Leczenie choroby Parkinsona

Urszula Fiszer

Początek choroby Parkinsona pojawia się stopniowo i podstępnie. Zmiany patologiczne w mózgu w tym schorzeniu mogą poprzedzać nawet o kilkadziesiąt lat wystąpienie typowych klinicznych objawów choroby. U chorego stopniowo narasta ogólne spowolnienie, zubożenie ruchów, drżenie, trudności w pisaniu i chodzeniu. Wczesne objawy mogą być tak łagodne, że kliniczne rozpoz-nanie nie jest możliwe


Fot. Thinkstock

Diagnostyka choroby Parkinsona najczęściej prowadzona jest przez neurologów, lecz lekarz rodzinny jest pierwszym, do którego zgłasza się pacjent z niepokojącymi go objawami choroby. Lekarze rodzinni pierwsi podejrzewają wystąpienie choroby Parkinsona, zwracają się z prośbą o konsultacje do specjalistów oraz koordynują złożone leczenie chorego. W każdym okresie choroby niezbędne dla pacjenta jest psychologiczne wsparcie lekarza rodzinnego, specjalisty oraz rodziny.

Choroba Parkinsona występuje relatywnie często – spotykanych jest około 100–200 przypadków na 100 tys. mieszkańców, a co roku obserwuje się 20 nowych przypadków na 100 tys. mieszkańców. Nie stosuje się leczenia przyczynowego w tym schorzeniu, gdyż etiologia choroby Parkinsona jest ciągle nie znana. Istotą choroby są zmiany zwyrodnieniowe szlaku nigro-striatalnego w mózgu, powodujące zmniejszenie stężenia dopaminy w ośrodkowym układzie nerwowym i wystąpienie czynnościowej przewagi układu cholinergicznego. Objawy kliniczne u osób z tą chorobą obserwuje się, gdy poziom dopaminy w prążkowiu obniża się o około 80%. W chorobie Parkinsona stwierdza się ponadto zaburzenia aktywności innych układów neuroprzekaźników: układu noradrenergicznego, serotoninergicznego, GABA-ergicznego i glutaminergicznego.

Mechanizm śmierci komórek istoty czarnej nie został jeszcze wystarczająco wyjaśniony. Ważną rolę w tym procesie przypisuje się stresowi oksydacyjnemu, który prowadzi do powstania wolnych rodników. U osób z chorobą Parkinsona w istocie czarnej stwierdzono podwyższenie poziomu żelaza, obniżenie aktywności kompleksu I w mitochondriach, zaburzenie syntezy a-synukleiny, udział reakcji zapalnej oraz wystąpienie procesów apoptozy. Wydaje się więc, że w patogenezie choroby odgrywa rolę wiele czynników.

Podejrzenie wystąpienia choroby Parkinsona i związany z tym proces diagnostyczny jest bardzo trudnym okresem dla pacjenta. Zaburzenia stopniowo narastają u wszystkich chorych, lecz pojawiają się one ze zróżnicowaną szybkością. Występuje spowolnienie ruchowe, sztywność, drżenie spoczynkowe i zaburzenia postawy.

Wyróżnia się trzy postacie choroby Parkinsona w zależności od objawów klinicznych: a) postać akinetyczno-hipertoniczną, b) postać drżenną i c) postać mieszaną. Każdy chory powinien mieć wykonane badanie neuroobrazujące (tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny) w celu wykluczenia innych przyczyn powodujących zespół parkinsonowski (guz mózgu, wodogłowie lub zmiany naczyniowe). Należy rozważyć także możliwości występowania zespołu polekowego.

