SZ nr 17–25/2016z 10 marca 2016 r.
Doszywanie po krakowsku
Elżbieta Borek
Techniki mikrochirurgiczne, stosowane w zabiegach replantacyjnych, stają się coraz bardziej powszechne, choć historia replantacji jest niezwykle krótka – pierwszy udany zabieg przyszycia amputowanej na wysokości ramienia ręki wykonano w Bostonie w 1962 roku u 12-letniego chłopca.
Pierwszą replantację w Polsce wykonano w Ośrodku Replantacji Kończyn w Trzebnicy. Obecnie, poza Trzebnicą, jeszcze w kilku miastach istnieją ośrodki pełniące dyżury replantacyjne (Poznań, Szczecin, Kraków i Gdańsk, a od stycznia br. także Wrocław). Dyżury rozpisane są w ogólnopolskim grafiku, dzięki czemu chirurg ręki jest dostępny 24 godziny na dobę. Pacjent, który stracił kończynę w jakimkolwiek miejscu w Polsce, jest transportowany (najczęściej transportem lotniczym) do ośrodka, w którym tego dnia czeka na niego specjalista.
Ośrodek krakowski pełni taki dyżur dwa razy w tygodniu. Pewnie dlatego, że Małopolskim Centrum Oparzeniowo-Plastycznym i Replantacji Kończyn w szpitalu im. Rydygiera w Krakowie kieruje dr Anna Chrapusta, charyzmatyczna, niezwykle zdolna i ciężko pracująca lekarka, która ma na swoim koncie niejeden zabieg uznawany za cud medycyny. To ona w listopadzie ub. roku (wraz z młodym zespołem) przyszyła 24-letniemu mężczyźnie z Łodzi dwie dłonie, obcięte przez gilotynę przemysłową.
Dr Chrapusta opracowała Krakowskie Procedury Replantacyjne.
– Mam świadomość, że w Polsce konieczne jest rozwijanie systemu replantacyjnego, tworzenie nowych ośrodków i przekazywanie wiedzy. Zebrałam więc i opisałam moje 20-letnie doświadczenia – przez ten czas przeprowadziłam ponad 300 replantacji i rewaskularyzacji. A nazwałam je krakowskimi, bo tu żyję i pracuję. Jest i drugi powód: chciałam uniknąć podejrzenia o próbę narzucania innym wypracowanego przez nas modelu. Są bowiem różnice w sposobie replantacji, wynikają choćby stąd, że te same procedury wykonują ludzie, którzy skończyli inne specjalizacje, uczyli się od innych mistrzów – tłumaczy dr Chrapusta.
Krakowskie Procedury Replantacyjne zawierają m.in. wskazówki, jak postępować na miejscu wypadku, jak zaopatrywać kończynę i amputowaną część do transportu, co jest niezbędne, by pacjent został zakwalifikowany do replantacji, a także przeciwwskazania do replantacji. Opisano również postępowanie na bloku operacyjnym.
Postępowanie na miejscu wypadku
Po ogólnej ocenie stanu pacjenta najważniejsze jest wdrożenie leczenia przeciwbólowego lub/i przeciw-
wstrząsowego. Poszkodowany powinien zostać przewieziony na SOR i to lekarz, który się nim zajmie, zawiadamia ośrodek replantacyjny. Kwalifikacja pacjenta do replantacji odbywa się na podstawie informacji lekarza oraz zdjęć urazu.
– Często opisy słowne rany nie mają wiele wspólnego ze stanem faktycznym. Dla ośrodka replantacyjnego, który musi podjąć decyzję, czy kwalifikować chorego do zabiegu czy nie, dokumentacja fotograficzna jest kluczowa, na szczęście obecnie akceptowana prawnie – mówi dr Chrapusta. – Często pacjenta transportuje się z bardzo odległego miejsca, koszt jest wysoki. Dlatego poza medyczną kwalifikacją do zabiegu, należy przed decyzją o transporcie uzyskać akceptację pacjenta na proponowane procedury, szczególnie w urazach dystalnych części palców. To nie zawsze jest oczywiste i czasem kończy się po prostu opatrzeniem rany.
Zaopatrzenie pourazowe kończyny i amputowanej części
Na to, czy zabieg przebiegnie pomyślnie i czy replantacja się uda, wpływa wiele czynników. Najważniejsze, to wysokość i mechanizm urazu, kondycja ogólna pacjenta, warunki transportu i czas rozpoczęcia zabiegu. Bezpośrednio po wypadku pacjent jak najszybciej powinien zostać zabezpieczony, głównie przed utratą krwi. Konieczne jest więc zatamowanie krwotoku opatrunkiem uciskowym, a w razie konieczności założenie mankietu uciskowego.
