SZ nr 93–100/2019z 19 grudnia 2019 r.
Utorujmy pacjentom drogę do skutecznych terapii
Mariusz Kielar
W Polsce leczymy coraz większą grupę pacjentów dotkniętych SM, jednak wciąż nie udało się zlikwidować nierówności w dostępie do terapii na poziomie regionalnym. Potrzebna jest optymalizacja realizacji programów lekowych. Dlatego m.in. konieczna jest zmiana finansowania świadczeń w programach lekowych gwarantująca poprawę ich wyceny. O możliwych rozwiązaniach tego problemu dyskutowano podczas sesji „Jak usprawnić organizację ścieżki pacjenta z SM w ramach programów lekowych?”, będącej częścią konferencji 8. MS Expert Meeting International, która odbyła się w dniach 24‒25 października w Krakowie.
– Widzimy te zjawiska także w innych obszarach, chociażby w terapii padaczki. Mimo praktycznie wolnego dostępu do wielu leków mamy pewne przyzwyczajenia trzymania się kurczowo wybranych, sprawdzonych grup lekowych. Dobrze, że w naszym kraju prowadzonych jest wiele prób klinicznych, które zwiększają dostępność chorych do nowoczesnego leczenia i umożliwiają korzystny wpływ na poprawę ich funkcji neurologicznych – tłumaczył prof. Konrad Rejdak z Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, przewodniczący sesji „Jak usprawnić organizację ścieżki pacjenta z SM w ramach programów lekowych?”.
Polskim pacjentom ze stwardnieniem rozsianym sprzyja geograficzna alokacja placówek specjalistycznych zajmujących się terapią tej choroby. – Mamy bardzo dobrą sytuację, jeśli chodzi o rozproszenie ośrodków zarówno pierwszej, jak i drugiej linii terapii SM. Można dyskutować, czy w każdym ośrodku powinny być dostępne wszystkie linie terapeutyczne – to już jest jednak kwestia tworzenia modelu opieki. Nie ma w tym względzie kraju idealnego. Myślę jednak, że w tym akurat zakresie nie odbiegamy od liderów światowych, jeśli chodzi o organizację systemu opieki nad pacjentem z SM – przekonywał prof. Rejdak.
Nie znaczy to, że w polskim systemie leczenia pacjentów ze stwardnieniem rozsianym nie brakuje problemów. U każdego pacjenta proces chorobowy przebiega trochę inaczej, inne są również jego oczekiwania i podejście do terapii. Niekorzystnym zjawiskiem pozostaje jednak zbyt długi czas oczekiwania do włączenia leczenia po postawieniu diagnozy. Jak twierdzi dr Jakub Gierczyński z Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego w Warszawie powinniśmy właściwie monitorować skuteczność podejmowanych w tym zakresie działań.
– Narodowy Fundusz Zdrowia obiecuje, że chce monitorować ścieżki leczenia każdego pacjenta pod kątem efektywności w rozumieniu: wyniki zdrowotne versus koszty.
W końcu, być może, będziemy analizować realnie poniesione koszty i oceniać efekty zdrowotne w przypadku każdego pacjenta, nie kohortowo. Chcemy pokazać płatnikowi, że wczesna interwencja, skuteczne leczenie oraz inwestycja w ośrodki terapeutyczne przekłada się na uniknięcie przyszłych kosztów finansowych i społecznych stwardnienia rozsianego w Polsce. Mamy na to wiele danych – wyjaśniał dr Gierczyński.
W jego opinii konieczna jest zmiana postrzegania tej choroby przez płatnika. – Mówię to zarówno jako lekarz, jak i ekspert systemowy starający się zrozumieć wiele dziedzin terapeutycznych. Nie każdy płatnik, regulator, nie każdy dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia czy Ministerstwa Zdrowia rozumie, jaką specyfikę ma stwardnienie rozsiane. Wczesne leczenie jest tutaj trochę jak leczenie interwencyjne. Musimy obalić pewien mit, że stwardnienie rozsiane jest przewlekłą chorobą, w której przypadku możemy odwlekać w czasie pewne decyzje. Tymczasem ten czas ma olbrzymie znaczenie. Myślę tu nie tylko o inwalidyzacji ruchowej pacjentów, ale przede wszystkim o zaniku mózgu. I o tym, jak sądzę, nie mamy przekonania w dyskusji na poziomie Narodowego Funduszu Zdrowia i Ministerstwa Zdrowia – wyliczał dr Gierczyński.
