Kardiologia na zakręcie

Marcin Wełnicki

„Służba Zdrowia” zorganizowała debatę, której wiodącym tematem były palące problemy polskiej kardiologii, a tłem – aktualne propozycje i decyzje Ministerstwa Zdrowia. Dyskusję poprowadziła red. Renata Furman, a udział w niej wzięli: prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman, kierownik Kliniki Wad Wrodzonych Instytutu Kardiologii w Aninie, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, prof. dr hab. n. med. Ewa Straburzyńska-Migaj z I Kliniki Kardiologii UM w Poznaniu, przewodnicząca Sekcji Niewydolności Serca PTK, prof. dr hab. n. med. Jadwiga Nessler z Kliniki Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca CM UJ, poprzednia przewodnicząca Sekcji oraz dr hab. n. med., prof. nadzw. IK Przemysław Leszek i dr hab. n. med. Tomasz Rywik – obaj z Kliniki Niewydolności Serca i Transplantologii Instytutu Kardiologii w Aninie, a także dr n. med. Jakub Gierczyński z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZH.

W Polsce obecnie na milion mieszkańców przypada około 100 kardiologów. Specjaliści koncentrują się w dużych aglomeracjach – informował prof. Piotr Hoffman, podkreślając brak równego dostępu do kardiologa w różnych rejonach Polski. Prezes PTK sugerował, że dobra organizacja opieki ambulatoryjnej, w tym możliwość wykonania badań diagnostycznych, pozwoliłaby na zmniejszenie liczby niepotrzebnych hospitalizacji. Obecnie część hospitalizacji ma na celu tylko wprowadzenie drobnych korekt terapeutycznych czy przeprowadzenie badań diagnostycznych. Według prof. Hoffmana, reorganizacja specjalistycznej opieki ambulatoryjnej jest konieczna nie tylko w zakresie prowadzenia pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, ale pacjentów kardiologicznych w ogóle. Jednocześnie wszyscy biorący udział w debacie zgadzali się, że opieka ta musi być sprawowana przez specjalistów. – Lekarzy rodzinnych jest przede wszystkim za mało. Zgodnie z normami europejskimi powinien to być jeden lekarz POZ na 1300 osób, a u nas, np. w Wielkopolsce, jest to prawie 2000 osób na lekarza POZ. Są to lekarze przeciążeni biurokratycznym aspektem świadczeń medycznych, a jednocześnie przyjmujący dziennie często ok. 60 pacjentów – tłumaczył prof. Hoffman. – Wielu lekarzy POZ nie ma specjalizacji z medycyny rodzinnej, a jedynie odbyli kursy adaptacyjne. Nic nikomu nie ujmując, trudno w takich warunkach wymagać od lekarzy POZ prowadzenia kardiologicznej diagnostyki różnicowej – stwierdzał prezes PTK.

Prof. Ewa Straburzyńska-Migaj podkreślała z kolei złożoność problemu pacjentów z niewydolnością serca. – Polska należy do tych krajów, gdzie chorzy z niewydolnością serca są najczęściej hospitalizowani. Albo więc nasza opieka ambulatoryjna nad tą populacją pacjentów jest nie najlepsza, albo dostęp do niej jest utrudniony. Wytyczne europejskie mówią o podejściu wielospecjalistycznym do leczenia chorych z niewydolnością serca. Prof. Straburzyńska-Migaj podkreślała, że w opiece nad pacjentem z niewydolnością serca powinni wziąć udział nie tylko lekarze, ale też pielęgniarki, dietetycy, pracownicy socjalni, psycholog. – W kontekście opieki kardiologicznej ważne jest również umożliwienie leczenia za pomocą urządzeń do elektroterapii – tłumaczyła, stwierdzając jednocześnie, że stworzenie tego typu ośrodków jest bardzo trudne.

