Opieka okołoporodowa a odpowiedzialność prawna

Marzena Pytlarz

2 czerwca i 31 sierpnia br. weszły w życie dwa nowe rozporządzenia z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej. Standardy w nich zawarte dotyczą opieki w sytuacji najczęstszych powikłań oraz niepowodzenia położniczego. W przypadku niezastosowania się lekarza do wytycznych możliwe jest pociągnięcie go do odpowiedzialności prawnej. Dlatego szpitale już dziś muszą zmienić procedury wewnętrzne, tak by przygotować się na ewentualne spory z pacjentami.

Na mocy art. 22 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej, przyznającego ministrowi zdrowia uprawnienie do fakultatywnego określenia w drodze rozporządzenia standardów opieki zdrowotnej, zostały wydane dwa nowe rozporządzenia dotyczące opieki okołoporodowej:

1) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych; Dz.U.2015.2007 – dalej: rozporządzenie o powikłaniach ciąży, oraz
2) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego; Dz.U.2015.1997 – dalej: rozporządzenie o bólu porodowym.

Problem standardów w opiece medycznej jest jedną z najczęściej poruszanych kwestii w zakresie ochrony zdrowia, która od wielu lat pozostaje nierozwiązana. Obecnie standard staranności lekarskiej nie jest bowiem opisany w prawie. Artykuł 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty stanowi tylko, że lekarz ma działać zgodnie z etyką zawodową i aktualną wiedzą medyczną.

Nowe rozporządzenia są zatem wyłomem w tym zakresie. Dodatkowo ustawodawca bardzo dokładnie wskazuje, co i jak lekarze mają robić w określonych stanach klinicznych. Poprzednie rozporządzenia wytyczały jedynie ramy organizacyjno-instytucjonalne dla działalności medycznej w wybranych obszarach, tj. stanowiły m.in. o częstotliwości opieki, dokumentacji, osobach zobowiązanych, minimalnych wymaganiach diagnostycznych itp. Rozporządzenie o powikłaniach ciąży idzie o krok dalej – szczegółowo wskazuje jak leczyć. Czytamy w nim m.in., jak klasyfikować konkretne stany kliniczne w ramach poszczególnych patologii i jakich substancji czynnych używać.

Nie można także zapomnieć, że nowe standardy w opiece okołoporodowej należy traktować jako przepisy szczególne, ponieważ nakładają się one na standardy ogólne, które obowiązują od 5 lat w odniesieniu do ciąży przebiegającej prawidłowo i porodu fizjologicznego. Stosowanie ich nie zwalnia zatem lekarza z profilaktyki i diagnostyki specjalistycznej przypisanej zwykłej ciąży ani z obowiązku ustalenia planu opieki przedporodowej, czy planu porodu. Normalne postępowanie przy porodzie powinno zostać zachowane w zakresie, w jakim nie jest modyfikowane przez standardy szczególne. Należy też pamiętać, że standardy określone przez ministra zdrowia – wydane na podstawie delegacji ustawowej zawartej w ustawie o działalności leczniczej, ponad wszelką wątpliwość wiążą w całości i nie stwarzają możliwości do stosowania ich w sposób wybiórczy.


Standardy dotyczące określonych powikłań ciąży

Istotą i naczelnym celem standardów opieki okołoporodowej jest przyjęcie takiej konstrukcji opieki medycznej, która zagwarantuje uzyskanie dobrego stanu zdrowia matki i dziecka oraz należytego profilu bezpieczeństwa, przy jednoczesnym ograniczeniu do minimum interwencji medycznej. Zarówno przebieg ciąży, jak i każdy z etapów porodu może się jednak skomplikować i spowodować, że osiągnięcie bezpiecznego zakończenia porodu będzie wymagało dodatkowych interwencji ze strony personelu medycznego.

Rozporządzenie o powikłaniach ciąży dotyczy niepowodzeń położniczych (poronienia, urodzenia dziecka martwego, niezdolnego do życia lub obciążonego schorzeniami letalnymi), stwierdzenia ciąży bliźniaczej oraz ściśle określonych powikłań, występujących w czasie trwania ciąży, porodu lub połogu (nadciśnienia tętniczego, porodu przedwczesnego, zwiększonego ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu, krwotoku położniczego). Standardy szczegółowo opisują:

1) zasady komunikacji z pacjentką oraz zakres udzielanych jej informacji,

2) wskazania medyczne oraz ich rodzaje,

3) reguły postępowania,

4) zasady profilaktyki,

5) wskazania do hospitalizacji,

6) niezbędne badania diagnostyczne,

7) stosowane substancje czynne z uwzględnieniem drogi ich podania.

