SZ nr 88–89/2001z 15 listopada 2001 r.
Nowe metody leczenia trądziku pospolitego (2001)
Wioletta Barańska-Rybak, Roman Nowicki
Trądzik pospolity jest jedną z najczęstszych chorób skóry ludzi młodych na całym świecie. Chociaż większość pacjentów prezentuje średnio nasilone objawy, bezwzględnie wskazana jest terapia.
Fot. Thinkstock
Dotychczas nie opracowano leku, który eliminowałby całkowicie i szybko proces chorobowy, ale sukcesywnie pojawiają się coraz skuteczniejsze preparaty, które – używane systematycznie – zauważalnie zmniejszają ilość i nasilenie wykwitów trądzikowych (zaskórników, grudek, krost i torbieli ropnych).
Patogeneza trądziku jest złożona. Nadczynność gruczołów łojowych i rogowacenie ujść mieszków włosowych koreluje ze zwiększoną aktywnością androgenów, a szczególnie dihydrotestosteronu. Udowodniono, że skłonność ta uwarunkowana jest genetycznie, a sposób dziedziczenia autosomalny dominujący. Niebagatelną rolę trądzikotwórczą przypisuje się też bakteriom beztlenowym: Propionibacterium acnes i Propionibacterium granulosum, które indukują proces zapalny w obrębie zaczopowanych ujść gruczołów łojowych, a w efekcie powodują niszczenie ich ścian i wylanie się zawartości do skóry właściwej.
Mając na uwadze mnogość czynników indukujących proces chorobowy, należy podjąć leczenie kompleksowe, stosując preparaty przeciwłojotokowe, keratolityczne, przeciwmikrobowe i przeciwzapalne. Ważne jest, aby kurację rozpocząć jak najwcześniej, nie dopuszczając do tworzenia się szpecących blizn, a jednocześnie skrócić czas trwania choroby.
W zależności od stopnia nasilenia trądziku przyjmujemy określony plan leczenia. Postać łagodna wymaga jedynie leczenia zewnętrznego, podczas gdy umiarkowanie nasilona i ciężka jest wskazaniem do terapii skojarzonej: miejscowej oraz ogólnej (antybiotyki, sulfonamidy, retinoidy, preparaty antyandrogenowe).
Adapalen
Obecnie dużą popularność w miejscowej terapii trądziku zdobywa adapalen, znany pod nazwą handlową Differin żel 0,1%. Należy on do nowej generacji retinoidów i przy dużej skuteczności terapeutycznej wykazuje znacznie mniej działań ubocznych niż retinoidy stosowane dotychczas.
Mechanizm działania adapalenu polega na przywracaniu prawidłowego różnicowania komórek naskórka, zapobieganiu rogowaceniu ujścia mieszka włosowego, dzięki czemu chroni przed powstawaniem mikrozaskórników, zaskórników i zmian zapalnych.
Lepsza tolerancja adapalenu od wcześniej stosowanych retinoidów wynika z następujących właściwości:
- Adapalen działa selektywnie na receptory naskórka (Retinoid Acid Receptor) RAR-beta i częściowo RAR-gamma, podczas gdy retinoidy starej generacji wiążą wszystkie trzy typy receptorów RAR: alfa, beta i gamma.
- Inna struktura molekularna determinuje jego działanie, eliminując ewentualną cytotoksyczność w stosunku do keratynocytów.
- Adapalen ma bardziej stabilną strukturę chemiczną niż np. tretinoina i nie ulega zniszczeniu pod wpływem światła. Jest możliwe, że produkty rozpadu tretinoiny mogą indukować podrażnienie skóry.
- Adapalen wykazuje istotne właściwości przeciwzapalne, znacznie silniejsze niż tretinoina, dzięki hamowaniu aktywności cyklooksygenazy.
Adapalen wykazuje szczególne powinowactwo do jednostki włosowo-łojowej, co może wynikać z faktu, iż substancja czynna znajduje się w mikrokryształkach, które przenikają do mieszka włosowego.
Lek ten zalecany jest w monoterapii w łagodnym lub średnio nasilonym trądziku zaskórnikowym i grudkowo-krostkowym, a w leczeniu skojarzonym w innych postaciach trądziku (Differin + lek miejscowy lub Differin + antybiotyk doustny).
Należy stosować go raz dziennie, najlepiej wieczorem. Leczenie rozpoczyna się od małych ilości preparatu, nakładanych na skórę całej twarzy z wyjątkiem kątów oczu i ust oraz fałdów nosowo-policzkowych, 10-15 minut po umyciu i wysuszeniu ręcznikiem.