– Myślę, że dobrze byłoby, gdyby działać dwutorowo. Musimy rozróżnić dwie grupy pacjentów. Jedna grupa to chorzy, u których doszło już do hospitalizacji. Tymi chorymi trzeba się zająć szczególnie, w tym znaczeniu, aby im przedłużyć życie, dać im właściwą opiekę. Taki chory będzie wymagał opieki kardiologicznej i co najmniej jednej lub dwóch wizyt u kardiologa po wyjściu ze szpitala – sugerowała prof. Jadwiga Nessler, podkreślając też, że w chwili obecnej nie ma możliwości wystarczającego wykształcenia lekarzy rodzinnych, tak aby byli oni decyzyjni w kwestiach kardiologicznych. – Wiemy doskonale, że wypisując chorego ze szpitala, dajemy kartę informacyjną, na której są zalecenia. Po trzech miesiącach chory wraca do szpitala z tą samą kartą i nie zmienionym przez lekarza rodzinnego leczeniem. Prof. Nessler stoi na stanowisku, że tę sytuację pomógłby rozwiązać tzw. paszport kardiologiczny jako źródło wiedzy o pacjencie i narzędzie porozumiewania się między lekarzami.

Prof. Przemysław Leszek zwracał z kolei uwagę na fakt, iż postrzeganie kardiologa jako specjalisty, który będzie w stanie jednoosobowo objąć pacjenta wielowątkową opieką, jest nieporozumieniem. – W obrębie kardiologii mamy kardiologów inwazyjnych, elektrofizjologów, kardiologów zajmujących się leczeniem niewydolności serca itd. Przekrój pacjentów z niewydolnością serca jest również szeroki – od pacjenta świeżo po zawale, poprzez chorego stabilnego, z okresowymi zaostrzeniami, aż po chorego kwalifikowanego do przeszczepienia serca – tłumaczył. Ostatnia grupa to osoby często przebywające w szpitalu, wymagające leków inotropowych, elektroterapii i stosowania urządzeń wspomagających pracę serca. – Pojęcie „kardiolog” jest bardzo szerokie. W zakresie omawianego przez nas zagadnienia najlepszym określeniem jest „kardiolog sprofilowany na niewydolności serca” – konkludował prof. Leszek. Zgadzał się z tym dr Tomasz Rywik: – Pacjenta z niewydolnością serca nie da się prawidłowo oceniać w ciągu dziesięciominutowej wizyty. Jeżeli chcemy monitorować, na jakim jest etapie choroby, by zapobiec jej progresji, zmodyfikować leczenie, czy skierować na dodatkowe procedury, to trzeba poświęcić temu pacjentowi więcej czasu. Dr Rywik podkreślał również, że w ambulatorium potrzebny jest kardiolog ogólny, nie sprofilowany na wybraną podspecjalizację. – Profilowanie zachodzi już na poziomie edukacji, rezydentury. Za wcześnie. Taki stan rzeczy jest, niestety, związany z różną wyceną kardiologicznych świadczeń. Ktoś, kto decyduje się na kardiologię interwencyjną, liczy między innymi na to, że nie tylko będzie się zajmował pasjonującą dziedziną, ale także będzie dobrze zarabiał.


Kosztowni pacjenci

Uczestnicy debaty zgadzali się, że podstawowym problemem w prowadzeniu pacjenta z niewydolnością serca jest złożony charakter tego zespołu klinicznego oraz częste współistnienie wielu chorób. – Rozwiązaniem systemowym jest współpraca interdyscyplinarna – zaznaczał prof. Leszek. – Prowadzę ośrodek kardioonkologiczny. Współpracujemy z onkologami przy prowadzeniu jednego pacjenta. Ja wiem, co mogę takiemu pacjentowi zaoferować, onkolog zna rokowanie chorego – informował. Współpraca pomiędzy lekarzami innych specjalności jest konieczna, a w przypadku szpitali wielospecjalistycznych wymóg takiej współpracy powinien być, według dr. Rywika, wpisany w algorytmy postępowania. – Nasz system preferuje izolację najtrudniejszych chorych, ponieważ są oni „nieopłacalni”. Mamy wielu pacjentów kardiologicznych, z ciężkimi schorzeniami współistniejącymi. Według dr. Rywika powinno funkcjonować rozwiązanie systemowe, które w takich wielowątkowych sytuacjach byłoby stosowane i umożliwiało adekwatne rozliczenia poniesionych przez placówkę kosztów.

