Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 27–29/2000
z 3 kwietnia 2000 r.


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Zapobieganie udarom mózgu

Bartłomiej Piechowski-Jóźwiak, Anna Kamińska

Wśród chorób układu krążenia udary mózgu są jedną z głównych przyczyn zgonów oraz niesprawności. Duże znaczenie w zmniejszaniu śmiertelności z ich powodu ma zapobieganie. Ważne jest więc wyraźne określenie sposobów postępowania w profilaktyce zdrowotnej oraz wtórnej udaru mózgu.

Udary mózgu są przyczyną około 1/3 wszystkich zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Z uwagi na częste występowanie, nawracający charakter, dużą śmiertelność i znaczną niesprawność tych chorych, którzy przeżyli, udar mózgu pozostaje jednym z głównych problemów zdrowotnych w skali światowej [6]. Około 85% wszystkich udarów stanowią udary niedokrwienne, pozostałe 15% to krwotoki śródmózgowe oraz krwotoki podpajęczynówkowe.

Do czynników ryzyka udaru niedokrwiennego zaliczamy między innymi nikotynizm, alkoholizm, otyłość, brak aktywności fizycznej, nadciśnienie tętnicze oraz cukrzycę. Wśród rzadkich przyczyn wystąpienia udaru wyróżniamy między innymi rozwarstwienia ściany tętnic, wrodzone zaburzenia budowy ścian tętnic (np. dysplazja włóknisto-mięśniowa), utrudnienie drenażu żylnego (np. zakrzepica żylna wewnątrzczaszkowa), stany zapalne tętnic wewnątrzczaszkowych pierwotne lub wtórne (np. w przebiegu chorób autoagresyjnych, polekowe), skurcz naczyniowy (np. w przebiegu krwawienia podpajęczynówkowego), homocysteinemię oraz inne zaburzenia.

Wśród udarów niedokrwiennych można wyróżnić kilka podtypów: zatorowy (tętniczo-tętniczy, sercowopochodny, paradoksalny), zakrzepowy, hemodynamiczny (tzw. zawały ostatniej łąki) oraz udar lakunarny.

Profilaktyka udarów mózgu dzieli się na pierwotną oraz wtórną. Pierwotna ma za zadanie zapobiegać wystąpieniu udaru u osób obciążonych czynnikami ryzyka. Wśród czynników ryzyka dla udarów wyróżniamy takie, na które nie mamy wpływu (np. podeszły wiek, płeć męska, pochodzenie etniczne, obciążenie rodzinne), oraz takie, które możemy modyfikować (nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, cukrzyca, otyłość, brak aktywności fizycznej, alkoholizm). Profilaktyka wtórna prowadzić ma do zmniejszenia ryzyka wystąpienia udaru mózgu u osób z przemijającymi atakami niedokrwienia mózgu (TIA) oraz u osób po przebytym zawale mózgu.

Profilaktyka pierwotna udaru

W profilaktyce pierwotnej zalecamy różne sposoby postępowania, poczynając od modyfikacji trybu życia, stosowania diety, a kończąc na środkach farmakologicznych i niekiedy zabiegach operacyjnych.

Otyłość oraz brak aktywności fizycznej

Zaleca się wysiłek fizyczny przynajmniej trzy do czterech razy w tygodniu, trwający od 30 do 60 minut. Masa ciała nie powinna przekraczać 120% masy wyliczonej według wzrostu.

Palenie papierosów, alkoholizm

Ryzyko wystąpienia udaru mózgu zależy do liczby wypalanych papierosów dziennie, dlatego nawet ograniczenie palenia tytoniu może prowadzić do zmniejszenia ryzyka udaru.

Problem związku pomiędzy spożyciem alkoholu a ryzykiem wystąpienia udaru mózgu jest bardziej złożony. Nadużywanie alkoholu powoduje zwiększenie ryzyka udaru mózgu zarówno niedokrwiennego, jak i krwotocznego. Natomiast umiarkowane spożycie prowadzi do podwyższenia poziomu HDL we krwi i przez to może zmniejszać nasilenie procesu miażdżycowego.

Nadciśnienie tętnicze

Leczenie należy zacząć od normalizacji masy ciała, a przy braku efektu włączyć leczenie farmakologiczne. Zalecane wartości ciśnienia tętniczego w celu zmniejszenia ryzyka udaru mózgu wynoszą: skurczowe poniżej 140 mmHg, rozkurczowe mniejsze lub równe 85 mmHg. Długotrwałe nadciśnienie tętnicze powoduje między innymi uszkodzenie naczyń tętniczych małego kalibru w mózgu, co może prowadzić do wystąpienia zmian o charakterze lakunarnym.

