SZ nr 73–74/2000z 14 września 2000 r.
Wstrząs kardiogenny w przebiegu zawału serca
Piotr Chodór, Hubert Krupa
Wstrząs kardiogenny pozostaje główną przyczyną zgonów u chorych hospitalizowanych z rozpoznaniem świeżego zawału serca. Przyjmując 7,5-proc. częstość występowania wstrząsu w tej grupie chorych i związaną z nim 80-proc. śmiertelność, można oszacować, iż ok. 6 tysięcy chorych corocznie umiera w Polsce na zawał serca powikłany wstrząsem. Wstrząs kardiogenny charakteryzuje się systemową hipotensją powodującą hipoperfuzję narządową, która występuje przy podwyższonym ciśnieniu napełniania lewej komory. Wystąpienie wstrząsu wynika ze znacznej redukcji rzutu minutowego serca spowodowanego dysfunkcją lewej komory lub też wystąpieniem powikłań mechanicznych zawału, takich jak: ostra niedomykalność zastawki mitralnej, pęknięcie przegrody międzykomorowej lub wolnej ściany lewej komory serca.
Chorzy ze wstrząsem w przebiegu zawału serca stanowią grupę niejednorodną pod względem patofizjologii, metod leczenia i rokowania.
W dalszej części artykułu omówimy sposoby i wyniki leczenia chorych, u których wystąpienie wstrząsu jest konsekwencją dysfunkcji lewej komory wynikającej z wielkości tworzącej się martwicy serca.
Kryteria rozpoznania
Istnieją różne kryteria rozpoznawania wstrząsu kardiogennego w przebiegu zawału serca, najczęściej spotykane w literaturze przedstawiają się następująco:
- Ciśnienie skurczowe < 80 mm Hg bez jednoczesnego stosowania leków inotropowych i/lub kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP).
- Ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg w trakcie podawania leków inotropowych i/lub stosowania IABP.
- Podwyższone ciśnienie napełniania lewej komory (ciśnienie końcoworozkurczowe lewej komory > 18 mmHg i/lub ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych >18 mmHg).
- Wskaźnik rzutu minutowego serca (cardiac index) < 2,2 l/min/m2.
- Kliniczne cechy hipoperfuzji obwodowej.
Patofizjologia
Wstrząs kardiogenny może się rozwinąć u chorych z zawałem serca w różnym jego okresie. Możemy wyodrębnić grupę chorych, u których objawy wstrząsu występują w pierwszych godzinach zawału i obserwowane są w chwili przyjęcia chorego do szpitala. W badaniach TIMI 2 i GUSTO grupa ta stanowiła od 10 do 25% wszystkich chorych, u których doszło do rozwinięcia się wstrząsu w przebiegu zawału serca. U pacjentów tych stwierdza się zwykle rozległy zawał obejmujący > 40% masy mięśnia lewej komory bądź też kolejny zawał serca, gdzie obszar przebytej i obecnej martwicy obejmuje 40% masy mięśnia lewej komory. U chorych tych istnieją potencjalnie największe możliwości terapeutyczne, mianowicie uzyskanie reperfuzji, czy to farmakologicznej, czy też mechanicznej, może doprowadzić do zmniejszenia stopnia dysfunkcji lewej komory w mechanizmie redukcji obszaru martwicy tworzącego się zawału, co w konsekwencji może dać wzrost rzutu minutowego serca i spowodować ustąpienie objawów wstrząsu.
Istnieje inna grupa chorych, u których objawy wstrząsu rozwijają się później, tj. kilkanaście godzin do kilku dni od wystąpienia pierwszych objawów zawału serca. Należy podkreślić, iż patomechanizm późnego wstrząsu nie jest do końca poznany. Przypuszcza się, iż może być wynikiem ekspansji zawału z następczą dylatacją lewej komory, co pociąga za sobą zwiększenie naprężenia ściany ze zmniejszeniem perfuzji wieńcowej zarówno obszaru zawału, jak i segmentów nie objętych zawałem. Innym mechanizmem prowadzącym do rozwoju późnego wstrząsu jest poszerzenie strefy zawału wynikające z reinfarktu, będącego skutkiem ponownej okluzji tętnicy zawałowej, bądź też z przemieszczenia się zakrzepu i okluzji, innej niż zawałowa, tętnicy wieńcowej.