Przy postawieniu rozpoznania i jego potwierdzeniu przez specjalistę należy dokładnie wyjaśnić choremu naturę choroby oraz sposób jej leczenia (niefarmakologiczny, farmakologiczny, chirurgiczny). W pierwszych miesiącach po rozpoczęciu terapii należy choremu przedstawić prognozę choroby przy typowym przebiegu, wspomnieć o aktualnie prowadzonych badaniach naukowych, zaproponować odpowiednią literaturę i skierować do odpowiednich stowarzyszeń wspierających chorych. Osoby z chorobą Parkinsona powinny utrzymywać maksymalnie możliwą aktywność życiową (w tym także zawodową). Po kilku miesiącach należy objaśnić choremu możliwości powikłań występujących po typowym leczeniu farmakologicznym, a po kilku latach zasugerować ścisłą współpracę z lokalnymi grupami wspierającymi. Należy również zalecić regularne zabiegi kinezyterapeutyczne i fizjoterapeutyczne.

Nawet starannie prowadzona terapia nie chroni jednak chorego przed wystąpieniem kalectwa (powoduje jedynie opóźnienie jego wystąpienia). Problemy z poruszaniem się, postawą i mową zaburzają życie chorych i ich rodzin, powoli przestają oni uczestniczyć w życiu codziennym i stopniowo ograniczają kontakty z innymi ludźmi. Badania wykazały, że chorzy oczekują dokładnej diagnozy choroby, konsultacji specjalisty w leczeniu choroby Parkinsona, dostępu do służb wspierających, stałej opieki oraz współudziału w decydowaniu o sposobie leczenia.

W terapii choroby Parkinsona stosowanych jest obecnie wiele leków. Najskuteczniejszym z nich jest lewodopa. Wprowadzenie preparatów lewodopy było największym przełomem w leczeniu choroby Parkinsona. Spowodowało zmniejszenie śmiertelności chorych i istotne wydłużenie średniego wieku życia. Leczenie rozpoczyna się od podawania 50 mg lewodopy z inhibitorem dekarboksylazy dopy (zmniejszającym jej obwodowe działanie niepożądane): lewodopa + karbidopa (Poldomet, Nakom, Sinemet) lub lewodopa + benserazyd (Madopar). Stopniowo zwiększa się dawkę o 50 mg co kilka dni – w zależności od stanu klinicznego chorego. Dawka leku powinna być dostosowana indywidualnie do każdego chorego, średnio 500–750 mg/dobę w 3–6 dawkach. Jako objawy niepożądane mogą wystąpić niedociśnienie, nudności i zaburzenia rytmu serca. Po kilku latach terapii skuteczność leku spada, mogą wystąpić także powikłania ruchowe lub neuropsychiatryczne. Coraz częściej zaleca się stosowanie preparatów o przedłużonym działaniu (Sinemet CR, Madopar HBS) już w momencie rozpoczynania leczenia lewodopą. Jednym ze sposobów na opóźnienie konieczności zwiększenia dawki lewodopy jest stosowanie jej wraz z innymi lekami, takimi jak selegilina, amantydyna i agoniści dopaminergiczni.

Najstarszą grupę leków stosowanych w leczeniu choroby Parkinsona stanowią leki cholinolityczne: triheksyfenidyl (Parkopan) i biperiden (Akineton), skuteczne zwłaszcza w leczeniu drżenia. Pierwszego dnia terapii należy podawać 1 mg, a następnie stopniowo zwiększać dawkę do 2 mg co 8 godz. Do działań niepożądanych należą objawy atropinopodobne (zatrzymanie moczu, tachykardia, wzrost ciśnienia śródgałkowego, suchość w ustach), natomiast ze strony ośrodkowego układu nerwowego mogą wystąpić objawy psychotyczne, co jest szczególnie częste u osób starszych.

Leki agonistyczne w stosunku do receptora dopaminergicznego, jak bromokryptyna (Bromergon, Parlodel) w dawce 5–15 mg/dobę i pergolid (Permax) w dawce 0,25–3 mg/dobę mogą być stosowane w połączeniu z lewodopą lub w monoterapii. Apomorfina jest jednym z leków tej grupy stosowanym podskórnie; podanie 2–5 mg może znacząco poprawić stan chorego. Do leczenia choroby Parkinsona wprowadzone zostały obecnie nowe leki z grupy agonistów dopaminergicznych: ropinirol (Requip) i pramipeksol (Mirapex). Objawy niepożądane przy stosowaniu leków z tej grupy to spadek ciśnienia tętniczego i zaburzenia psychotyczne.

