Politycy i menedżerowie oceniają program ministerstwa

Narodowa Ochrona Zdrowia

Strategiczne kierunki działań Ministerstwa Zdrowia w latach 2002-2003 oceniają: Władysław Sidorowicz, dyrektor Wydziału Zdrowia Urzędu Miejskiego we Wrocławiu, minister zdrowia w rządzie Jana Krzysztofa Bieleckiego, Anna Knysok, pełnomocnik rządu ds. wprowadzenia puz i wiceminister zdrowia w rządzie Jerzego Buzka, Andrzej Sośnierz, dyrektor Śląskiej Regionalnej Kasy Chorych, były lekarz wojewódzki w Katowicach, Prof. Grzegorz Opala, kierownik Kliniki Neurologii Wieku Podeszłego Śląskiej AM, minister zdrowia w rządzie Jerzego Buzka, Elżbieta Hibner, wiceminister zdrowia, a następnie finansów w rządzie Jerzego Buzka

Władysław Sidorowicz, dyrektor Wydziału Zdrowia Urzędu Miejskiego we Wrocławiu, minister zdrowia w rządzie Jana Krzysztofa Bieleckiego:

- Dobrze się stało, że mamy możliwość poznania Programu Narodowej Ochrony Zdrowia przed nadaniem mu biegu legislacyjnego. Pozwala to na przedyskutowanie go i ocenę. Program wychodzi od krytyki systemu powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych. I trzeba przyznać, że ta krytyka ma pewne podstawy, gdyż dogmatyzm ekipy wprowadzającej system puz zdecydował o małej elastyczności realizowanych rozwiązań. Kurczowo trzymano się ustaleń, nie reagując na krytyczne sygnały, wskazywane braki. I to był błąd, za który AWS zapłaciła politycznie. Wiadomo natomiast, że każda reforma ochrony zdrowia wymaga korekt, które nanosi życie. Nie da się bowiem od razu uchwycić wszystkich niuansów. I to jest normalne. Wystarczy spojrzeć na tytuły zeszytów WHO: "Norwegia – program ochrony zdrowia w przekształceniu", "Belgia – program ochrony zdrowia w przekształceniu" itd. System ochrony zdrowia nieustannie ewoluuje.

Natomiast tzw. program Narodowej Ochrony Zdrowia to cofanie się do centralistycznego sterowania. A przecież na każdy z mankamentów reformy można znaleźć rozwiązanie, np. wspierając autonomię placówek ochrony zdrowia, zwiększając ich odpowiedzialność. Tymczasem program resortu zdrowia przekreśla trzyletni dorobek reformy, bo resort wychodzi z założenia, że ostatnie trzy lata zachwiały poczuciem bezpieczeństwa zdrowotnego. Zapomina się, że to właśnie niskie poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego w poprzednich latach było jedną z przyczyn wprowadzenia ubezpieczeń zdrowotnych. W Programie Narodowej Ochrony Zdrowia obiecuje się bezpieczeństwo zdrowotne, ale obawiam się, że jego realizacja nie będzie służyć temu celowi, a raczej – odbudowaniu systemu centralistycznego, mało wrażliwego na lokalne potrzeby.

Niepokoi m.in. zapowiadane powierzenie resortowi zdrowia panowania nad tzw. krajową siecią szpitali, czyli dotychczasowymi szpitalami wojewódzkimi. Gdyby potraktować poważnie tę propozycję, to oznacza ona, że samorządy wojewódzkie, które są organami założycielskimi dla tych szpitali, zostaną pozbawione dotychczasowych uprawnień. Oznacza to jednocześnie, że MZ poprzez sieć szpitali krajowych chce sobie podporządkować znacznie większą liczbę szpitali niż kiedykolwiek w przeszłości. Nigdy szpitale wojewódzkie, nawet za czasów PRL, nie podlegały wprost ministrowi zdrowia, tylko wojewodzie. Minister zdrowia nadzorował zaś szpitale kliniczne AM i instytuty. Tak więc propozycje resortu, zmierzające do ręcznego sterowania całym systemem ochrony zdrowia, zostały stworzone na przekór praktyce ustrojowej ostatnich ponad 10 lat. To zdumiewa! Tym bardziej że definicja nadzoru, którą przedstawia "program", zakłada podporządkowanie i podległość. Na to nie może być zgody, gdyż nadzór w granicach prawa nie oznacza podległości. Takie stawianie sprawy wbrew porządkowi prawnemu państwa zapowiada skrajną centralizację! Definicja nadzoru w Programie Narodowej Ochrony Zdrowia jest kluczowa dla zrozumienia intencji politycznych gabinetu SLD.