Cukrzyca

Osiągnięcie prawidłowych wartości glikemii za pomocą diety, leków doustnych lub insuliny jest głównym celem w profilaktyce udaru mózgu. Nie leczona cukrzyca poza licznymi powikłaniami prowadzi także do nasilenia zmian miażdżycowych, zwiększając tym samym ryzyko wystąpienia udaru mózgu.

Hypercholesterolemia

Obniżenie poziomu cholesterolu całkowitego, a szczególnie we frakcji LDL oraz podwyższenie HDL jest związane ze zmniejszeniem ryzyka udaru mózgu. Zalecane wartości lipidów w surowicy to: cholesterol całkowity < 200 mg/dL, LDL < 100 mg/dL, HDL > 35 mg/dL, trójglicerydy < 200 mg/dL [1]. Wśród dostępnych na rynku preparatów obniżających poziom cholesterolu najkorzystniejsze w profilaktyce udaru jest stosowanie statyn (inhibitory reduktazy HMG-CoA).

Choroby układu krążenia

Wśród licznych chorób układu sercowo-naczyniowego największe ryzyko wystąpienia udaru mózgu jest związane z niezastawkowym migotaniem przedsionków, świeżym zawałem serca, sztucznymi zastawkami oraz kardiomiopatią rozstrzeniową.

Wśród chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków można wyróżnić grupę o niskim oraz wysokim ryzyku udaru mózgu.

Do grupy o niskim ryzyku udaru mózgu zaliczamy osoby poniżej 65. roku życia bez nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, niewydolności lewokomorowej, bez choroby zakrzepowo-zatorowej w wywiadzie oraz z wartościami ciśnienia skurczowego poniżej 160 mmHg. W przypadku tych chorych zaleca się aspirynę w dawce 300 mg na dobę.

Do grupy o wysokim ryzyku udaru mózgu zaliczamy przede wszystkim osoby powyżej 75. roku życia. Jak wykazały wieloośrodkowe badania, zastosowanie doustnych antykoagulantów u tych chorych zmniejsza ryzyko wystąpienia zawału mózgu w większym stopniu niż aspiryna. Przy zastosowaniu antykoagulantów doustnych należy bardzo ściśle kontrolować ciśnienie tętnicze oraz utrzymywać wartości INR w granicach od 2,0 do 3,0 [1].

Bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA)

Skuteczność endarterektomii (CEA) w zapobieganiu udarom mózgu u osób z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej pozostaje problemem nadal nie rozwiązanym. Należy pamiętać, że ryzyko zawału mózgu u tych pacjentów jest znacznie mniejsze niż w przypadku chorych objawowych. Jedynym dowiedzionym wskazaniem do wykonania CEA u chorych bezobjawowych jest zwężenie ponad 60% ICA, przy ryzyku powikłań okołooperacyjnych endarterektomii mniejszych niż 3% i przewidywanej długości życia większej niż 5 lat [3].

Profilaktyka wtórna

Częstość nawrotów udarów niedokrwiennych wynosi od 4% do 14% rocznie. Krytycznym okresem jest pierwsze trzydzieści dni od wystąpienia incydentu udarowego, kiedy to obserwuje się 30% spośród wszystkich nawrotów choroby. Częstość występowania nawrotów uzależniona jest od typu udaru mózgu. Najwyższa jest w przypadku zawałów o etiologii zakrzepowej, potem kardiogennej i na ostatnim miejscu w przypadku zawałów lakunarnych. Poza pogorszeniem rokowania co do przeżycia i rozległości deficytu neurologicznego przy nawrotach udaru mózgu obserwujemy także cechy otępienia wielozawałowego, które w znaczny sposób może upośledzać funkcjonowanie chorego.

Można wyróżnić trzy sposoby postępowania w profilaktyce wtórnej zawału mózgu w następujących grupach pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym:


W przypadku chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków stosujemy pochodne acenokumarolu (docelowe INR od 2,0 do 3,0). Jeśli istnieją przeciwwskazania do przyjmowania doustnych antykoagulantów, zalecamy podawanie aspiryny w dawce 300 mg dziennie [1].