W krótkim czasie po rozpoczęciu kuracji może się pojawić zaczerwienienie i wysuszenie skóry twarzy. Nadmierne zaczerwienienie naskórka jest wskazaniem do przerwania leczenia na kilka dni, aż do momentu ustąpienia objawów. Nie należy stosować preparatu na uszkodzoną skórę. Co prawda adapalen nie wywołuje reakcji fototoksycznych ani fotoalergicznych, ale na skutek ścienienia warstwy rogowej naskórka dochodzi do uwrażliwienia skóry na działanie promieni UV, więc podczas kuracji należy unikać nadmiernej ekspozycji na słońce. Ponadto, w czasie stosowania Differinu nie należy używać kosmetyków zalecanych do pielęgnacji skóry trądzikowej. Nie należy stosować preparatu u kobiet w ciąży i matek karmiących. Jeśli chodzi o działania niepożądane, to są to najczęściej pieczenie i podrażnienie skóry. Ustępują one szybko po zakończeniu leczenia.
Porównanie działania adapalenu w postaci 0,1% żelu i tretinoiny w postaci 0,025% żelu u pacjentów z trądzikiem
Naukowcy amerykańscy przeprowadzili badanie mające na celu porównanie skuteczności i działań ubocznych wyżej wymienionych preparatów. W tym celu zebrano grupę pacjentów (ochotników) z trądzikiem o średnim stopniu nasilenia i przez 12 tygodni zalecono im aplikację na jedną połowę twarzy adapalenu, a na drugą tretinoiny (każdego wieczoru, na suchą, oczyszczoną skórę). Reakcje pacjentów na stosowane preparaty analizowano po 2, 4, 8 i 12 tygodniach. Komisja oceniająca wyniki kuracji nie była poinformowana, jakich użyto preparatów (podobnie jak pacjenci); miała za zadanie oceniać jedynie następujące objawy: rumień, łuszczenie, grudki, pęcherzyki, obrzęk w skali 0-4 (0 – nic, 1 – delikatne zmiany, 2 – średnio nasilone, 3 – zaawansowane, 4 – bardzo zaawansowane) na obydwu połowach twarzy. Pacjenci pytani przez komisję zgłaszali następujące dolegliwości: napięcie, swędzenie, pieczenie, palenie w skali 0-4 (0 – nic, 1 – delikatne, 2 – średnio nasilone, 3 – znaczne, 4 – nie do wytrzymania).
Ocena objawów klinicznych i dolegliwości odczuwanych przez pacjentów pokazała, że adapalen 0,1% żel był lepiej tolerowany niż tretinoina 0,025% żel. Jeżeli chodzi o skuteczność porównywanych preparatów w zwalczaniu wykwitów trądzikowych, wyniki były niemal analogiczne. Różnice dotyczyły jedynie miejscowych objawów ubocznych, które częściej występowały po użyciu tretinoiny (głównie zaczerwienienie i wysuszenie skóry). Być może lepsza tolerancja adapalenu wynika z faktu, że formuła preparatu oparta jest na żelu o podłożu raczej wodnym niż alkoholowym.
Zastosowanie adapalenu w postaci 0,1% żelu w skojarzeniu z innymi lekami do miejscowej terapii trądziku
Często w praktyce klinicznej w leczeniu trądziku stosuje się dwa preparaty działające miejscowo, ale różniące się mechanizmami działania. Ten rodzaj terapii zaleca się u pacjentów, którzy nie odpowiadają w sposób satysfakcjonujący na leczenie jednym lekiem.
Proponowane skojarzenia leków:
- Differin żel 0,1% + nadtlenek benzoilu 5% lub 10% (Benzacne żel 5% lub 10%, Oxy 10, Ultra Clerasil krem 10%),
- Differin żel 0,1% + klindamycyna (Dalacin T),
- Differin żel 0,1% + erytromycyna (Davercin, Aknemycin, Zineryt).
W powyższych zestawieniach zaleca się stosowanie adapalenu na noc, a rano preparatów antybiotykowych czy nadtlenku benzoilu. Terapia skojarzona minimalizuje ryzyko antybiotykooporności i zapewnia kompleksowe zwalczanie choroby.
Zasadniczym problemem w miejscowym stosowaniu antybiotyków jest niedostateczna penetracja poszczególnych warstw skóry oraz mieszków łojowych. W związku z tym preparaty antybiotyków muszą zawierać etanol i wykazywać właściwości penetracyjne. Bardzo dobrym lekiem łączącym 4% erytromycynę i 1,2% octan cynkowy w etanolowym roztworze diisopropylo-octano-dikarboksylatu jest Zineryt. Dodatek octanu cynkowego, oprócz działania ściągającego, złuszczającego i sebostatycznego, ma także wpływ na biologiczne wykorzystanie erytromycyny. Istnieje również możliwość stosowania Zinerytu przez kobiety w ciąży i podczas laktacji. Do działań niepożądanych należy pieczenie, swędzenie, łagodny rumień, które ustępują samoistnie w ciągu pierwszych 14 dni leczenia.