U chorych z wielonaczyniową chorobą wieńcową prawdopodobieństwo wystąpienia wstrząsu jest większe ze względu na brak możliwości kompensacyjnej hiperkinezy segmentów nie objętych zawałem, co drastycznie zmniejsza szansę na utrzymanie minimalnej, potrzebnej do zachowania funkcji metabolicznych organizmu, wartości rzutu minutowego serca.
Możliwości terapeutyczne
Wspomaganie farmakologiczne
Zaburzenia metaboliczne, do których dochodzi w przebiegu wstrząsu, charakteryzują się przede wszystkim hipoksją oraz postępującą kwasicą metaboliczną. Dlatego mechaniczna wentylacja tych chorych, z zastosowaniem podwyższonych zawartości tlenu i/lub podwyższonego ciśnienia końcowowydechowego (PEEP) może być konieczna. Także stosowanie hiperwentylacji może być wskazane w celu kompensacji kwasicy metabolicznej. Kwasica mleczanowa nasilająca się u chorych we wstrząsie jest bardzo poważnym objawem i wymaga korekcji farmakologicznej, m.in. w celu zwiększenia skuteczności stosowanych leków presyjnych. Rutynowo powinno się stosować również kwas acetylosalicylowy oraz pełną dawkę heparyny, co może zapobiec zakrzepicy żylnej, wytworzeniu się skrzepliny w lewej komorze oraz narastaniu zakrzepu wewnątrzwieńcowego.
Hipotonia w przebiegu wstrząsu jest klasycznym wskazaniem do stosowania leków o dodatnim działaniu inotropowym i wazopresyjnych. Wyniki wielu badań wskazują jednak, iż stosowanie noradrenaliny, dopaminy czy dobutaminy nie jest w stanie zmniejszyć śmiertelności u tych chorych. Wiąże się to ze zwiększeniem zapotrzebowania na tlen, do jakiego dochodzi pod wpływem tych leków. W pojedynczych przypadkach może jednak nastąpić poprawa przepływu wieńcowego i funkcji skurczowej obszaru tworzącego się zawału serca z ustąpieniem cech wstrząsu pod wpływem tych leków, co stanowi dobry wskaźnik prognostyczny. Obecnie podawanie dopaminy w wysokich dawkach lub noradrenaliny jest zalecane jako początkowa forma farmakologicznego wspomagania krążenia u tych chorych. Brak reakcji presyjnej na stosowanie tych leków wiąże się ze złym rokowaniem i stanowi dodatkową przesłankę do podjęcia decyzji o natychmiastowym zastosowaniu mechanicznych metod wspomagania krążenia i metod uzyskiwania reperfuzji.
Wspomaganie mechaniczne
Kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP)
Zastosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej zwiększa wartość średniego ciśnienia w aorcie o 15 mmHg, poprawia przepływ wieńcowy, poprawia rzut minutowy serca, zmniejsza ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych i naczyniowy opór systemowy.
Z patofizjologicznego punktu widzenia metoda ta stanowi bardzo korzystne uzupełnienie i rozszerzenie działania środków farmakologicznych. Krótko po jej wprowadzeniu do praktyki klinicznej nierandomizowane badania wykazywały, iż jest w stanie spowodować ustąpienie cech wstrząsu. Dalsze badania nie potwierdziły jednak zmniejszenia śmiertelności u chorych we wstrząsie zawałowym leczonych za pomocą IABP jako terapii ostatecznej, ale jednocześnie wykazały, iż może się przyczynić do stabilizacji chorego przed planowanym zabiegiem inwazyjnym, zmniejszenia ilości reokluzji po leczeniu trombolitycznym oraz jest w stanie poprawić funkcję lewej komory. Z tych powodów uważa się za obligatoryjne stosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej u chorych we wstrząsie zawałowym.
Krążenie pozaustrojowe w pracowni hemodynamicznej (cardiopulmonary support) i hemopompa
U chorych, u których pomimo leczenia farmakologicznego i IABP nie udaje się ustabilizować parametrów hemodynamicznych lub też stwierdza się niestabilność wynikającą z nawracających komorowych tachyarytmii wymagających powtarzanych zabiegów reanimacyjnych i elektroterapii, jedynie systemy wspomagania krążenia dają szansę na stabilizację potrzebną do przeprowadzenia zabiegów rewaskularyzacyjnych (PTCA, CABG).