U chorych z licznymi czynnikami ryzyka oraz ze zwężeniem ICA średniego stopnia (50% do 69%), u których występują objawy neurologiczne, oraz chorych bez obciążeń z krytycznym (70% do 99%) zwężeniem ICA, postępowaniem z wyboru jest wykonanie CEA przy założeniu, że ryzyko samego zabiegu jest niższe niż 6% [1]. Ryzyko zabiegu podwaja się w przypadku stwierdzenia obecności skrzepliny w tętnicy szyjnej wewnętrznej, pełnej niedrożności drugiej ICA, współistnieniu cukrzycy, obecności tożstronnego ogniska zawału mózgu stwierdzonego w badaniu tomografii komputerowej mózgu oraz przy wartościach ciśnienia rozkurczowego przewyższających 90 mmHg [3]. Alternatywą dla CEA jest przezskórna angioplastyka (PTA) oraz stentowanie tętnic szyjnych. Jednak z powodu braku danych z dużych, randomizowanych badań klinicznych oceniających wskazania, bezpieczeństwo oraz korzyści płynące z angioplastyki oraz stentowania tętnic szyjnych, metody te powinny być zarezerwowane na razie wyłącznie do stosowania w wyspecjalizowanych ośrodkach [2].

U pacjentów z TIA lub zawałem mózgu, u których nie występuje migotanie przedsionków ani zwężenie ICA, postępowaniem z wyboru jest stosowanie aspiryny w dawce dobowej od 50 do 325 mg [1]. W przypadku nieskuteczności lub przeciwwskazań do przyjmowania aspiryny zalecamy klopidogrel [5] – pochodną tiklopidyny o mniejszej liczbie działań niepożądanych (szczególnie dotyczy to neutropenii, a także powikłań ze strony przewodu pokarmowego). U osób, u których wystąpił zawał mózgu pomimo stosowania aspiryny lub klopidogrelu, zaleca się stosowanie tiklopidyny, pamiętając o jej działaniach niepożądanych oraz o konieczności monitorowania morfologii krwi w ciągu pierwszego miesiąca terapii. (Ostatnio został zatwierdzony przez FDA do stosowania w prewencji zawału mózgu kolejny lek przeciwpłytkowy: dipirydamol.)

Metody zapobiegania udarom niedokrwiennym

  1. Leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, zaburzeń lipidowych, nikotynizmu oraz ograniczenie spożycia alkoholu w profilaktyce pierwotnej.
  2. Zastosowanie doustnych antykoagulantów lub aspiryny u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków w prewencji wtórnej i pierwotnej.
  3. Endarterektomia w przypadku objawowych chorych z krytycznym lub średnim zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej przy ryzyku operacyjnym poniżej 3% w profilaktyce wtórnej (brak dowodów w profilaktyce pierwotnej).
  4. Aspiryna w dawce 50–325 mg, klopidogrel lub tiklopidyna w profilaktyce wtórnej u chorych bez migotania przedsionków oraz bez zwężeń ICA.



Piśmiennictwo:
[1.] P.A. Wolf, Preventing Ischemic Stroke in Patients With Prior Stroke and Transient Ischemic Attack, Stroke, 1999, 30:1991–1994;
[2.] M.A. Bettmann, Carotid Stenting and Angioplasty, Circulation, 1998; 97:121–123;
[3.] J. Biller, Guidelines for Carotid Endarterectomy, Circulation, 1998; 97:501–509;
[4.] C. Warlow, "Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis", Brit Med J, November 1998, 317: 1468;
[5.] H.M. Barnet, „Prevention of ischemic stroke", Brit Med J, June, 1999, 318:1539–1543;
[6.] H. Kwieciński, Zakrzepy i zatory tętnic mózgowych w: Zakrzepy i zatory, pod redakcją S. Łopaciuka, wyd. przez PZWL, 1996.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Ile trwają studia medyczne w Polsce? Podpowiadamy!

Studia medyczne są marzeniem wielu młodych ludzi, ale wymagają dużego poświęcenia i wielu lat intensywnej nauki. Od etapu licencjackiego po specjalizację – każda ścieżka w medycynie ma swoje wyzwania i nagrody. W poniższym artykule omówimy dokładnie, jak długo trwają studia medyczne w Polsce, jakie są wymagania, by się na nie dostać oraz jakie możliwości kariery otwierają się po ich ukończeniu.

Diagnozowanie insulinooporności to pomylenie skutku z przyczyną

Insulinooporność początkowo wykrywano u osób chorych na cukrzycę i wcześniej opisywano ją jako wymagającą stosowania ponad 200 jednostek insuliny dziennie. Jednak ze względu na rosnącą świadomość konieczności leczenia problemów związanych z otyłością i nadwagą, w ostatnich latach wzrosło zainteresowanie tą... no właśnie – chorobą?