Jeżeli chodzi o szpitale wojewódzkie, to w ministerialnym dokumencie nie mówi się o trybie, w jakim nastąpiłoby przejęcie majątku samorządów wojewódzkich. Trudno dzisiaj ocenić, w jakim stopniu jest to w ogóle możliwe z prawnego punktu widzenia. Poza tym program zakłada, że tylko regionalna sieć szpitali będzie w gestii samorządu wojewódzkiego i powiatowego. Nic nie mówi o szpitalach gminnych. Jest ich co prawda mało, ale są (gminy przejmowały je przeważnie w sytuacji, gdy szpitalom groziła likwidacja, a chciały placówkę utrzymać). Czy według resortu zdrowia gminy nie mogą być organem założycielskim dla szpitala?

Jeżeli resort wyjmie z kompetencji samorządu wojewódzkiego szpitale tzw. sieci krajowej, to samorząd będzie miał niewielki wpływ na lecznictwo zamknięte w swoim regionie. Będzie decydował centralista, który wie lepiej, co w którym regionie kraju jest potrzebne. "Program" znacznie ogranicza zadania samorządu, pozostawiając mu pole do działania w zakresie zdrowia publicznego i lecznictwa ambulatoryjnego, profilaktyki, poprawy warunków sanitarnych, ograniczania szkodliwych czynników środowiskowych.

Zamiana kas chorych na Narodowy Fundusz Ochrony Zdrowia, jak wynika z "programu", to nie tylko przemalowanie szyldu. Mam wątpliwości, czy likwidacja oddziałów terenowych kas chorych będzie korzystna dla świadczeniodawców i pacjentów, którzy z każdą sprawą będą musieli jechać do województwa. Czy likwidacja oddziałów zmniejszy koszty, tego nie wiadomo. Zarówno w tym przypadku, jak w całym "programie" brakuje rachunku kosztów proponowanych zmian.

Z dokumentu MZ wynika, że resort zdrowia zabiera się za coś, do czego nie jest powołany. Koncentruje się głównie na strukturze i władztwie, co powoduje, że zanika ranga rzeczywistych problemów zdrowotnych (równy dostęp do dobrej jakości świadczeń medycznych). Natomiast struktury, racjonalny obieg pieniędzy i racjonalne ich wykorzystanie – to nie są kompetencje ministra zdrowia. I to jest zasadniczy mankament tego dokumentu. Według mnie nie jest to program Narodowej Ochrony Zdrowia, lecz program głębokiej restrukturyzacji w ochronie zdrowia, według centralistycznego planu, przy braku poszanowania dla dorobku i ogromnego wysiłku, z jakim reformowano ochronę zdrowia przez ostatnią dekadę. Rozwiązania, które się proponuje, nie służą wzmocnieniu roli podmiotów aktywnych w sferze ochrony zdrowia, nie dostrzegają roli organizacji i stowarzyszeń pozarządowych, ogromnego dorobku samorządów terytorialnych i zawodowych, wysiłku instytucji publicznych i niepublicznych, które przez całe lata wykonały ogromną pracę, dostosowując się do nowych reguł gry w systemie puz. Proponowana przez resort zdrowia struktura centralna zdegraduje odpowiedzialność poszczególnych podmiotów, wymuszając uruchomienie drogich procedur kontrolnych, sformalizowanie odpowiedzialności (najważniejsze, żeby "wszystko grało" w papierach). Nie tędy droga do odbudowywania etyki zawodowej, do budowania przyjaznych relacji między pacjentem a lekarzem. Aby pacjent był szanowany, musi być szanowana autonomia lekarza i instytucji, które mają służyć człowiekowi w potrzebie, nie zaś – wykonywać dyrektywy resortu zdrowia.

Ten program dużo obiecuje, ale nie rozwiązuje kwestii kluczowych, jak np. zadłużenie jednostek ochrony zdrowia. Stwierdza się jedynie, że w budżecie nie ma na ten cel pieniędzy. Wiadomo jednocześnie, że niewielka jest szansa, by w najbliższym czasie pojawiło się w systemie więcej pieniędzy. Jeśli więc nie będzie świadomej polityki racjonowania świadczeń medycznych, to dojdzie do dzikiego ich racjonowania, a wówczas uruchamiane będą mechanizmy sprzeczne z podstawowym celem systemu ochrony zdrowia: równością w dostępie do jednostek ochrony zdrowia finansowanych ze środków publicznych.