Cardiopulmonary support polega na założeniu kaniuli do prawego przedsionka oraz do tętnicy biodrowej z podłączeniem ich do pompy używanej w krążeniu pozaustrojowym. W systemie tym krew jest zasysana z prawego przedsionka i podawana do aorty brzusznej po przejściu przez oksygenator, co pozwala na uzyskanie średniego ciśnienia w aorcie w granicach 60-70 mmHg i rzutu minutowego 3–5 l/min.
Hemopompa jest urządzeniem, którego działanie polega na pompowaniu krwi z lewej komory do aorty przy wykorzystaniu umieszczonej tam przezskórnie turbiny. Pozwala to na uzyskanie rzutu minutowego w granicach 3,4–5,8 l/min.
Zastosowanie tych urządzeń samo w sobie nie poprawia rokowania chorych we wstrząsie, ale stabilizuje ich czasowo – nawet w przypadku nawracających migotań komór i stanowi pomost i warunek do zastosowania metod rewaskularyzacji mięśnia sercowego.
Rewaskularyzacja wieńcowa
Rola leczenia fibrynolitycznego
Z teoretycznego punktu widzenia farmakologiczne udrożnienie tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za zawał u chorych we wstrząsie powinno poprawić ich rokowanie. Wczesne doniesienia z zastosowania selektywnej fibrynolizy potwierdziły te oczekiwania. Stwierdzono jednak, że skuteczność leków fibrynolitycznych we wstrząsie zawałowym jest prawie dwukrotnie mniejsza niż u chorych bez wstrząsu. Ponadto wieloośrodkowe badania oceniające skuteczność dożylnego leczenia fibrynolitycznego u chorych z zawałem serca (GISSI1, GISSI-2, ISIS-III) nie potwierdziły zmniejszenia śmiertelności u osób we wstrząsie po zastosowaniu któregokolwiek z leków fibrynolitycznych. Uważa się, iż za małą skuteczność leczenia fibrynolitycznego u chorych we wstrząsie odpowiedzialne jest niskie ciśnienie perfuzyjne w krążeniu wieńcowym, które zmniejsza penetrację leku oraz zwiększa prawdopodobieństwo reokluzji. Kierując się wynikami badań doświadczalnych postuluje się, iż równoczesne zastosowanie leków fibrynolitycznych i kontrapulsacji wewnątrzaortalnej może zwiększyć odsetek reperfuzji i zmniejszyć ilość reokluzji.
Pomimo że leczenie fibrynolityczne u chorych we wstrząsie jest mało efektywne, to pojawiają się coraz liczniejsze dowody, że – poprzez uzyskiwanie reperfuzji i ograniczenie strefy zawału – zmniejsza się liczba chorych, u których dochodzi do rozwinięcia się wstrząsu.
Rola angioplastyki wieńcowej (PTCA)
Przedstawione powyżej metody leczenia chorych we wstrząsie zawałowym – poza leczeniem fibrynolitycznym – dają możliwość jedynie stabilizacji krążenia, co nie wpływa w istotny sposób na przeżycie tych chorych, ale stanowi warunek przeprowadzenia zabiegów rewaskularyzacyjnych. Podobnie jak u chorych z niepowikłanym zawałem serca, zmniejszenie śmiertelności u osób we wstrząsie związane jest bezpośrednio z uzyskaniem reperfuzji, czyli udrożnieniem tętnicy odpowiedzialnej za zawał.
Wielokrotnie wykazano, iż angioplastyka wieńcowa jest skuteczniejszą metodą w uzyskiwaniu reperfuzji u chorych z zawałem serca w porównaniu z leczeniem fibrynolitycznym, z odsetkiem udrożnień sięgającym nawet 98%. Nierandomizowane doniesienia z końca lat 80. potwierdzają, iż metodą tą udaje się uzyskać reperfuzję u około 73% chorych we wstrząsie zawałowym, co wiąże się ze zmniejszeniem śmiertelności wewnątrzszpitalnej do około 45%. Aczkolwiek przeprowadzone ostatnio randomizowane badanie SHOCK wykazało jedynie 6-miesięczną, a nie, jak można było oczekiwać, również 30-dniową poprawę przeżycia w grupie chorych randomizowanych do wczesnego inwazyjnego leczenia wstrząsu (za pomocą angioplastyki lub zabiegu CABG) w porównaniu z chorymi leczonymi zachowawczo, to podkreślić należy, iż na wyniki tego badania mógł wpłynąć fakt, że chorzy ci byli przydzielani do poszczególnych grup w średnio 11. i 12. godzinie od początku zawału, czyli stosunkowo późno.