Temat kosztów hospitalizacji pacjentów z niewydolnością serca wielokrotnie powracał w dyskusji. – Polacy żyją coraz dłużej, wraz z wiekiem nabywają wiele chorób, chociażby powikłania krwotoczne, które są naszą zmorą. System tych chorych „nie widzi”. Widzi tylko jednorodnych pacjentów z nowotworem, z niewydolnością wątroby albo nerek, gdzie jeden wymaga dializ, inny terapii inwazyjnej. Rozliczenie w stosunku do środków pochłoniętych przez pacjenta byłoby jakimś rozwiązaniem i wytyczną – zaznaczał dr Rywik.

– Rozliczenia są bardzo istotne, ale my w tym wszystkim musimy widzieć przede wszystkim dobro pacjenta – przypominał z kolei prof. Hoffman.

– Jeśli pacjent ma jednodniową chemioterapię i przychodzi do mnie jako kardiologa, to przeprowadzam pełną obsługę kardiologiczną, ale rozliczana jest tylko chemioterapia. Z punktu widzenia ekonomii szpitala jestem więc „szkodnikiem”, przynoszę straty. Biorąc jednak pod uwagę dobro pacjenta, robię to, co jest po prostu niezbędne. Myślę, że należy ułatwić rozliczenia świadczeń, dla których przewodnią myślą jest dobro pacjenta, a nie procedury – podkreślał prof. Leszek.

Prof. Nessler stwierdzała, że pacjent z niewydolnością serca przynosi szpitalowi straty, które trzeba potem jakoś odrobić. Dr Rywik zaznaczał z kolei, że taka sytuacja generuje złe postawy lekarzy. – Niedługo nikt nie będzie takich pacjentów chciał leczyć, bo są kosztowni, ich hospitalizacje długotrwałe, wymagają licznych konsultacji i ostatecznie z ekonomicznego punktu widzenia – ich leczenie szpitalowi się nie opłaca – konkludował prof. Hoffman.


Zarządzenie opieką
nad pacjentem

Doświadczenia ostatnich lat dowodzą, że w Polsce nie ma dobrego systemu zarządzania chorobą, prowadzącego do optymalizacji opieki nad pacjentem. Osiągamy duże sukcesy w skuteczności wybranych interwencji, ale efekty odległe wciąż pozostawiają wiele do życzenia. – Nie ma komu pacjenta edukować, tak aby rozumiał swoją chorobę. Lekarz nie ma na to czasu, a pielęgniarek jest za mało – stwierdzał prof. Hoffman. – Dobra, doświadczona pielęgniarka jest dla nas fantastycznym współpracownikiem. Sytuacją powinien zarządzać jednak lekarz. Niestety, w obecnej rzeczywistości, najważniejszą częścią jego pracy stała się sprawozdawczość. Pacjent znikł z pola widzenia administracji państwowej. Decyzje lekarza stają się zależne od tego, na co system pozwala i co może rozliczyć. To rzecz bez precedensu. Nie jesteśmy już przykładem wolnego zawodu – uzupełniał prof. Hoffman.

„Odczłowieczenie” systemu opieki zdrowotnej to poważny, ale nie jedyny problem. Według dr. Rywika kuriozalne są sytuacje, w których pacjent równolegle znajduje się pod opieką kilku kardiologów. – Nikt nie panuje nad przepływem informacji, nie ma ciągłości opieki nawet w obrębie samej kardiologii.

