka zakażeniami szpitalnymi. Ale czy na te przekonania o ich efektywności są jakieś dowody naukowe? Są. W 2023 r. badacze z kilku instytucji naukowych Manchesteru przeanalizowali dane nt. pacjentów po wirtualnych oddziałach, porównując je z tymi, którzy hospitalizowani byli na zwyczajnych oddziałach. Wyniki nie zawsze były jednoznaczne – badacze piszą o „dowodach o umiarkowanej pewności”. Ale stwierdzili m.in., iż:
- wyniki kliniczne, w tym śmiertelność, były prawdopodobnie równoważne lub lepsze w przypadku hospitalizacji w domu;
- późniejsze przyjęcia do opieki stacjonarnej prawdopodobnie zmniejszyły się;
- satysfakcja pacjentów była lepsza po kuracji na wirtualnych oddziałach;
- czy to jest opłacalne? Badacze nie potrafili jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie.
W podsumowaniu naukowcy wywnioskowali, że istnieją znaczące dowody na skuteczność kliniczną hospitalizacji w domu, ale mniej dowodów dotyczy oddziałów wirtualnych. Bo nadal brakuje wielu danych dotyczących ich pracy w kluczowych aspektach.
W „British Medical Journal” ukazał się artykuł podsumowujący znacznie bardziej zaawansowane badania naukowe badaczy z Lancaster. Z nich wynika, iż:
- pacjenci wirtualnego oddziału przebywali w szpitalu krócej przed przyjęciem na wirtualny oddział o ok. 1/3;
- w przypadku przewlekłej choroby nerek (PChN) występującej u osób ze słabym już organizmem, przyjęcie na wirtualny oddział nieznacznie poprawiło ich przeżywalność, chociaż po ponownym przyjęciu na realny oddział przeżywalność ta szybko się pogarszała;
- wyliczyli, że dzienny koszt pobytu na oddziale realnym to 536 funtów, zaś na wirtualnym – 935 funtów;
We wnioskach badacze podkreślają, że choć przeżywalność w szpitalach domowych rośnie, i pozwala to zwolnić łóżka na realnych oddziałach dla bardziej potrzebujących, to jednak koszty wirtualnego są o ¾ wyższe niż realnego łóżka szpitalnego. „To budzi obawy dotyczące wdrażania dużych wirtualnych oddziałów, bez takiej polityki i planów zarządzania nimi, by stały się opłacalne”.
Wirtualne oddziały to oszczędność dla systemu
Te zaskakujące dane nt. nieopłacalności wirtualnych oddziałów szpitalnych były tak szokujące, że trafiły na czołówki gazet i stały się przyczynkiem do szerokiej dyskusji w Wlk. Brytanii. Zazwyczaj podważano te wyniki. The Health Foundation współpracująca z wirtualnymi oddziałami od lat uważa, iż wirtualne oddziały zbierają dane w różny sposób, niewystandaryzowany, co czyni trudnym ich porównywanie. A tym bardziej z danymi zbieranymi na realnych oddziałach. Według planów w 2026 r. wirtualne oddziały mają mieć wystandaryzowane już sposoby zbierania danych nt. pacjentów.
To pozwoli na wiarygodne porównywanie standardowej opieki szpitalnej i domowej.
Po drugie, tak wysokie koszty, jakie wynikły w badaniu, to efekt braku oszacowania maksymalnej pojemności wirtualnego oddziału.
Bo nie mają fizycznie łóżek, a ich pojemność jest uzależniona od liczebności personelu, który monitoruje stan pacjentów i odwiedza ich w domach.
Tara Donnelly – założycielka firmy Digital Care – przekonuje, że wyniki badaczy z Lancaster są błędne – zaniżono koszty szpitalnego łóżka w realu, zakładając, że ich obłożenie non stop wynosi 100%. Donnelly podaje dowody na to, że badacze się pomylili. Głównym kosztem w jednym i drugim przypadku są koszty pracy dla personelu. Pielęgniarka na zwyczajnym oddziale ma pod opieką przeciętnie 8 pacjentów, zaś taka na wirtualnym – dzięki temu, że stan zdrowia nadzorują urządzenia i apki – już 5 do 8 razy więcej. Wniosek jest prosty.