Z naszych doświadczeń, obejmujących grupę 93 kolejnych chorych we wstrząsie kardiogennym leczonych za pomocą angioplastyki wieńcowej w ciągu pierwszych godzin od początku bólu zawałowego wynika, iż metoda ta jest w stanie zmniejszyć śmiertelność wewnątrzszpitalną do 38%, przy 78% udrożnień. Podkreślenia wymaga fakt, iż w grupie tej znajdowali się chorzy po nieskutecznym leczeniu fibrynolitycznym, chorzy z przeciwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego, chorzy z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej, jak również ci, u których wykonano zabieg pierwotnej angioplastyki wieńcowej.
Leczenie kardiochirurgiczne wstrząsu
Rola leczenia kardiochirurgicznego jest bezdyskusyjna w przypadku mechanicznych powikłań zawału serca, będących przyczyną wstrząsu kardiogennego. Leczenie chirurgiczne pozwala uratować co drugiego chorego z tymi powikłaniami. Istnieje także wiele doniesień w piśmiennictwie światowym o korzystnych wynikach leczenia operacyjnego – wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych u chorych we wstrząsie kardiogennym w przebiegu zawału serca.
Z naszych doświadczeń wynika, iż leczenie operacyjne powinno być przeprowadzone u chorych, u których anatomia naczyń wieńcowych nie pozwala na przeprowadzenie pełnej rewaskularyzacji przezskórnej. Dotyczy to głównie chorych z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej, trójnaczyniową chorobą wieńcową, jak i w przypadku niepowodzenia angioplastyki wieńcowej. Osiągnięcia ośrodka zabrzańskiego w zakresie chirurgicznej reperfuzji i rewaskularyzacji u chorych we wstrząsie kardiogennym świadczą o dużym doświadczeniu i dobrych wynikach leczenia w tej najtrudniejszej grupie chorych.
Uwagi końcowe
Leczenie chorych we wstrząsie kardiogennym wymaga kompleksowego postępowania obejmującego:
- leczenie przeciwbólowe, przeciwzakrzepowe, antyagregacyjne,
- korygowanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej oraz ewentualne zastosowanie sztucznej wentylacji,
- intensywne leczenie antyarytmiczne oraz stosowanie stymulacji endokawitarnej w koniecznych przypadkach,
- stabilizację hemodynamiczną chorych poprzez stosowanie leków inotropowowych i wazokonstrykcyjnych oraz IABP lub innych metod wspomagania krążenia.
Zasadniczym celem leczenia jest jednak udrożnienie i utrzymanie drożności tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za zawał, co rzadko możliwe jest dzięki zastosowaniu leków fibrynolitycznych. Postępowaniem z wyboru powinna być angioplastyka wieńcowa i/lub CABG. Ostatnio pewne nadzieje związane są również z uzupełnieniem zabiegów angioplastyki wieńcowej o zastosowanie blokerów receptora płytkowego IIb/IIIa, stentów oraz jednoczasową angioplastykę zwężeń w obrębie tętnic niezawałowych (pełna rewaskularyzacja). Zabiegi te wykonywane są również w naszym ośrodku. Najważniejszym jednak czynnikiem wpływającym na skuteczność leczenia zabiegowego chorych we wstrząsie pozostaje czas trwania zawału i związany z nim stopień odwracalności wstrząsu.
Wraz z rozwojem w ostatnich latach kardiologii inwazyjnej w Polsce, wzrostem liczby ośrodków wykonujących zabiegi angioplastyki wieńcowej, w tym również pracujących w systemie całodobowym, istnieją uzasadnione przesłanki do tego, iż u coraz większej liczby chorych we wstrząsie zawałowym będzie można zastosować nowoczesne, kompleksowe leczenie, co powinno spowodować wyraźną poprawę rokowania tych chorych. n