Prof. Straburzyńska-Migaj i prof. Nessler wskazywały na kolejne kuriozum – pacjent z niewydolnością serca i wszczepionym urządzeniem typu ICD czy CRT pozostaje jednocześnie pod opieką poradni kardiologicznej i poradni kardiowerterów, też przecież prowadzonej przez kardiologów. – Kontrola kardiowerterów powinna odbywać się w zespole prowadzącym pacjenta z niewydolnością serca. Wtedy lekarz bierze odpowiedzialność za chorego, a nie tylko za funkcjonowanie implantowanego urządzenia – stwierdzała prof. Nessler.

– Jesteśmy w szponach biurokracji, która zabija ducha zawodu. Obecnie promuje się model lekarza-urzędnika, biegle zorientowanego w przepisach i optymalizującego działania od strony finansowej. A to nie nasza wiedza – stwierdzał prof. Hoffman, z którym jednak nie do końca zgadzał się tu dr Jakub Gierczyński. – Jeśli nie lekarz (kardiolog, internista, rodzinny, specjalista zdrowia publicznego) będzie zarządzał organizacją opieki w systemie ochrony zdrowia, to kto inny? Urzędnik? Finansista? Dr Gierczyński za przykład podawał sukces programu POLKARD, opracowanego i realizowanego przez lekarzy (przede wszystkim kardiologów). – Niestety, wg danych OECD z 2015 r., Polska, jeżeli chodzi o śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych, jest na 30. miejscu spośród 34 krajów wysoko rozwiniętych. Ale, jeśli chodzi o wyniki leczenia OZW, Polska zajmuje znakomite 3. miejsce – to jest sukces polskiej kardiologii interwencyjnej w skali światowej! Pacjent z ostrym zespołem wieńcowym w Warszawie, Pile czy Stalowej Woli otrzyma taką samą szansę przeżycia zawału jak pacjent w Hanowerze czy Sztokholmie. Czy równie dobrze radzimy sobie później? Nie, ponieważ brakuje kompleksowej opieki po leczeniu interwencyjnym, rehabilitacji kardiologicznej, prewencji wtórnej itd. Nad tym obecnie pracuje Ministerstwo Zdrowia razem ze środowiskiem kardiologicznym. Nauczmy się jednak, jako Polacy, patrzeć na to, co nam się udało. W 2014 r. nasi rodacy żyli średnio o 7 lat dłużej niż w 1990 roku. To ogromny sukces! Według GUS są to efekty postępu, jaki dokonał się w medycynie i stylu życia Polaków – tłumaczył dr Gierczyński.


Kardiologia nie jest
nadmiernie finansowana!

Dr Gierczyński zachęcał do benchmarkowania tego, co się udało w polskiej kardiologii. – Skoro choroby sercowo-naczyniowe odpowiadają za 50 proc. zgonów, to, mówiąc w dużym uproszczeniu, połowa sukcesu, jakim jest wydłużenie średniej życia Polaków o te 7 lat, była zasługą kardiologii.