– Nie wolno natomiast zakładać żadnych szwów hemostatycznych, zbliżać czasowo szwami tkanek ani usuwać fragmentów tkanek lub wąskich skórnych połączeń amputatu. Przy niecałkowitych amputacjach trzeba ustabilizować kończynę w celu zmniejszenia ryzyka dodatkowych uszkodzeń tkanek miękkich odłamami kości – tłumaczy dr Chrapusta. – W naszym ośrodku prowadzimy szeroką edukację z mikrochirurgii i chirurgii ręki dla specjalizujących się w chirurgii plastycznej oraz z chirurgii plastycznej i leczenia oparzeń dla chirurgów ogólnych. Działalność szkoleniowa sięga poza zawody lekarskie. Sama miałam wykłady dla pracowników Lotniczego Pogotowia Ratunkowego z replantacji i zaopatrywania na miejscu wypadku oraz z oparzeń. To szalenie ważne dla nas, ale głównie dla pacjenta.
Przy amputacjach bardzo ważna jest też metoda transportu amputowanej części kończyny. W przypadku mężczyzny wiezionego karetką z Łodzi, który stracił obie dłonie, omal nie doszło do tragedii z powodu złego transportu. Woreczki z lodem leżały wprost na amputowanych rękach i gdyby dłużej jechał, mogło dojść do odmrożenia palców.
Amputowany fragment kończyny musi być schłodzony, najlepiej owinięty jałową gazą i umieszczony w worku z solą fizjologiczną, a potem, razem z tym workiem, włożony do pojemnika z płynem chłodzącym. Pojemnik powinien zawierać sól fizjologiczną z lodem w proporcji 4 do 1, by uzyskać pożądaną temperaturę ok. 4°C. Bezwzględnie trzeba uniknąć kontaktu tkanek z lodem. Odmrożenie, szczególnie palców, może powodować martwicę, przebiegającą wzdłuż palca, inaczej niż martwica z niedokrwienia, przebiegająca poprzecznie. W długiej podróży zespół karetki powinien mieć ze sobą lód, dokładać do pojemnika chłodzącego i monitorować temperaturę.
Kwalifikacja do replantacji
Bierze się tu pod uwagę poziom amputacji oraz mechanizm urazu. Wskazaniem bezwzględnym jest m.in. amputacja kciuka lub kilku palców, amputacja śródręcza i przedramienia. Przy amputacji ramienia dorosły pacjent może być zaopatrzony w regionalnych ośrodkach ratunkowych, bez konieczności stosowania technik mikrochirurgicznych. U dzieci kwalifikacje do rekonstrukcji uszkodzonych struktur są szersze, bo i możliwości młodego organizmu są większe. Nie wszystko, co zostało ucięte lub urwane da się przyszyć. Są przeciwwskazania do replantacji. Jednym z nich jest amputacja poprzez wyrwanie lub z wielopoziomowym uszkodzeniem skóry i tkanki podskórnej, chociaż i w takich przypadkach czasem podejmuje się ryzyko replantacji. Nierzadko z sukcesem, co jednak nie może decydować o rozszerzeniu wskazań.
Przyczyną dyskwalifikacji może być także dodatni wywiad nikotynowy, szczególnie w przypadku amputacji wymagających zespoleń naczyń o średnicy poniżej 1 mm.
– Dopiero po 5 latach od rzucenia palenia cofają się zmiany tkanek i naczyń. U palacza można przeprowadzić idealne zespolenie, ale robi się puste naczynie krwionośne. Chodzi o małe kalibry, w obrębie palców, czasem śródręcza. Jeśli mamy aktywnego palacza, na dodatek wyniszczonego, musimy wkalkulować ryzyko niepowodzenia i najczęściej rezygnujemy z zabiegu, bo długotrwałe znieczulenie może przynieść więcej szkody, niż pożytku – tłumaczy dr Chrapusta.
Kluczowy jest czas,
który upływa od urazu do przywrócenia napływu tętniczego. Zasada jest taka, że im wyższa amputacja, tym mniej czasu. Właściwy transport amputowanej kończyny w temperaturze 4°C wydłuża możliwość rewaskularyzacji w przypadku amputacji ramienia, ale i tak nie może on przekroczyć 8 godzin. Im dłuższy czas niedokrwienia, tym większe ryzyko wystąpienia zespołu rewaskularyzacji, który może doprowadzić do migotania komór lub ostrej niewydolności nerek.
W przypadku amputacji palców nie trzeba się aż tak bardzo spieszyć – można je przyszyć z sukcesem nawet po 24 godzinach zimnego niedokrwienia. Inaczej jest w przypadku amputacji wysokich, kiedy uszkodzeniu ulegają również grupy mięśniowe – od zdarzenia do rozpoczęcia zabiegu nie powinno minąć więcej, niż 6–8 godzin. W odciętej kończynie mięsień jest najbardziej wrażliwą na niedotlenienie tkanką. Gdy amputowana kończyna pozostaje w temperaturze pokojowej, zmiany rozpadowe w postaci uwolnionej mioglobiny oraz rozpadu glikogenu postępują bardzo szybko. Po 8 godzinach dochodzi do zmian nieodwracalnych. Nerwy obwodowe są bardziej odporne – w skrajnych przypadkach nawet po 12 godzinach można uzyskać znaczny stopień powrotu czynności. Najdłużej zdolność przeżycia zachowuje tkanka łączna.