To nieprawda, że w systemie centralistycznym istnieje szansa zwiększenia poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego. System, który proponuje obecnie ministerstwo zdrowia – niczego nie reguluje, źle załatwia potrzeby zdrowotne społeczeństwa, jest nieefektywny, obiecuje rzeczy, których nie może spełnić.

Anna Knysok, pełnomocnik rządu ds. wprowadzenia puz i wiceminister zdrowia w rządzie Jerzego Buzka:

Dokument MZ w części wstępnej to tylko obiecanki-cacanki: że zlikwiduje się kolejki do lekarzy specjalistów, wszystkim zapewni bezpłatny dostęp do opieki medycznej itp. Złudne i szkodliwe są hasła: wszystko wszystkim się należy i wszyscy wszystko dostaną. Jest to mamienie społeczeństwa. A np. ponowne wprowadzenie lekarza do szkół – to ewidentny błąd. Etaty lekarzy w szkołach zostały zlikwidowane w 1993 r., za rządów SLD – warto o tym pamiętać. Powrót do tej koncepcji nie tylko burzy ideę kompleksowej opieki lekarza rodzinnego, ale oznacza też podwójne finansowanie: opieki nad dzieckiem w szkole i - kapitacyjnie – za dziecko zapisane do przychodni czy lekarza rodzinnego. Rodzice znów nie będą mieli wpływu na to, co się robi ich dziecku, chociaż teraz obowiązuje zasada, że to rodzic decyduje, czy się zgadza na jakieś zabiegi lub badania dziecka, czy nie.

Kompetencje ministra zdrowia przedstawione w tym dokumencie zdumiewają: minister będzie skupiał w swoim ręku całkowitą władzę. Będzie powoływał radę nadzorczą Narodowego Funduszu Ochrony Zdrowia (a jest to nazwa zastrzeżona dla wciąż istniejącego stowarzyszenia) oraz prezesa zarządu tego funduszu, przy braku nb. jakichkolwiek kompetencji dla obu tych ciał, bowiem to minister ma w tak pomyślanym funduszu podejmować decyzje co do finansowania takiego czy innego programu itp. Prezes i rada nadzorcza staną się fikcją, nie rozumiem więc, po co tej instytucji osobowość prawna, gdyż na dodatek to minister miałby zatwierdzać też plany zapewnienia świadczeń oraz plany finansowe. Co będą robić prezes, zarząd i rada nadzorcza tej instytucji? Minister będzie nie tylko zatwierdzał plany zapewnienia opieki zdrowotnej, ale także – określał, co trzeba kupić w jednostkach i jaka ma być struktura świadczeniodawców potrzebnych do realizacji świadczeń. Równocześnie ma też przejąć kompetencje UNUZ.

A zatem to, co było sukcesem – oddzielenie płatnika od organizatora świadczeń i od nadzoru – bierze w łeb. Znów skupi się w jednym ręku zadania organizatora, finansującego i nadzorującego system. To poważny błąd strukturalny.

Można sobie wyobrazić, jak ten nadzór i ta kontrola będą wyglądać. To jest koncepcja, która wprowadziłaby nieprzejrzystość odpowiedzialności za finanse publiczne i to powinno być systemowo, konstytucyjnie zabronione, podobnie jak skupianie trzech funkcji w jednym ręku – organizatora, finansującego i kontrolującego.

Co do sposobu zawierania kontraktów: mają być tworzone plany zakupu świadczeń przez samorządy. Te właśnie plany plus plany finansowe funduszu ma zatwierdzać minister. A mają być tworzone tak: najpierw na szczeblu gminy, potem powiatu, wreszcie – województwa, a na koniec całość jedzie do Warszawy, gdzie powstaje ostateczny plan zakupu świadczeń. Czyli – minister zdrowia będzie decydował, jakie usługi medyczne są potrzebne w każdej najmniejszej miejscowości, bo będzie wiedział lepiej od innych, jakie są tam potrzeby zdrowotne. To wszystko jest sprzeczne z całym ustrojem samorządowym. Samorządy podejmują takie decyzje w drodze uchwały. Jest też konstytucyjny nadzór nad uchwałami samorządu. Jeśli uchwała jest zatwierdzona, to minister jako przedstawiciel administracji rządowej nie może w niej niczego zmieniać. Czyli – do MZ trafi koncert życzeń: od gminy poprzez powiaty do samorządu wojewódzkiego. To będzie totalne chciejstwo, co i gdzie kupić.