Gdy o sukcesie terapeutycznym w stwardnieniu rozsianym w dużej mierze decyduje czas, praktycznym problemem do rozwiązania pozostaje maksymalne skrócenie okresu oczekiwania pacjenta na podjęcie terapii. – Czesi spróbowali osiągnąć ambitny cel uzyskania czasu 4 tygodni od postawienia diagnozy do rozpoczęcia leczenia SM, wprowadzając m.in. definicje określonych interwałów czasowych. Myślę, że powinniśmy spróbować zastanowić się, jak skrócić ten okres wynoszący obecnie w naszym kraju ok. 2,5 roku – mówił dr Gierczyński. Kolejki pacjentów po potwierdzeniu diagnozy i oczekujących na terapię SM mają tendencje do zmniejszania się, ale nie tak spektakularnie, jakby sobie pewne województwa życzyły. – W kolejce do pierwszej linii leczenia mamy ok. 622 pacjentów (dane za czerwiec 2019 r.), do drugiej linii leczenia praktycznie nie mamy kolejek. Jeśli porównać czerwiec 2019 do kwietnia 2017 to można powiedzieć, że mamy ok. 170 pacjentów mniej w kolejkach, ale dalej te kolejki są – szczególnie do pierwszej linii leczenia. Mamy więc nadal sytuację, gdzie pacjent, który jest na pewno zdiagnozowany, czeka na terapię w niektórych województwach bardzo długo – tłumaczył specjalista.
Narodowy Fundusz Zdrowia jest przekonany, że w leczenie stwardnienia rozsianego inwestuje dużo środków. Rocznie płatnik publiczny inwestuje ok. 380 mln w leczenie modyfikujące przebieg choroby w ramach obydwu programów lekowych. To z pewnością inwestycje, które warto ponosić. Leczenie tej choroby jednak cały czas się rozwija i szczególnie wycena świadczeń powinna być poparta znaczącymi wzrostami wyceny świadczeń medycznych i ryczałtów diagnostycznych. – Warto mieć na uwadze, że wzrost liczby pacjentów leczonych skutecznymi terapiami w stwardnieniu rozsianym przełożył się na ciągły spadek absencji chorobowych – z 258 tysięcy dni absencji chorobowych w 2015 roku mamy 233 tysiące dni absencji chorobowych w 2018 roku. Pamiętajmy również, że wg danych ZUS-u ok. 58% z ok. 46 tysięcy chorych na stwardnienie rozsiane pracuje, co jest bardzo ważnym argumentem dla wzrostu inwestowania w diagnostykę i leczenie stwardnienia rozsianego w Polsce – podkreślał dr Gierczyński. Jednocześnie zmniejszają się koszty pośrednie utraty produktywności chorych na stwardnienie rozsiane. Jest to przede wszystkim zasługa poprawiającego się dostępu pacjentów do skutecznych terapii.
Dlatego zdaniem ekspertów priorytetem działań w 2020 roku powinna być właściwa wycena świadczeń, aby zniwelować problem dostępności pacjentów do leczenia SM. Nie może być tak, że w niektórych województwach dostęp jest praktycznie bezproblemowy, a w innych mocno utrudniony. Rozumiejąc powyższą sytuację, przedstawiciele Polskiego Towarzystwa Neurologicznego (PTN) postulują konieczność wyrównania dostępu do leczenia stwardnienia rozsianego w skali kraju, refundację leczenia postaci pierwotnie postępującej choroby i objęcie jak najszybszą refundacją nowych terapii, zmianę wyceny i sposobu rozliczania oraz uproszczenie systemu raportowania w programach lekowych (SMTP – System Monitorowania Programów Terapeutycznych – przyp. autora). Kolejną propozycją na liście jest stworzenie możliwości hospitalizacji jednodniowej, pilotażowe wprowadzenie programu wielospecjalistycznej opieki koordynowanej (odrębnie wycenianej – nie w ryczałcie) oraz zmiana wyceny porad ambulatoryjnych.