Wykorzystywany w miejscowym leczeniu trądziku nadtlenek benzoilu działa przeciwzaskórnikowo, dzięki czemu ułatwia ewakuację wydzieliny gruczołów łojowych. W wyniku jego rozkładu uwalnia się tlen, co z kolei utrudnia rozwój bakteriom beztlenowym, a ponadto hamuje wytwarzanie przez P. acnes drażniących wolnych kwasów tłuszczowych. Ten mechanizm sprawia, że nie obserwuje się oporności nawet w przypadku przewlekłego stosowania. Działania niepożądane występują częściej niż w przypadku stosowanych miejscowo antybiotyków i manifestują się głównie wysuszeniem, złuszczaniem, odczynami zapalnymi, które ustępują po odstawieniu preparatu.
Tazaroten
Kolejnym nowym preparatem stosowanym w miejscowej terapii trądziku jest tazaroten. Należy on do grupy retinoidów, z tym że ma charakter proleku, przekształcanego dopiero do formy czynnej. Podobnie jak inne retinoidy przywraca prawidłowy przebieg procesu rogowacenia.
Tazaroten 0,1% żel w relacji do adapalenu 0,1% żelu i tretinoiny 0,025%
Stwierdzono, że skuteczność i tolerancja tazarotenu w postaci 0,1% żelu jest porównywalna z adapalenem 0,1% żelem i tretinoiną 0,025%. Dowiodły tego badania naukowe przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych na grupie ochotników z łagodną i średnio nasiloną postacią trądziku.
Część pacjentów każdego wieczoru przez 12 tygodni stosowała 0,025% tretinoinę, a część 0,1% tazaroten. Po upływie 12 tygodni oceniono, że kuracja tazarotenem dała o 24% większą redukcję zmian trądzikowych niż kuracja tretinoiną. Oba leki, zarówno tretinoina, jak i tazaroten, były dobrze tolerowane przez pacjentów. W obu grupach terapeutycznych wystąpiły łagodnie wyrażone działania niepożądane w postaci łuszczenia, zaczerwienienia i wysuszenia skóry.
Podobne badanie przeprowadzono w celu porównania skuteczności działania 0,1% tazarotenu i 0,1% adapalenu. W obu grupach chorych zaobserwowano porównywalną redukcję zmian trądzikowych. Również tolerancja obu preparatów była podobna. Objawy uboczne charakteryzowały się łuszczeniem, zaczerwienieniem i wysuszeniem skóry w nieznacznym stopniu.
Na uwagę zasługuje również fakt, że tazaroten nie wywołuje reakcji fotoalergicznych. Podobnie jak w przypadku adapalenu czy tretinoiny, tazaroten jest przeciwwskazany u kobiet ciężarnych i karmiących.
Inne metody terapii
Stosunkowo nowym, stosowanym od ok. 10 lat preparatem, głównie do leczenia trądziku grudkowo-krostkowego jest kwas azelainowy, znany pod nazwą handlową Skinoren. Zmniejsza on tworzenie się keratyny, hamuje wzrost P. acnes, wymiata wolne rodniki, zmniejsza lipogenezę. Jego zaletą jest dobra tolerancja, rzadkie występowanie objawów niepożądanych oraz niestwierdzanie oporności. Kwasu azelainowego nie łączy się na ogół z innymi lekami miejscowymi.
Różne są zdania naukowców na temat naświetlania zmian chorobowych u pacjentów z trądzikiem. Naukowcy prowadzący badania w Hammersmith Hospital w Londynie stwierdzili, że światło niebieskie i czerwone atakuje bakterie biorące udział w rozwoju zmian trądzikowych i odpowiada za wyleczenie zmian skórnych bez potencjalnie uszkadzającego wpływu w porównaniu ze stosowanymi dotychczas źródłami ultrafioletu. Badacze twierdzą, że po zastosowaniu tej metody leczenia uzyskali zmniejszenie ilości pryszczy w granicach 76% w ciągu 12-tygodniowego okresu prowadzenia badań.
Jedną z metod jest System ClearLight polegający na naświetlaniu lampą imitującą światło o długości fali 420 nm. Istotą tej terapii jest przekształcanie porfiryn produkowanych przez P. acnes pod wpływem promieniowania w składniki niszczące bakterie. Producent rekomenduje, że po 4 tygodniach codziennych kilku, kilkunastominutowych seansów naświetlań dochodzi do znacznej redukcji wykwitów (do 60%).