Amantadyna powoduje zwiększenie uwalniania endogennej dopaminy z neuronów dopaminergicznych oraz hamuje układ glutaminergiczny. Siarczan amantadyny (Amantix) i chlorowodorek amantadyny (Viregyt) – w dawce 100–200 mg/dobę – mogą być stosowane w monoterapii lub w połączeniu z innymi lekami. Środki te działają synergistycznie z lewodopą. U większości chorych występuje poprawa spowolnienia i napięcia mięśniowego. Uważa się także, że wpływają one korzystnie na zmniejszenie dyskinez polekowych w trakcie terapii lewodopą. Jako powikłania przy stosowaniu amantadyny mogą wystąpić zmiany skórne i zaburzenia psychotyczne.

Selegilina (Segan, Selgin, Selerin, Selgres, Jumex) jest inhibitorem MAO-B, opóźnia potrzebę stosowania lewodopy i ma być może działanie neuroprotekcyjne. Stosuje się ją w dawce 5-10 mg/dobę (nie należy stosować wieczorem ze względu na możliwości zaburzenia snu).

Inhibitory metylotransferazy katecholowej hamują rozkład enzymatyczny lewodopy, co powoduje podwyższenie jej poziomu. Tolkapon (Comtan) jest stosowany wyłącznie w połączeniu z preparatami lewodopy, średnio 200 mg/dobę, pozwalając na zmniejszenie jej dawki.

W terapii choroby Parkinsona obowiązuje indywidualizacja. Przy podejmowaniu decyzji o leczeniu istotne jest stwierdzenie występowania zaburzeń normalnego funkcjonowania chorego. Sposób leczenia zawsze musi być uzależniony od wieku chorego, występowania zaburzeń poznawczych, stopnia zaawansowania choroby, zawodu, kosztów oraz przebiegu dotychczasowej terapii. Jeżeli istniejące objawy choroby nie zaburzają funkcjonowania w istotny sposób, powinno się choremu zalecić ćwiczenia gimnastyczne, właściwe odżywianie, psychoterapię i edukację. Należy podawać leki neuroprotekcyjne – selegilinę, witaminę E oraz preparaty z grupy agonistów receptora dopaminergicznego. Jeżeli natomiast choroba utrudnia lub uniemożliwia normalne funkcjonowanie, to chorym w wieku poniżej 70 lat można zalecić leki z każdej grupy – amantadynę, cholinolityków (gdy dominuje drżenie), agonistów dopaminergicznych oraz preparaty lewodopy (trzeba rozważyć podanie preparatów o powolnym uwalnianiu) w monoterapii lub indywidualnie dobranej kombinacji, natomiast chorym powyżej 70 lat należy podawać preparaty lewodopy oraz amantadynę. Przy wprowadzeniu leków przeciwparkinsonowskich należy zawsze pamiętać o licznych przeciwwskazaniach oraz możliwości wystąpienia objawów niepożądanych.

Powszechnie uznaje się, że w przypadku stwierdzenia dobrej odpowiedzi na leki, należy zastosować minimalną dawkę leku kontrolującego objawy, natomiast w przypadku niezadowalającej poprawy, należy zwiększyć dawkę oraz zweryfikować diagnozę. Ze względu na złożone leczenie choroby Parkinsona opracowane zostały wytyczne pomagające neurologowi w podjęciu odpowiedniej decyzji.

W chorobie Parkinsona, a zwłaszcza w jej zaawansowanym stadium, występują różnorodne powikłania: upadki, zaburzenia ruchowe, neuropsychiatryczne, funkcji autonomicznych oraz zaburzenia snu.

