Przeszczepienie fragmentu wąroby pobranego od żywego spokrewnionego dawcy - przygotowanie pacjenta

Joanna Pawłowska, Irena Jankowska, Mikołaj Teisseyre

Rozwój transplantologii zasadniczo zmienił fatalne dotychczas rokowanie u dzieci z niewydolnością wątroby. Przeszczepy stały się w ostatnich latach w pełni zaakceptowaną metodą leczenia wielu nieodwracalnych chorób.

Do najważniejszych czynników mających wpływ na poprawę wyników przeszczepiania wątroby należy zaliczyć:
* udoskonalenie metod opieki nad pacjentem z niewydolnością wątroby, w tym szczególnie poprawę stanu odżywienia,
* rozwój technik chirurgicznych, takich jak: przeszczepy zredukowane, częściowe, podział wątroby dla dwóch biorców oraz przeszczepienie fragmentu wątroby od żywego spokrewnionego dawcy,
* wprowadzenie nowych leków immunosupresyjnych.

Obniżenie wieku pacjentów kwalifikowanych i ograniczenie przeciwwskazań powoduje wzrost liczby kandydatów czekających na transplantację. Jednocześnie, wraz z wydłużeniem czasu przeżycia chorych, coraz częściej zwraca się uwagę na jakość życia pacjentów po transplantacji.
Przez wiele lat liczba wykonywanych zabiegów przeszczepiania wątroby była ograniczona niewystarczającą podażą odpowiednich narządów ze zwłok. Od 1988 r. zarówno w Europie, jak i w Ameryce liczba rejestrowanych dzieci z niewydolnością wątroby wzrastała corocznie o 5%. Niestety, w zależności od ośrodka transplantacyjnego śmiertelność oczekujących na zabieg w grupie pediatrycznej była wysoka i wynosiła od 10 do 50%. Wysoka śmiertelność dzieci z niewydolnością wątroby odzwierciedlała wielką dysproporcję między zapotrzebowaniem na odpowiedni narząd a możliwością jego otrzymania. Wprowadzenie technik operacyjnej redukcji wątroby poprawiło tę fatalną statystykę. Wkrótce okazało się, że znacznie wzrosła liczba pacjentów dorosłych kwalifikowanych do transplantacji i pojawił się problem ogólnego niedostatku narządów, dotyczący zarówno dzieci, jak i dorosłych.
Zapotrzebowanie na transplantacje wątroby u dzieci określa się szacunkowo na około 2 na 10 tysięcy żywo urodzonych. W większości wskazaniem do niej są zespoły cholestatyczne, w tym – na pierwszym miejscu – niedrożność zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych oraz schorzenia metaboliczne doprowadzające do nieodwracalnego uszkodzenia narządu.
Historia przeszczepiania wątroby od rodzinnego dawcy jest niezbyt długa. Datuje się od grudnia 1988 r. Wtedy to po raz pierwszy Raia i współpracownicy wykonali w Brazylii operację u 4-letniej dziewczynki. Dawcą wątroby była jej 23-letnia mama. Transplantacja zakończyła się niepomyślnie i pacjentka zmarła po 6 miesiącach. Otworzyło to jednak drogę dla wielu ośrodków, szczególnie w krajach Azji, gdzie przeszczepianie ze zwłok nie jest w pełni akceptowane. Od tego czasu w Rejestrze Transplantacji Wątroby od Żywego Spokrewnionego Dawcy (Registry of Living-Related Liver Transplantation), prowadzonym przez Uniwersytet w Hamburgu, zostało zarejestrowanych ponad 1500 tego typu zabiegów. Największe doświadczenie mają obecnie Japończycy, a za wiodący uznaje się szpital uniwersytecki w Kioto, w którym wykonywany jest co trzeci tego typu zabieg na świecie. Co roku wzrasta też liczba ośrodków podejmujących to trudne zadanie.

Głównymi zaletami przemawiającymi za przeszczepianiem wątroby od żywego spokrewnionego dawcy są:
* Zwiększenie puli narządów, które mogą być przeszczepione, szczególnie dawcom o małej masie ciała.
* Wybór optymalnego dawcy i tym samym zmniejszenie ryzyka pierwotnego niepodjęcia funkcji przez przeszczepiony narząd.
* Możliwości ustalenia korzystnego czasu do wykonania transplantacji, co umożliwia jak najlepsze przygotowanie biorcy.