Główne zasady replantacji
Przy całkowitych replantacjach zabieg zaczyna się od identyfikacji struktur – najpierw w amputacie. Potem trzeba ocenić, co nadaje się do replantacji, szczególnie w przypadku obciętych palców. Niektóre różnice między szkołą krakowską a innymi szkołami ujawniają się właśnie w przebiegu replantacji.
– W Krakowie, doszywając urwany palec, skracamy kość, wyrównując brzegi. Daje nam to możliwość jednoczasowej rekonstrukcji tętnic i nerwów – mówi dr Chrapusta. – W innych ośrodkach przy zespalaniu tętnic używane są wstawki naczyniowe, ale wówczas nie ma szans na jednoczasową rekonstrukcję nerwów.
Różnic jest oczywiście więcej. Kolejną jest sposób stabilizacji kości. W Krakowie wykonuje się ją drutami Kirschnera – u dzieci wprowadza się osiowo jeden drut, gdzie indziej używa się dwa druty na krzyż, jeszcze inni używają mikropłytek. Podobnie jest z zespalaniem ścięgien – w Krakowie zespalane jest tylko jedno ścięgno zginacza FDP. Dopiero po tych czynnościach lekarz przechodzi do rekonstrukcji naczyń tętniczych i nerwów szwami mikrochirurgicznymi o grubości uzależnionej od wieku pacjenta i średnicy naczyń. Kolejno szyje się ścięgna prostowników i wykonuje rekonstrukcję naczyń żylnych. Amputacje niecałkowite zmuszają często do elastycznego podejścia i zmiany kolejności rekonstrukcji struktur.
– Stosując powyższe procedury, można uzyskać wynik przewyższający 80-proc. skuteczność replantacji nawet w rozszerzonych wskazaniach do zabiegów – przekonuje dr Anna. – Zawsze warto próbować, jeśli tylko znajdzie się sposób na odtworzenie ciągłości przerwanych tkanek i przywrócenie krążenia. Jednocześnie trzeba pamiętać, że nadrzędnym celem replantacji jest poprawa funkcji po operacji, a nie tylko przeżycie replantowanej części. Utrata kończyny lub jej części czasem może być mniejszym problemem, niż wielogodzinny zabieg z postępowaniem pooperacyjnym. Dlatego bardzo ważna jest dobra kwalifikacja do zabiegu, dostosowana do umiejętności chirurga – wyjaśnia dr Chrapusta.
Operacja przyszycia utraconej kończyny lub jej części wymaga umiejętności z różnych dziedzin medycyny. Trzeba umieć zespolić kości, ścięgna, nerwy, mięśnie oraz naczynia krwionośne o średnicy około milimetra. Lekarz, zanim zdobędzie takie umiejętności, musi się szkolić kilka lat.
– Kiedy zaczynałam, wystarczyło mieć mistrza, od którego można się było uczyć, dużo zapału i chęci oraz dostęp do narzędzi i szwów mikrochirurgicznych. Gdy chciałam poćwiczyć szycie, szłam na blok i pytałam, czy mogę dostać jakieś nici do nauki. Teraz wszystko jest ścisłego zarachowania – mówi dr Chrapusta. – Moi młodzi uczniowie do nauki szycia muszą brać resztki szwów, niewykorzystanych w zabiegu, które zbierają po operacji z sali zabiegowej. No, może to nie jest nic nagannego, bo jedna nitka, jeden szew kosztuje 300 zł. Ale wobec tego, jak oni się mają nauczyć, gdy nie ma na czym? Aż dziwne, że chcą nadal, że się nie zniechęcili.
Dr Anna Chrapusta
jest jednym z najlepszych mikrochirurgów w Polsce. Ma na swoim koncie wiele niezwykłych operacji plastycznych i leczenia rozległych oparzeń. Wiele razy podejmowała interwencję chirurgiczną, mimo znikomych szans powodzenia i wbrew ogólnie przyjętym przeciwwskazaniom. Ratowała odcięte palce i kończyny, kierując się zasadą, że jedynym przeciwwskazaniem do replantacji jest brak możliwości jej wykonania. Przeprowadziła m.in. nieprawdopodobny zabieg replantacji penisa, którego pozbawił się przy pomocy siekiery pewien góral. Warto powiedzieć, że replantacja się powiodła i dziś dokumentacja dr Chrapusty zawiera zdjęcia zarówno obciętego członka, jak i doszytego – w stanie wzwodu. Czyli pełny sukces. Rok temu kierowany przez nią zespół przeprowadził jednoczesną operację przyszycia kciuków u trzech różnych pacjentów, którzy wymagali pomocy w tym samym czasie.