Upadki w chorobie Parkinsona mogą być spowodowane niestabilnością postawy, epizodami zastygnięcia i dreptania, niedociśnieniem ortostatycznym, czynnikami środowiskowymi, współistniejącymi zaburzeniami neurologicznymi, zaburzeniami kardiogennymi. Mogą to być również tzw. nagłe upadki, których przyczyna jest nieznana. Upadki są dużym problemem, ponieważ prowadzą do złamań, zwichnięć, a w następstwie do długotrwałego unieruchomienia chorego. U każdego chorego, u którego dochodzi do upadków, powinna być przeprowadzona bardzo dokładna analiza ich przyczyny i wdrożone odpowiednie leczenie. Ponadto ważne jest, aby dieta w chorobie Parkinsona zawierała odpowiednią ilość wapnia, co chroni pacjenta przed osteoporozą.

Zaburzenia ruchowe ograniczają możliwość poruszania się osób z chorobą Parkinsona. U niektórych chorych występuje brak odpowiedzi na podawane leki lub niepełna odpowiedź szczytu dawki. Spotyka się też optymalną odpowiedź szczytu dawki, ale z reakcją „wyczerpania”, optymalną odpowiedź szczytu dawki, ale z nieprzewidywalnymi okresami „off”, zastygnięcia oraz dyskinezy. Leczenie tych zaburzeń jest trudne. Powinno być prowadzone przez specjalistę, który oprócz zmiany leków zaleci dietę zawierającą odpowiednią ilość białka.

Obserwacje kliniczne wskazują, że względnie częsta w chorobie Parkinsona jest depresja. Opisy częstości występowania depresji różnią się znacznie, z sugestiami, że może się ona rozwinąć u 40% do 70% osób. Charakter trudności ruchowych rozwijających się w chorobie Parkinsona może czasami powodować utrudnienie rozpoznania depresji. W szczególności spowolnienie ruchowe oraz wyraźne zmiany wyrazu twarzy to objawy, które zachodzą zarówno u osób z chorobą Parkinsona, jak i u tych, które mają depresję. Dla pacjenta istotne jest prawidłowe rozpoznanie przez specjalistę i zastosowanie odpowiedniego leczenia. W przypadku, gdy główną cechą depresji jest apatia, stosuje się leki przeciwdepresyjne o działaniu stymulującym, gdy natomiast przeważają zaburzenia snu – sedatywne leki przeciwdepresyjne.

U 20-30% osób w trakcie choroby rozwija się zespół otępienny. Zawsze należy wykluczyć inne przyczyny otępienia, jak niedobór witaminy B12, niedoczynność przytarczyc, kiłę układu nerwowego lub wodogłowie. U osób z zaburzeniami pamięci nie stosuje się leków cholinolitycznych.

Gdy u chorego występują objawy psychotyczne, to w pierwszej kolejności należy odstawić leki: amantatynę, leki cholinolityczne, agonistów receptora dopaminergicznego, a następnie zmniejszyć dobową dawkę lewodopy. Konieczne jest także zwrócenie uwagi na właściwe nawodnienie chorego. U niektórych chorych konieczne jest włączenie leku przeciwpsychotycznego (atypowy neuroleptyk, jak klozapina lub olanzapina).

U chorych występują także zaburzenia funkcji autonomicznych: zaparcia (ważna odpowiednia dieta zawierająca dużo białka oraz płynów) i zaburzenia w oddawaniu moczu (konieczne badanie urologiczne). Ponadto spotyka się trudności w połykaniu, zaburzenia czynności seksualnych, termoregulacji oraz łojotok. Dokuczliwe są bóle oraz parestezje.

Życie chorych utrudniają nierzadko zaburzenia snu: senność w ciągu dnia (zalecana większa aktywność oraz kofeina), koszmary nocne (należy rozważyć zmianę dawki leku dopaminergicznego przed snem) oraz bezsenność (stosowane są wtedy preparaty o przedłużonym działaniu i pochodne benzodiazepiny).