W zależności od przyjętej polityki danego ośrodka pacjent pozostaje na liście oczekujących na transplantację od rodzinnego dawcy bądź jest jednocześnie umieszczony również na liście oczekujących na transplantację ze zwłok.
Wskazania do przeszczepienia wątroby od żywego spokrewnionego dawcy w przypadku przewlekłej niewydolności wątroby są obecnie niepodważalne. Zagadnieniem dyskusyjnym pozostaje wykonywanie tego typu zabiegów u pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby. Krótki czas, konieczny do podjęcia decyzji oraz przeprowadzenia niezbędnych dla bezpieczeństwa dawcy badań, według niektórych wyklucza ten rodzaj transplantacji w przypadku ostrej niewydolności wątroby. Inni autorzy uważają jednak wręcz przeciwnie, argumentując, że nagła strata zdrowego dotychczas dziecka przynosi rodzinie tak wielkie szkody, że każde działanie jest usprawiedliwione.
U dzieci najczęstszym wskazaniem do transplantacji wątroby, w tym również od żywego spokrewnionego dawcy, jest niedrożność dróg żółciowych. Choroba nie leczona kończy się zgonem około 2. roku życia. Naturalna historia choroby została zmieniona przez wprowadzenie do leczenia hepatoportoenterostomii. Po operacji 25% pacjentów przeżywa ponad 10 lat bez przeszczepu wątroby. Pozostałe 75% wymaga wykonania go w różnym wieku, zależnie od stanu klinicznego, najczęściej nie później niż około 2.-4. roku życia. Według danych Europejskiego Rejestru Transplantacji Wątroby, chorzy z tym rozpoznaniem stanowią 76% wszystkich pacjentów z przeszczepem w wieku do 2. roku życia. Rokowanie w pozostałych zespołach cholestatycznych jest zmienne. W postępującej rodzinnej wewnątrzwątrobowej cholestazie, zespole Alagille'a, hypoplazji dróg żółciowych oraz noworodkowym zapaleniu wątroby – transplantacja jest konieczna w przypadku rozwoju marskości, nadciśnienia wrotnego, znacznego niedorozwoju fizycznego lub utrzymywania się niepoddającego się farmakoterapii, a zmniejszającego jakość życia świądu skóry. Wśród pozostałych wskazań najczęściej wymieniane są choroby metaboliczne, takie jak niedobór alfa-1-antytrypsyny, tyrozynemia oraz rzadziej choroba Wilsona, glikogenozy, hemochromatoza.
W przypadku przewlekłej niewydolności wątroby najważniejsze znaczenie ma wybór optymalnego momentu kwalifikacji do transplantacji. Istotną sprawą jest bowiem wykonanie zabiegu w odpowiednio późnym momencie, po wyczerpaniu możliwości dostępnego farmakologicznego i chirurgicznego leczenia dziecka, a jednocześnie na tyle wcześnie, by nie nastąpiły nieodwracalne zmiany, mogące dyskwalifikować pacjenta. Dlatego też wstępna ocena chorego poza rozpoznaniem powinna zawierać określenie stopnia niewydolności narządu oraz możliwość leczenia związanych z tym powikłań.

Przyjęto pewien standardowy schemat badań niezbędnych przy kwalifikacji do przeszczepu w przypadku przewlekłej niewydolności wątroby, opierający się na:
* Ustaleniu bądź potwierdzeniu rozpoznania (wywiad, badania dodatkowe, w przypadku marskości o nieustalonej etiologii wykonanie biopsji igłowej wątroby).
* Określeniu stopnia wydolności wątroby na podstawie prób czynnościowych (ocena wg skali Childa-Pugha uwzględniająca stopień encefalopatii, występowanie wodobrzusza, stężenie bilirubiny i albumin oraz czasu protrombinowego).
* Ocenie stanu odżywienia, która powinna być kompleksowa i składać się z:

1) badania klinicznego,
2) badania antropometrycznego,
3) oceny żywienia (wywiad 24-godzinny i rejestracja spożycia z 3-5 kolejnych dni).

* Serologicznym oznaczeniu przeciwciał, przede wszystkim w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B, C, cytomegalii oraz wykluczeniu ognisk zakażenia bakteryjnego (badania bakteriologiczne moczu, krwi, wymazu z gardła, puchliny brzusznej).
* Wykonaniu badań ultrasonograficznych metodą dopplerowską, pozwalających na ustalenie wielkości naczyń i kierunków przepływu.
* Endoskopowej ocenie żylaków przełyku.
* Ocenie wydolności układu oddechowego (gazometria, ewentualnie gazometria przy 100% podaży tlenu, badanie scyntygraficzne płuc z mikrosferami).
* Ocenie czynności nerek.
* Ocenie kardiologicznej.
* Badaniu i, jeśli zachodzi taka potrzeba, leczeniu stomatologicznemu.
* Psychologicznej ocenie pacjenta oraz zdolności rodziców do akceptacji przeszczepu.