– Rzeczywiście dokonaliśmy olbrzymiego skoku i cieszę się, że mówimy jednym głosem. Niestety, zamiast kopiować rozwiązania zastosowane w przypadku ostrych zespołów wieńcowych i doskonalić to, co nam dobrze wychodziło, my to niszczymy. Wiara, że tu się zabierze, a tam się przesunie, tam się poprawi, a tu nie zepsuje, jest złudna – stwierdzał prezes PTK, przypominając jednocześnie, że obecnie mówi się o konieczności zwiększenia nakładów na opiekę zdrowotną do 6 proc. PKB. – To jest 35 dodatkowych miliardów złotych, co pokazuje, jak bardzo sektor ochrony zdrowia jest niedofinansowany – stwierdzał prof. Hoffman, podkreślając, że ma tu na myśli nakłady nie tylko na kardiologię, ale na całą ochronę zdrowia. Dr Gierczyński przestrzegał przed stwarzaniem wrażenia, że kardiologia jest nadmiernie finansowana. – Wydajemy 75 miliardów zł z pieniędzy publicznych na zdrowie w Polsce, i to jest te 4,5 proc., a powinniśmy wydawać minimum 6 proc. PKB. Jeżeli popatrzymy, że średnia OECD to jest 3,5 tysiąca dolarów na głowę, to w Polsce wydajemy 1530, czyli 3 razy mniej. Czy my jesteśmy biednym krajem? Nie! My po prostu wydajemy zbyt mało na zdrowie – stwierdzał dr Gierczyński, przywołując jednocześnie ranking Euro Health Consumer Index, w którym Polska, jeżeli chodzi o ocenę systemu zdrowia z perspektywy konsumenta, zajmuje przedostatnie miejsce. – We wszelkich raportach Polska zawsze jest gdzieś na końcu listy, z wyjątkiem jakości leczenia chorób sercowo-naczyniowych. Mamy znakomite pielęgniarki i lekarzy, świetnie przygotowane ośrodki. Brakuje tylko kompleksowego zarządzania z naciskiem na adekwatne finansowanie. Według najnowszych danych Ministerstwa Zdrowia na kardiologię wydajemy 3,2 mld zł rocznie, czyli niespełna 5 proc. budżetu NFZ na świadczenia zdrowotne! To pokazuje skalę niedofinansowania tej dziedziny i to jest podstawowy problem – stwierdzał dr Gierczyński. Specjalista wskazywał również na dynamiczny wzrost kosztów pośrednich związanych z niewydolnością serca, między innymi z absencją chorobową i rentami wypłacanymi przez ZUS. – W stosunku do 2010 r. liczba dni absencji związanych z niewydolnością serca wzrosła o 22 proc. – stwierdzał i uzupełniał: – Szacuje się, że niedofinansowanie sektora ochrony zdrowia to około 35 miliardów złotych. Obecnie szuka się oszczędności w finansowaniu działań, które legitymują się udowodnioną skutecznością. Nikt nie przeprowadził studium wykonalności, czy dokonane redukcje wydatków nie zagrożą bezpieczeństwu zdrowotnemu chorych na schorzenia kardiologiczne. Jednocześnie akcyza od wyrobów tytoniowych za 2014 rok to ok. 18 miliardów złotych, a od wyrobów alkoholowych – ok. 10 miliardów. Z części tych środków powinno być finansowane leczenie chorób sercowo-naczyniowych, bo palenie tytoniu i spożycie alkoholu ma udokumentowany wpływ na rozwój tych schorzeń.


Odpowiedzialność
za organizację systemu

– Organizacją opieki całościowej powinna zajmować się administracja państwowa w konsultacji z lekarzami. Jest wiele kwestii wymagających bezpośredniej dyskusji, wymiany rzeczowych argumentów, bez emocji – stwierdzał prof. Hoffman. Z kolei prof. Nessler podkreślała znaczenie szeroko pojętej edukacji: – Powinniśmy uświadomić społeczeństwo i decydentów, że niewydolność serca jest zespołem chorobowym stanowiącym poważne zagrożenie dla zdrowia publicznego. Nie jesteśmy przygotowani do tego, by zająć się tymi pacjentami. Poza wzrastającą śmiertelnością będzie to pociągać za sobą konkretne konsekwencje finansowe.