Należy zwrócić uwagę, że zakres rozporządzenia o powikłaniach ciąży ograniczony jest jedynie do określonych sytuacji i koncentruje się na wybranych powikłaniach. Brak jest natomiast jakiegokolwiek przepisu odnoszącego się do sytuacji nietypowych, które mogą się pojawić również przy zachowaniu określonych rozporządzeniem standardów, wymagających niestandardowych działań – nie rozstrzygnięto zatem o odpowiedzialności i jej zakresie w przypadkach, gdy standardy z różnych względów nie będą mogły zostać zastosowane.

Niezbędne jest zatem opracowanie w szpitalach wewnętrznych procedur, uwzględniających wprowadzane standardy oraz jasno określających możliwość podejmowania przez lekarza innych czynności, a także sposób dokumentowania i uzasadniania podjętych działań w dokumentacji medycznej. I tak, zgodnie z rozporządzeniem o powikłaniach ciąży, należy wprowadzić m.in.:

1) dobre praktyki: np. postępowania personelu w stosunku do pacjentki w ciąży powikłanej i konieczności uzyskania każdorazowej zgody pacjentki na badania i zabiegi;

2) procedurę informowania o możliwości uzyskania przez pacjentkę opieki psychologicznej i przysługujących jej prawach;

3) obowiązkowe zapisy w dokumentacji medycznej, np. dzień i godzina objęcia i zakończenia opieki nad pacjentką;

4) sekwencje poszczególnych działań, np. w przypadku nadciśnienia tętniczego;

5) zapewnienie wzmożonego nadzoru położniczego w przypadku prowadzenia porodu drogami natury;

6) stosowanie tylko dopuszczonych przez przepisy preparatów leczniczych;

7) przeprowadzanie obligatoryjnych badań przez personel, np. przy rozpoznaniu niedotlenienia płodu;

8) zapewnienie odpowiedniego personelu medycznego (położnik, anestezjolog) w przypadku krwotoku położniczego;

9) zapewnienie szczególnej pomocy pacjentce w przypadku niepowodzenia położniczego, np. zapewnienie pacjentce czasu na możliwość oswojenia się z informacją, odizolowanie pacjentki od pacjentek ciężarnych, w połogu etc. (styczność, sala).

Wprowadzenie standardów dla powikłań ciąży wymaga także od szpitali przeszkolenia personelu pod względem merytorycznym, jak również szczególnego traktowania pacjentek. Chodzi o nawiązanie dobrego kontaktu, udzielanie wyczerpujących informacji o stanie zdrowia oraz uzyskiwanie każdorazowej zgody na wykonanie wszelkich zabiegów i badań. Zgodnie z rozporządzeniem, oprócz informacji medycznej, pacjentkom należy także udzielać informacji o dalszym wsparciu i pomocy psychologicznej, a także informacji prawnej. Ta ostatnia ma obejmować przepisy o aktach stanu cywilnego oraz prawa pracy i zabezpieczenia społecznego. W przypadku niepowodzeń położniczych należy ponadto umożliwić pacjentkom pomoc psychologiczną i wsparcie bliskich na miejscu oraz odizolować je od innych pacjentek. Także personelowi zatrudnionemu przy opiece nad pacjentkami po niepowodzeniu położniczym trzeba zapewnić wsparcie w radzeniu sobie ze stresem.


Standardy dotyczące łagodzenia bólu porodowego

Rozporządzenie o bólu porodowym określa farmakologiczne i niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu, zakres informacji udzielanych pacjentce oraz tryb postępowania medycznego, w szczególności związanego z zastosowaniem analgezji.