Sposób finansowania systemu opieki zdrowotnej jest zaś zabójczy. Będzie antymotywacyjny. Zniknie konkurencja i wszystko, co stymulowało jakość i troskę o pacjenta. Wracamy znów do zasady: czy się stoi, czy się leży, za godzinę się należy. Jeżeli szpitale dostaną budżet kapitacyjnie, w zależności od liczby mieszkańców – to jaką będą miały motywację, by przyjmować pacjentów? To, co z jednej strony było plusem, z drugiej zaś, na początku, było nadmiernie wykorzystywane, tj. nieograniczony dostęp do szpitali – zniknie: zaczną się mnożyć bariery w dostępie. Bo im szpital będzie miał mniej pacjentów, tym więcej pieniędzy zaoszczędzi na swoje funkcjonowanie. I oczywiście skończy się praktycznie wolny wybór placówki leczniczej.

W dokumencie MZ zapisano też – co jest sprzeczne z Konstytucją – że należy ujednolicić organy założycielskie, a szpitale powinny być tworzone tylko przez powiaty czy województwa. Czy to oznacza, że konstytucyjnie chroniony majątek gmin zostanie znacjonalizowany? Czy może – przeniesiony na wyższy poziom samorządu? Tak czy inaczej, pod hasłem ujednolicenia organów założycielskich gminy zostaną wywłaszczone ze swoich szpitali. A dotąd był akurat odwrotny trend: wiele powiatów przekazywało swoje szpitale gminom, bo te chciały je utrzymać, a nie zamykać. Takich gmin, które mają szpitale, jest już chyba kilkadziesiąt. Tak więc jest to propozycja sprzeczna z Konstytucją, w której zapisano, że własność samorządów podlega ochronie konstytucyjnej.

Zagrożenie dla istnienia wielu szpitali powiatowych wiąże się z koncepcją krajowej sieci szpitali. Minister powiedział wprost – utworzy krajową sieć szpitali, głównie ze szpitali wojewódzkich, zapewniając im preferencje w dostępie do środków na leczenie, na specjalistyczny sprzęt i na restrukturyzację. To też oznacza sprzeczną z Konstytucją nierówność podmiotów. Kilkaset szpitali powiatowych znajdzie się w sieci regionalnej, za którą ma odpowiadać samorząd, ale pieniędzy od państwa wcale nie musi na to dostać.

Krajowa sieć szpitali, tak jak została pomyślana, oznacza powrót do finansowania bazy, a nie – pomocy medycznej. Kapitacyjne finansowanie szpitali to opłacanie pustych łóżek, płacenie szpitalowi za to, że jest.

Kolejna sprawa to pieniądze Narodowego Funduszu Ochrony Zdrowia. Ma być utrzymana składka, ale nic się nie mówi o uprawnieniach z tytułu składki, jaka będzie kontrola jej opłacania, co z nieubezpieczonymi, jak będą weryfikowane listy osób ubezpieczonych, na jakim to będzie następowało poziomie, jak się będzie miał poziom składki zebranej w danym województwie do środków zgromadzonych w centralnym worku, czyli w Warszawie, skąd nastąpi alokacja na regiony. Ta koncepcja oznacza całkowite ubezwłasnowolnienie nas wszystkich, całkowitą likwidację zasady samorządności. Znowu oddamy nasze pieniądze ze składki do jednego wora, ale czy leczeni będą wszyscy, nie tylko płacący? Więc jaki będzie tytuł np. do dobrowolnego ubezpieczania się? O tym nie ma mowy.

Przy centrali, tj. Narodowym Funduszu, ma być utworzony fundusz rezerwowy, wynoszący 5% wpływów ze składek. Do tej pory 40% składki z każdej kasy brało udział w wyrównaniu, ale część tych pieniędzy wracała do każdej kasy. Teraz ma być tak: 5% wpływów z naszych składek zostanie oddane do funduszu rezerwowego, równo z każdej kasy – i bogatej, i biednej. To w skali kraju będzie około 1 mld 300 mln zł – tyle wyniesie fundusz rezerwowy, uruchamiany w przypadku zagrożenia finansowego oddziału wojewódzkiego, np. z powodu braku gospodarności. Czyli – znów będzie premiowana niegospodarność. Im kto szybciej bowiem wyda pieniądze, tym szybciej napisze wniosek do funduszu rezerwowego, żeby mu dołożyli, bo już nie ma. Cała idea gospodarności w zarządzaniu pieniędzmi publicznymi bierze w łeb. A przy tym – w ogóle brakuje kryteriów podziału tych pieniędzy, bo zasada "zagrożenia finansowego" to żadne kryterium. Oddział może być zagrożony, bo miał mało pieniędzy, ale także dlatego, że pochopnie rozdał, co miał. Zresztą przepływ pieniądza w systemie jest bardzo niejasny: od składki do Narodowego Funduszu oraz funduszu rezerwowego, a potem w dół – do planów finansowych, za które odpowiada minister. To jest po prostu jakaś paranoja. Jak minister będzie decydował, ile potrzeba porad kardiologicznych w miejscowości X? To jest koncepcja nie z tej ziemi.