Dr Rywik przypominał, że według danych amerykańskich, 56 proc. populacji ogólnej w wieku powyżej 45 lat, bezobjawowej, jest zagrożona wystąpieniem niewydolności serca. Dr Gierczyński odwołał się natomiast do map potrzeb zdrowotnych w zakresie kardiologii. – Samo Ministerstwo Zdrowia stwierdziło na początku 2015 roku, że w ciągu kolejnej dekady najszybciej będzie rosnąć liczba zachorowań na niewydolność serca. Według prognozy zachoruje na nią 226 tys. osób w roku 2015, a 258 tys. w roku 2025. Kolejny cytowany przez dr. Gierczyńskiego dokument to opublikowana w czerwcu 2016 roku „Prognoza korzystania ze świadczeń szpitalnych, finansowanych przez NFZ w kontekście zmian demograficznych w Polsce”. – Dziś mamy w Polsce 6 milionów ludzi powyżej 65. roku życia, w roku 2035 będziemy mieli ich 9 milionów, a w roku 2050 będzie ich 11 milionów. Kardiologia dorosłych i kardiologia dziecięca z oszacowanej liczby hospitalizacji w roku 2014 to 515 tys., będzie przyrastać w 2020 vs. 2014 o 10 procent, a 2030 vs. 2014 o 27 procent. Brakuje jednak wyliczeń, o ile muszą wzrosnąć środki publiczne dedykowane na kardiologię – stwierdził dr Gierczyński.

Prof. Hoffman przypominał, że kluczowym aspektem walki z narastającym problemem niewydolności serca jest edukacja prozdrowotna. – Pacjentów trzeba informować i uczyć odpowiedzialności za własną chorobę, za przestrzeganie zaleceń lekarskich. Dzieci edukować odnośnie do zasad zdrowego życia, żywienia, aktywności fizycznej. Nie indoktrynować, ale dawać wybór, dostarczając jednocześnie mocnych argumentów przemawiających za wyborem zdrowego stylu życia.

Dr Gierczyński przypominał zasadę pól zdrowotnych Lalonda, która mówi, że w 75 proc. za nasz stan zdrowia odpowiada styl życia i środowisko, w którym żyjemy, a system ochrony zdrowia odpowiada jedynie za 15 procent. – Ostatnie badania CBOS pokazały, że Polacy na pierwszym miejscu, jako najwyższą wartość, stawiają zdrowie, ale jednocześnie nie czują odpowiedzialności za jego stan. Ważne są tu więc zintegrowane działania międzysektorowe (od szkolnictwa i edukacji zdrowotnej, sportu i aktywności fizycznej, gospodarki i zdrowia pracowników itp.), a tych w Polsce brakuje.

Prof. Hoffman podkreślał z kolei rolę i odpowiedzialność mediów. – Media kreują wizerunek lekarza niedouczonego, pazernego na łapówki, któremu nie ma powodu wierzyć w żadnej sprawie, a na pewno nie w sprawie zdrowia. To potwornie utrudnia komunikację. Nie chodzi o manipulacje i PR-owe zabiegi, trzeba po prostu przedstawiać prawdę. Nadal nierzadko buduje się obraz niezasłużenie bogatego lekarza. W przypadku wielu innych zawodów wysoki status materialny łączony jest z sukcesem zawodowym. W przypadku lekarzy sugerowane są pazerność i nieuczciwość.

Ad vocem wypowiedzi dr. Gierczyńskiego dotyczących rozwiązań systemowych oraz wypowiedzi prof. Hoffmana, dotyczącej roli mediów w promocji zdrowia, prowadząca dyskusję red. Renata Furman przypominała o zbliżającym się Forum Ekonomicznym w Krynicy, w ramach którego odbędzie się również Forum Ochrony Zdrowia. – Planujemy tam panel poświęcony kardiologii. Czy nie byłby to dobry moment na pokazanie wspólnego stanowiska w tej sprawie? – pytała red. Furman.

– Koledzy z Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowej opracowali projekt pt. „Kardiologia 2017 Plus”, który nie dotyczy tylko kardiologii interwencyjnej. My musimy mówić o całej kardiologii, nie o cięciach, pieniądzach, tylko o konsekwencjach tych decyzji. Jest to projekt, który zresztą został już przesłany do ministerstwa i NFZ. Czekamy na odpowiedź i możliwość debaty. Myślę, że Krynica będzie dobrym miejscem na odwołanie się do tego dokumentu – przekonywał prof. Hoffman.

Najpopularniejsze artykuły