W zgodnej opinii środowiska neurologów zajmujących się leczeniem pacjentów ze stwardnieniem rozsianym w ramach programów lekowych palącą kwestią pozostaje uproszczenie zapisu w programie lekowym umożliwiające dostosowanie terapii do sytuacji klinicznej pacjenta, zwiększenie kadry obsługującej program lekowy (pielęgniarka, asystent medyczny/sekretarka medyczna, angażowanie lekarzy w trakcie specjalizacji), zmiana wyceny świadczeń w programach lekowych SM oraz uproszczenie SMPT. – W SMPT znajduje się dużo danych szczegółowych, liczbowych, które z punktu widzenia monitorowania skuteczności, jakości leczenia nie są chyba NFZ-owi niezbędne – tłumaczyła prof. Halina Bartosik-Psujek, konsultant województwa podkarpackiego w dziedzinie neurologii. – Potrzebne jest również utworzenie zespołu „neurolodzy – Narodowy Fundusz Zdrowia – Ministerstwo Zdrowia” dostosowującego co rok zapisy programów lekowych do aktualnej wiedzy medycznej i zapisów w charakterystyce produktu leczniczego – podobnie, jak sukcesywnie uaktualniana jest lista leków refundowanych.
Jak wynika z przeprowadzonych analiz, przyczyną niskiego dostępu do innowacyjnego leczenia nie jest jedynie niedofinansowanie leków, tylko nieodpowiednie finansowanie świadczeń związanych z prowadzeniem programu lekowego. – Realizacja programów lekowych nie stanowi dla ośrodków korzyści finansowej. Wynagrodzenie lekarza w żadnej mierze nie jest związane z liczbą pacjentów, których prowadzi w ramach programów lekowych. My to robimy bez mała woluntarystycznie – za dodatkową pracę lekarzy w moim ośrodku nikt nie zapłaci ani złotówki – podkreślała prof. Bartosik-
-Psujek.
Z perspektywy systemowej istotne jest pytanie: co należy zmienić w dotychczasowym modelu opieki, by zoptymalizować dostęp do leczenia stwardnienia rozsianego w Polsce? – Nie wyobrażam sobie, żebyśmy tak jak dotychczas radzili sobie sami ze wszystkim. Mamy coraz więcej pacjentów i coraz więcej leków. Chodzi nie tyle o przeznaczenie dodatkowych pieniędzy na leki czy na konkretny ośrodek, ile o zwiększenie nakładów finansowych na obsługę takiego programu. W szczególności zaś o zwiększenie liczby osób obsługujących dany program lekowy. Pamiętajmy, że lekarz ma obowiązki związane nie tylko z prowadzeniem programu lekowego – każdy z nas pracuje przecież na oddziale, w poradni, dyżuruje, konsultuje – wylicza dr Katarzyna Kurowska z II Kliniki Neurologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Problem braku personelu, który mógłby odciążyć lekarzy od formalności związanych z prowadzeniem programu lekowego, potwierdza dr Monika Marona z Kliniki Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. – Dla mnie także najbardziej korzystną zmianą, biorąc pod uwagę, że w naszym kraju neurologów ciągle jest zbyt mało, byłoby zaangażowanie większej liczby osób zajmujących się obsługą administracyjną programu lekowego – podsumowuje specjalistka.
Dane MS Barometer za 2015 rok wskazują, że do leczenia modyfikującego przebieg choroby refundowanego przez NFZ ma dostęp ok. 30% polskich pacjentów z SM, czyli co trzeci zdiagnozowany chory. W Unii Europejskiej średnio co drugi (50–60%). Wg danych NFZ w 2018 roku w Polsce leczonych było łącznie 15 434 pacjentów z (14 190 w I linii leczenia, 1244 w II linii leczenia). Dodatkowo w II linii leczenia w ramach badań klinicznych znajduje się ok. 3000 pacjentów. Liczba ośrodków aktywnie leczących SM w Polsce (dane z września 2019) to ok. 130 placówek, w tym ok. 60 realizuje terapię pierwszej i drugiej linii (w ostatnich trzech latach nastąpił wzrost liczby ośrodków prowadzących drugą linię leczenia o ok. 20 ośrodków).