Ten rozbudowany, ale jednocześnie konieczny schemat wymaga przeprowadzenia kompleksowych badań w warunkach szpitalnych. Podsumowaniem wyników badań powinna być rzetelna rozmowa z rodzicami dziecka i z samym pacjentem, jeżeli jest w wieku pozwalającym na zrozumienie swojej choroby i proponowanego leczenia. Należy przedstawić wszystkie "za" i "przeciw" wykonania transplantacji, a szczególnie – w przypadku dzieci najmłodszych – korzyści wynikające z kwalifikacji do przeszczepienia wątroby od żywego spokrewnionego dawcy. Jeżeli rodzice zdecydowani są na proponowany sposób leczenia, należy równolegle zacząć przygotowanie dawcy i biorcy.

W przygotowaniu biorcy najważniejsze jest:

* wyrównanie lub co najmniej zahamowanie zaburzeń rozwoju fizycznego,
* zapobieganie wystąpieniu powikłań marskości, w tym głównie krwawieniu z żylaków przełyku i wodobrzuszu,
* wytworzenie czynnego uodpornienia za pomocą szczepień, co ma również istotne znaczenie w dalszym prowadzeniu pacjentów i leczeniu immunosupresyjnym.

Zrozumienie wielu patomechanizmów niedożywienia występujących w chorobach wątroby, zwłaszcza w przebiegu cholestazy, doprowadziło do opracowania współczesnej strategii żywienia i znacznie przez to zmniejszyło częstość występowania powikłań pooperacyjnych. U dzieci kwalifikowanych do transplantacji spożycie energii powinno zostać zwiększone do 130-160% normy. Wysoka podaż energii jest niezbędna do wzmożenia procesów regeneracji. Można to osiągnąć przede wszystkim poprzez zwiększenie podaży tłuszczów do 8 g/kg/dobę, w tym 50-70% powinny stanowić tłuszcze MCT (1 g tłuszczu MCT dostarcza 7,7 kcal). Podaż oleju MCT zmniejsza wydalanie tłuszczu z kałem i prowadzi do lepszych przyrostów masy ciała.
Zalecane spożycie węglowodanów wynosi 15-20 g/kg/dobę i powinno pokrywać około 50% zapotrzebowania kalorycznego. Najbardziej wskazane są węglowodany złożone. Dodatek ich w postaci maltodekstryny (Fantomalt) zalecany jest szczególnie u dzieci, u których istnieje konieczność ograniczenia płynów. Nie zmienia ona smaku, wyglądu i konsystencji pokarmów i może być dodawana do zup, napojów, produktów mlecznych itp., znacznie zwiększając ich kaloryczność.
Podaż białka do 4 g/kg/dobę jest dobrze tolerowana u małych dzieci bez niebezpieczeństwa wystąpienia encefalopatii. U dzieci starszych oraz zawsze przy pierwszych objawach zaburzeń ze strony centralnego układu nerwowego może być konieczne ograniczenie podaży białka do 0,5-1 g/kg/dobę. Nadmierne ograniczenie białka prowadzi do katabolizmu białek ustrojowych i uwalniania aminokwasów aromatycznych, przyczyniając się do nasilenia objawów encefalopatii. Dowóz rozgałęzionych aminokwasów (BCAA – izoleucyna, leucyna, walina) poprawia stan odżywienia i gospodarkę azotową. Należy zapewnić podaż białka o wysokiej wartości odżywczej w celu ograniczenia katabolizmu białek mięśniowych i uwalniania aminokwasów aromatycznych. Częste, ale nieobfite posiłki z udziałem produktów zwierzęcych zapobiegają wahaniom stężenia aminokwasów we krwi. Szczególny nacisk należy położyć na spożycie produktów mlecznych, bogatych w aminokwasy rozgałęzione oraz wysokiej jakości białka roślinnego.
Brak łaknienia jest powszechnym problemem wśród pacjentów ze schorzeniami wątroby. Hospitalizacja, badania i leczenie mogą nasilać anoreksję i pogarszać już i tak zwykle zły stan odżywienia. Jeśli to możliwe, należy uwzględnić w diecie chorego dziecka jego ulubione potrawy, które powinny być podzielone na małe porcje.