Donnelly przytacza też wyniki badań brytyjskiego Narodowego Instytutu Doskonałości Zdrowia i Opieki (NICE). Tenże przeanalizował dane 15 ośrodków wirtualnych oddziałów i w 13 z nich model opieki w domu był tańszy, zaś tylko w 2 – droższy.
Są i kolejne dowody na to, że to wirtualne oddziały są znacznie tańsze. Badanie Imperial College Healthcare NHS Trust obejmujące 146 pacjentów na oddziale wirtualnym niewydolności serca wykazało, że prawdopodobieństwo przyjęć do szpitala zmniejszyło się o 74%, a przyjęć na oddział ratunkowy o 57%. Koszty również znacznie spadły, osiągając jedną czwartą kosztów grupy kontrolnej – 465 funtów na pacjenta w porównaniu z 1850 funtami na oddziale w realu. Innymi słowy – wirtualny jest 4-krotnie tańszy.
NHS także ma własne analizy. Jedna z nich dotycząca południowego wschodu Anglii (9,4 mln ludzi i 1939 wirtualnych łóżek) po przeanalizowaniu 29 oddziałów wirtualnych stwierdza, iż:
- wirtualne oddziały powodują, że pacjenci rzadziej, w niezaplanowany sposób, lądują w szpitalu;
- są tańsze – całkowita roczna korzyść netto wyniosła 10,4 mln funtów dla analizowanych wirtualnych oddziałów;
- wraz z coraz większą liczbą przyjęć na wirtualne oddziały spada też jednostkowy koszt, co dodatkowo pozytywnie wpływa na wyniki NHS.
Dowodów na większą opłacalność wirtualnych oddziałów jest znacznie więcej.
Badanie z 2022 r. opublikowane przez Narodowy Instytut Badań nad Zdrowiem i Opieką (NIHR) wykonano z udziałem około 1000 pacjentów. Miało na celu ocenę skuteczności klinicznej i opłacalności usług szpitalnych w domu, w przypadkach, w których unika się przyjęcia do szpitala na oddział geriatryczny. Naukowcy dowiedli, że wirtualny oferuje „opłacalną alternatywę dla hospitalizacji” dla wybranych osób starszych.
Wspomniany wcześniej model z Croydon analizowano w 2021 r. Wtedy oszacowano całkowitą oszczędność kosztów na 742,44 GBP dziennie, na pacjenta wirtualnego oddziału, w porównaniu z grupą kontrolną szybkiego reagowania. Jeśliby to było prawdą, to przy 240 tys. pacjentów przyjętych na oddziały wirtualne do końca 2023 r. oszczędności dla NHS idą w setkach milionów funtów.
Dr Lucy Abbott, konsultant geriatrii w Frimley Health Foundation Trust, też uważa, że wirtualne są tańsze w utrzymaniu. I zwraca uwagę, że do tych danych należy dodać też oszczędności płynące z rzadszego powrotu do szpitali pacjentów po wirtualnych oddziałach. W jej przypadku, oddział, który prowadzi, miesięcznie „oszczędza” 70 powrotów pacjentów do szpitala realnego. To oznacza ponad 600 tys. funtów zaoszczędzonych rocznie.
Krytyka
Szybki rozwój oddziałów wirtualnych przez NHS znajduje grono krytyków. Ci twierdzą, że wirtualne nie zastąpią innych form leczenia, że mogą być zbyt szeroko stosowane, by ciąć koszty opieki zdrowotnej, i że brak twardych dowodów na to, że są efektywne.
Mellisa Co z The Healt Foundation też podkreśla, że choć wirtualne oddziały mają wiele zalet, nie są uniwersalnym lekiem. – Jest mało prawdopodobne, by każdy model wirtualnego oddziału odniósł sukces we wszystkich kwestiach. Jakie wyniki powinny być priorytetowe i jak należy je mierzyć? – pyta Mellisa Co.