Inna metoda to terapia fotodynamiczna polegająca na nakładaniu na skórę 20% kwasu aminolewulinowego (na 3 godziny pod opatrunek okluzyjny), a następnie naświetlaniu promieniami o długości fali 550-700 nm w dawce 150J/cm2. Obniża to znacznie liczbę bakterii i funkcję gruczołów łojowych. Skutki uboczne to działanie fototoksyczne i możliwość przebarwień skóry.
Wszystkie omówione wyżej preparaty miejscowe stanowią doskonałe uzupełnienie innych form terapii: hormonalnej i ogólnej terapii antybiotykowej w cięższych postaciach trądziku.
Wskazaniem do wprowadzenia terapii ogólnej jest ciężka postać trądziku grudkowo-krostkowego, trądziku skupionego oraz trądzik związany z zaburzeniami hormonalnymi u kobiet.
Antybiotykiem z wyboru jest ciągle tetracyklina w dawkach 1,0-2,0 g/24 h. Stosuje się również minocyklinę i doksycyklinę w dawkach 100-200 mg/24 h oraz erytromycynę w dawce 1,0-1,6 g/24 h.
Leczenie antybiotykami należy kontynuować przez 3-8 miesięcy, a w razie konieczności powtórzyć, rozpoczynając od analogicznej do pierwszej tury dawek. Należy też pamiętać, że nie łączy się antybiotyków doustnych z antybiotykami stosowanymi miejscowo.
Leczenie hormonalne zaleca się kobietom nie odpowiadającym na tradycyjne metody leczenia. Bardzo skutecznym lekiem antyandrogenowym jest preparat Diane-35 (2 mg octanu cyproteronu +35 mikrogramów etynyloestradiolu). Redukuje on produkcję łoju o ok. 30% i działa komedolitycznie. Innym lekiem hormonalnym jest Spironolakton, zalecany kobietom po 30. r.ż. Blokuje on receptory androgenowe i hamuje aktywność 5-alfa-reduktazy. Zalecane dawki to 50-100 mg/24 h przez maksymalnie 24 miesiące.
W przypadku braku poprawy po trzykrotnym zastosowaniu antybiotyków, zdaniem większości autorów powinno się podać retinoidy – izotretinoinę, znaną pod nazwą handlową Roaccutane. Obserwacje kliniczne dowodzą, że stan zapalny skóry w obrębie zmian chorobowych zmniejsza się już w pierwszym miesiącu leczenia, zmniejsza się też produkcja łoju przez gruczoły łojowe. Roaccutane hamuje również rogowacenie ujść mieszków włosowych, złuszczanie naskórka i tworzenie zaskórników oraz działa przeciwbakteryjnie.
Uważa się, że dawką optymalną, chroniącą przed nawrotem choroby, jest 1mg/kg m.c. Ze względu na działania niepożądane nie zawsze jest to możliwe, toteż opracowano stopniowaną metodę terapii, podając lek przez 16 tygodni w dawce 1 mg/kg m.c. /24 h lub 0,5 mg/kg m.c. /24 h przez 32 tygodnie. Podczas kuracji izotretinoiną nie zaleca się stosowania miejscowych leków przeciwtrądzikowych ze względu na bardzo szybko postępujące zmniejszenie łojotoku i wysuszenie skóry, co preparaty miejscowe mogłyby dodatkowo nasilić. Podczas kuracji oraz miesiąc po jej zakończeniu u kobiet należy stosować antykoncepcję hormonalną. Udowodniono natomiast, że nie istnieje groźba niekorzystnego wpływu retinoidów na spermatogenezę u mężczyzn.
Działania niepożądane: zapalenie czerwieni wargowej, zapalenie skóry twarzy, krwawienia z nosa, zapalenie brzegów powiek i spojówek, wzrost poziomu trójglicerydów, bilirubiny i cholesterolu, zmiany w układzie kostno-stawowym (bóle, wapnienie ścięgien i więzadeł, przedwczesne zarastanie nasad, osteoporoza).
Objawy uboczne ustępują jednak po zakończeniu terapii. Wystąpienie działań niepożądanych nie stanowi wskazania do przerwania leczenia, ale do obniżenia dawki.
Podsumowanie
Jakkolwiek leczenie trądziku jest procesem długotrwałym i trudnym, lekarze rodzinni mają obecnie duży wybór możliwości terapeutycznych. Omówione powyżej zasady stosowania poszczególnych preparatów i ich wzajemnych interakcji powinny być pomocne dla lekarzy pierwszego kontaktu. Zastosowanie odpowiednich preparatów i udzielenie właściwych informacji pacjentom przyczynia się do znacznej poprawy przebiegu procesu chorobowego.
Lek. med. Wioletta Barańska-Rybak, Katedra i Klinika Chorób Skórnych i Wenerycznych AM w Gdańsku