Pacjenci z upośledzonym łaknieniem chętniej przyjmują pokarmy w postaci płynnej niż stałej, dlatego pomocne w poprawieniu stanu odżywienia może być podawanie wysokokalorycznych napojów między posiłkami (Nutridrink, Salvimulsin MCT, płyny z dodatkiem maltodekstryn). Wodę, herbatę, soki i inne napoje należy ograniczyć do minimum.
Podstawową zasadą diety w schorzeniach wątroby jest spożycie takich produktów, jakie chore dziecko lubi i toleruje. Jadłospis powinien być urozmaicony, tak aby w sposób optymalny pokrywał zapotrzebowanie na wszystkie składniki odżywcze. Konieczne jest odpowiednie spożycie energii, głównie poprzez spożycie tłuszczu w postaci olejów roślinnych i zwiększoną podaż białka wysokiej jakości. Należy jednak pamiętać, że nadmiar białka sprzyja gromadzeniu się toksycznych produktów przemiany materii i aminokwasów aromatycznych oraz rozwinięciu encefalopatii u pacjentów ze schyłkową niewydolnością wątroby.
Niestety, przy stosowaniu tych nawet wszystkich zaleceń rzadko udaje się "przemycić" dziecku potrzebną liczbę kalorii i składników odżywczych, dlatego też regułą jest, że u pacjentów przed planowanym przeszczepem od rodzinnego dawcy stosujemy już na dwa lub trzy miesiące wcześniej żywienie nocne przez sondę. Wbrew pozorom, dzieci szybko przyzwyczajają się do tego typu żywienia, nie usuwają sobie sondy, która, jeśli wykonana jest z silikonu, starcza na 2-3 tygodnie. Zasadą żywienia jest zastosowanie mieszanek dobrze przyswajalnych z dodatkiem tłuszczów MCT. Zazwyczaj stosuje się wysokie 19-21% stężenia, podwyższając ich kaloryczność dodatkiem dekstromaltozy (około 5 gramów na 100 ml). Rodzice uczą się zasad przygotowania preparatów do żywienia oraz obsługi specjalnej pompy, która zapewnia podaż mieszanki z równomierną prędkością. Ten sposób "dokarmiania" dzieci przez 8-12 godzin w nocy, w zależności od potrzeb, w większości przypadków przynosi dobre rezultaty. U około 10% pacjentów, przy znacznych zaburzeniach wchłaniania i upośledzonym stanie odżywienia, konieczne jest zastosowanie żywienia parenteralnego.
U dzieci z cholestazą, u których występuje świąd skóry, wskazane jest podawanie leków przeciwświądowych, takich jak kwas ursodezoksycholowy, cholestyramina, rifampicyna. U części z nich efekt działania leków jest niezadowalający. W terapii wodobrzusza stosuje się ograniczenie płynowe i dietę małosolną oraz leczenie farmakologiczne. W skrajnych przypadkach konieczne jest zastosowanie paracentezy (upustu płynu puchlinowego).
Wszystkie dzieci, u których planowana jest transplantacja, wymagają wykonania szczepień profilaktycznych, tak zwanych "obowiązkowych" – objętych "Kalendarzem szczepień" oraz dodatkowych: przeciwko WZW A, ospie wietrznej, zakażeniu wywołanym przez Steptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. Należy monitorować odpowiedź na szczepienie przeciwko WZW B, utrzymując stężenie swoistych przeciwciał anty-HBs powyżej 100 j.m. Ze względu na znaczną liczbę szczepień często staramy się je wykonać, wykorzystując moment znieczulenia dziecka do planowanych zabiegów.
Dziecko z przewlekłą niewydolnością wątroby wymaga wielodyscyplinarnej opieki, którą zapewnić może tylko wysokospecjalistyczny ośrodek medyczny. Instytut – "Pomnik CZD" spełnia ten warunek. Nad dzieckiem czuwa zespół składający się nie tylko z lekarzy, pielęgniarek, ale również dietetyków, psychologów, rehabilitantów, antropologów, którzy do dyspozycji mają odpowiednie zaplecze diagnostyczne. Bez ciężkiej pracy rzeszy bezimiennych osób zajmujących się chorym dzieckiem sukces transplantacji nie byłby możliwy.


Autorzy pracują w Poradni Chorób i Transplantacji Wątroby Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia w Warszawie. Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Jerzy Socha

Najpopularniejsze artykuły