Jeżeli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, należy rozważyć możliwość leczenia neurochirurgicznego. Obejmuje ono talamatomię, palidotomię oraz stymulację struktur mózgu (deep brain stimulation). Operację stereotaktyczną wzgórza – talamotomię wykonuje się u chorych z dominującym drżeniem połowiczym, natomiast operację stereotaktyczną gałki bladej – palidotomię u osób z fluktuacjami ruchowymi. Głęboka stymulacja struktur mózgu (deep-brain stimulation) to nowa metoda terapeutyczna polegająca na stymulacji prądem jądra podwzgórzowego lub gałki bladej przy użyciu elektrod implantowanych na stałe. U osób z zaawansowaną chorobą Parkinsona rozważa się możliwości eksperymentalnego leczenia, takie jak przeszczepy istoty czarnej do prążkowia (aktualnie sceptycznie oceniane) oraz terapia genowa.

Śmiertelność osób z chorobą Parkinsona nie leczonych jest prawie trzy razy wyższa niż osób z grupy kontrolnej odpowiedniej wiekowo i wzrasta wraz z zaawansowaniem choroby. U 30% chorych występuje kalectwo lub śmierć po 5 latach, u 60% kalectwo lub śmierć po 10 latach, natomiast po 15 latach kalectwo lub śmierć stwierdza się u 80%-90%. Przyczyną śmierci nie jest sama choroba Parkinsona, lecz zazwyczaj powikłania związane z unieruchomieniem, takie jak zakażenie dróg moczowych, zapalenie lub zator płuc.

Lekarze rodzinni powinni koordynować leczenie chorego. W przebiegu choroby należy pamiętać o poinformowaniu opiekunów o konieczności niezbędnych prostych zmian w otoczeniu, dotyczących dostosowania drzwi, schodów, mebli itp. do potrzeb i możliwości chorego. Ważne są modyfikacje w łazience oraz kuchni ułatwiające codzienne życie osoby z chorobą Parkinsona.

Chorzy powinni dużo spacerować oraz uprawiać te same dyscypliny sportu, które uprawiali przed chorobą. Opracowane są także specjalne ćwiczenia pozwalające osiągnąć poprawę w zakresie sztywności, spowolnienia i zaburzeń chodu chorego.

Istotną sprawą jest decyzja, czy chory może prowadzić samochód (ułatwia mu przemieszczanie się). Problem ten należy traktować indywidualnie, uwzględniając szybkość reakcji, objawy niepożądane leków oraz stan umysłowy pacjenta. W przypadku wątpliwości można skierować go ponownie na odpowiednie testy psychomotoryczne.

Wielkim problemem dla chorego są zaburzenia mowy, które ograniczają jego kontakt z otoczeniem. Cenne są specjalnie opracowane metody ćwiczeń.

Choroba Parkinsona powoduje nie tylko kalectwo chorych, lecz także obniżenie jakości życia ich opiekunów. Z przeprowadzonych badań wynika, że wszyscy opiekujący się osobami chorymi na chorobę Parkinsona stwierdzają obniżenie jakości swego życia, u połowy wpływa to negatywnie na ich własne życie rodzinne i relacje z bliskimi. Znaczny odsetek opiekujących się zmienia pracę.

Nie ulega wątpliwości, że chorzy powinni otrzymać odpowiednią opiekę od otoczenia. Aby leczenie w chorobie Parkinsona było skuteczne, choremu powinien służyć pomocą zespół: lekarz rodzinny, neurolog, rehabilitanci oraz rodzina. Ważne w opiece nad chorym jest zaangażowanie członków rodziny, wyspecjalizowanych terapeutów oraz odpowiednich stowarzyszeń.

Jest interesujące, że ocena jakości życia chorego nie jest adekwatna do stopnia jego niesprawności. I mimo że w wyniku złożonych terapii można uzyskać poprawę jakości życia osób z chorobą Parkinsona, wszystkie wymienione sposoby leczenia nie są w pełni zadowalające. Najważniejsze dla chorego jest więc przeciwdziałanie jego izolacji społecznej.

Najpopularniejsze artykuły