Najlepsze systemy opieki zdrowotnej na świecie

W jednych rankingach wygrywają europejskie systemy, w innych – zwłaszcza efektywności – dalekowschodnie tygrysy azjatyckie. Większość z tych najlepszych łączy współpłacenie za usługi przez pacjenta, zazwyczaj 30% kosztów. Opisujemy liderów. Polska zajmuje bardzo odległe miejsca w rankingach.

Testy wielogenowe pozwalają uniknąć niepotrzebnej chemioterapii

– Wiemy, że nawet do 85% pacjentek z wczesnym rakiem piersi w leczeniu uzupełniającym nie wymaga chemioterapii. Ale nie da się ich wytypować na podstawie stosowanych standardowo czynników kliniczno-patomorfologicznych. Taki test wielogenowy jak Oncotype DX pozwala nam wyłonić tę grupę – mówi onkolog, prof. Renata Duchnowska.

10 000 kroków dziennie? To mit!

Odkąd pamiętam, 10 000 kroków było złotym standardem chodzenia. To jest to, do czego powinniśmy dążyć każdego dnia, aby osiągnąć (rzekomo) optymalny poziom zdrowia. Stało się to domyślnym celem większości naszych monitorów kroków i (czasami nieosiągalną) linią mety naszych dni. I chociaż wszyscy wspólnie zdecydowaliśmy, że 10 000 to idealna dzienna liczba do osiągnięcia, to skąd się ona w ogóle wzięła? Kto zdecydował, że jest to liczba, do której powinniśmy dążyć? A co ważniejsze, czy jest to mit, czy naprawdę potrzebujemy 10 000 kroków dziennie, aby osiągnąć zdrowie i dobre samopoczucie?

Cukrzyca: technologia pozwala pacjentom zapomnieć o barierach

Przejście od leczenia cukrzycy typu pierwszego opartego na analizie danych historycznych i wielokrotnych wstrzyknięciach insuliny do zaawansowanych algorytmów automatycznego jej podawania na podstawie ciągłego monitorowania glukozy w czasie rzeczywistym jest spełnieniem marzeń o sztucznej trzustce. Pozwala chorym uniknąć powikłań cukrzycy i żyć pełnią życia.

Zdrowa tarczyca, czyli wszystko, co powinniśmy wiedzieć o goitrogenach

Z dr. n. med. Markiem Derkaczem, specjalistą chorób wewnętrznych, diabetologiem oraz endokrynologiem, wieloletnim pracownikiem Kliniki Endokrynologii, a wcześniej Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie rozmawia Antoni Król.

Czy NFZ może zbankrutować?

Formalnie absolutnie nie, publiczny płatnik zbankrutować nie może. Fundusz bez wątpienia znalazł się w poważnych kłopotach. Jest jednak jedna dobra wiadomość: nareszcie mówi się o tym otwarcie.

Onkologia – organizacja, dostępność, terapie

Jak usprawnić profilaktykę raka piersi, opiekę nad chorymi i dostęp do innowacyjnych terapii? – zastanawiali się eksperci 4 września br. podczas Forum Ekonomicznego w Karpaczu.

Soczewki dla astygmatyków – jak działają i jak je dopasować?

Astygmatyzm to jedna z najczęstszych wad wzroku, która może znacząco wpływać na jakość widzenia. Na szczęście nowoczesne rozwiązania optyczne, takie jak soczewki toryczne, pozwalają skutecznie korygować tę wadę. Jak działają soczewki dla astygmatyków i na co zwrócić uwagę podczas ich wyboru? Oto wszystko, co warto wiedzieć na ten temat.

Aż 9,3 tys. medyków ze Wschodu ma pracę dzięki uproszczonemu trybowi

Już ponad 3 lata działają przepisy upraszczające uzyskiwanie PWZ, a 2 lata – ułatwiające jeszcze bardziej zdobywanie pracy medykom z Ukrainy. Dzięki nim zatrudnienie miało znaleźć ponad 9,3 tys. członków personelu służby zdrowia, głównie lekarzy. Ich praca ratuje szpitale powiatowe przed zamykaniem całych oddziałów. Ale od 1 lipca mają przestać obowiązywać duże ułatwienia dla medyków z Ukrainy.

Jakie badania profilaktyczne są zalecane po 40. roku życia?

Po 40. roku życia wzrasta ryzyka wielu chorób przewlekłych. Badania profilaktyczne pozwalają wykryć wczesne symptomy chorób, które często rozwijają się bezobjawowo. Profilaktyka zdrowotna po 40. roku życia koncentruje się przede wszystkim na wykryciu chorób sercowo-naczyniowych, nowotworów, cukrzycy oraz innych problemów zdrowotnych związanych ze starzeniem się organizmu.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.




bot