W świetle tych wymogów, na dyrektorów placówek leczniczych nałożone zostały nowe obowiązki. Dla rodzących przyjmowanych do szpitala należy przygotować informacje o przebiegu porodu, metodach łagodzenia bólu i ich dostępności, a następnie uzgodnić sposób postępowania z uwzględnieniem stanu klinicznego i gradacji metod. Mając to na uwadze, każdy szpital położniczy ma obowiązek opracować pisemne procedury łagodzenia bólu porodowego. Powinny one być uzgodnione z przedstawicielami personelu medycznego i zaakceptowane przez dyrektora bądź jego zastępcę ds. medycznych. Zapoznanie całego personelu z procedurami powinno zostać potwierdzone podpisami poszczególnych lekarzy, pielęgniarek i położnych. Na dyrektorze szpitala spoczywa także obowiązek zapewnienia odpowiedniego personelu w uzgodnieniu z lekarzami kierującymi zespołami położniczymi i anestezjologicznymi oraz położnymi i pielęgniarkami oddziałowymi. Rozpoczęcie farmakologicznego łagodzenia bólu porodowego każdorazowo powinno być poprzedzone badaniem położniczym i przeprowadzoną przez lekarza położnika udokumentowaną oceną natężenia bólu lub identyfikacją wskazań medycznych oraz uzyskaniem zgody rodzącej na zastosowanie proponowanej metody. Zastosowanie którejś z metod farmakologicznych jest rodzajem kwalifikowanej interwencji medycznej, która musi być oparta, w pierwszej kolejności, na uzyskaniu przez rodzącą informacji od lekarza na temat wpływu danej metody na przebieg porodu i dobrostan płodu, a także wystąpienia możliwych powikłań i skutków ubocznych, a następnie na podstawie tak uzyskanych informacji musi wyrazić zgodę w formie pisemnej.

Niestety, nowe przepisy nadal nie dają jednoznacznej odpowiedzi na najważniejsze pytanie, które od lat budzi kontrowersje, tj. o możliwość zastosowania metod farmakologicznych na życzenie pacjentki. Zgodnie z rozporządzeniem, metody te są wdrażane w przypadku: (1) braku oczekiwanej skuteczności zastosowanych metod niefarmakologicznych, (2) wystąpienia wskazań medycznych. Nie sprecyzowano natomiast kryteriów weryfikacji skuteczności ani wskazań medycznych, przemawiających za zastosowaniem farmakologicznych środków znieczulających. Pewne wątpliwości może wywoływać również rozdział odpowiedzialności w przypadku zastosowania metod farmakologicznych. Rozporządzenie przewiduje, że lekarz położnik odpowiada za prawidłowy przebieg porodu, podczas którego stosowane są środki farmakologiczne, w tym także analgezja regionalna, natomiast lekarz anestezjolog – za realizację procedury analgezji regionalnej. Brak jest przy tym jasnych przesłanek, umożliwiających precyzyjny rozdział, co jest szczególnie istotne ze względu na fakt nakładania się działań tych lekarzy. Podobnie jak w przypadku omówionych wcześniej standardów dotyczących określonych powikłań ciąży, również w tym przypadku istotne znaczenie dla odpowiedzialności lekarzy ma postępowanie zgodne z wytyczonymi standardami oraz odpowiednie udokumentowanie udzielanych świadczeń.


Znaczenie standardów opieki okołoporodowej
dla odpowiedzialności prawnej lekarza

Nie ulega wątpliwości, że standardy medyczne odgrywają istotną rolę jako instrument ograniczania ryzyka prowadzenia działalności leczniczej. Standardy dają lekarzom pewność co do minimalnej treści obowiązków. Lekarze je stosujący wiedzą, jak powinni zachować się w typowej sytuacji, i mają pewność, że standardy zostały przygotowane na podstawie aktualnej wiedzy medycznej. Ograniczenie ryzyka wiąże się zaś z ograniczeniem błędów medycznych, które mogłyby skutkować poniesieniem odpowiedzialności karnej, cywilnej, pracowniczej, a także zawodowej. Z perspektywy osób wykonujących zawód medyczny, przepisy rozporządzeń stanowią zatem swoisty rodzaj polisy, chroniący ich przed ewentualnymi roszczeniami. Zasady zawarte w rozporządzeniach umożliwią bowiem szpitalom, jak i lekarzom, skuteczną obronę w przypadku sporu z pacjentem. Lekarz może w takiej sytuacji wskazać na rozporządzenie i powiedzieć: zachowałem się zgodnie z prawem. Nie ma zatem możliwości zarzucenia lekarzowi niestaranności lub bezprawności, bo wykonał on obowiązek prawny.

Najpopularniejsze artykuły