Kontraktowanie ma być efektem konsensusu między organizatorem, płatnikiem i samorządem. Czy ktoś może to sobie wyobrazić? To jest czysta fikcja. Mają być trzy etapy kontraktowania: pierwszy – plan zapewnienia usług (robi go fundusz), przy tym minister określa, ile wszystkiego trzeba kupić na cały rok; drugi – plany zdrowotne samorządów w ujęciu wieloletnim (te zresztą mają uwzględniać dbałość o czystą wodę, zdrową żywność, środowisko itp., czyli to wszystko, co wynika z dokumentu WHO "Zdrowie dla wszystkich w XXI wieku", ale to jest przecież program zdrowia publicznego, który ma być realizowany i finansowany przez cały rząd i wszystkich, którzy odpowiadają za te sfery); trzecim zaś elementem – mają być oferty świadczeniodawców.

Grozi nam rejonizacja, w szpitalu pacjenci dzieleni będą na "naszych" i "obcych", bo powiat dostanie pieniądze tylko na swoich. Tu jest też założone ewidentne ograniczanie dostępu do usług specjalistycznych, bo jak lekarz będzie rozliczany za godzinę pracy, to nie musi już przyjmować pacjentów. Sposób finansowania to również zagrożenie dla podmiotów niepublicznych, bo samorządy z natury rzeczy będą wprowadzać do planów podległe sobie zakłady. Nie wierzę, by którykolwiek samorząd zamiast własnej przychodni wybrał istniejący obok nzoz. Świat nie jest idealny.

Podsumowując: Wywłaszczenie samorządów gminnych ze szpitali jest sprzeczne z Konstytucją. Plany zakupu świadczeń są niejasne i bardzo ogólne, zakładają woluntaryzm. Przepływy środków – od płacącego składkę do udzielającego świadczeń – nieprzejrzyste, a cała ich droga znacznie wydłużona. Składka idzie do ZUS, potem do centrali, gdzie minister decyduje, co kupić dla całego kraju; oddział staje się przekaźnikiem i realizuje odgórne pomysły, a nie mając osobowości prawnej – jest tylko pośrednikiem, niżej jest jeszcze gmina, a na końcu – usługodawca. Jak wysokie będą koszty przepływu pieniądza?

Minister zdrowia rozporządzeniem ma określić wzory umów, ujednolicić strukturę organizacyjną kas i zasady wynagradzania. Na jak długo, jeżeli kasy mają być zlikwidowane? Chociaż Fundusz ma być jednostką z osobowością prawną, traktowany jest jak jednostka budżetowa. To kolejna sprzeczność systemowa.

Harmonogram realizacji całej zmiany – w 2002 r. – to już czysta science-fiction. Jeszcze w tym roku zakłada się np. zwiększenie nakładów na sanatoria do 2%, chociaż plany finansowe kas są zatwierdzone, kontrakty zawarte, przy zmniejszonej składce i mniejszych wpływach z budżetu za bezrobotnych. Czyli – znów mamienie społeczeństwa, że coś się poprawi, np. w zakresie sanatoriów.

Najgorsze jest to, że do czerwca mają być złożone samorządowe plany zdrowotne, a nie ma jeszcze żadnych reguł tworzenia takich planów. Jeżeli mamy przejść drogę od szczebla gminy przez powiat i samorząd wojewódzki – to przy tak określonych terminach plany te będą fikcją, tworzoną na kolanie. A do 30 czerwca – na podstawie raportów wojewódzkich – mają zostać stworzone plany zdrowotne i plany zabezpieczenia potrzeb obywateli.

Kolejna ciekawostka: ratownictwo medyczne i nocna pomoc lekarska. Przewidziano tu dublowanie centrum powiadamiania. Poza tym manipuluje się informacją; w dokumencie podano, ile było zespołów ratunkowych czy wyjazdowych w 1998 r., czyli przed reformą, ale nie mówi się, ile ich było w 2001 r. Bo praktycznie – już jest ich prawie tyle, ile minister chce mieć. Za chwilę tę liczbę pokaże jako swój sukces, chociaż to my stworzyliśmy zespoły wyjazdowe i ratunkowe.

Lekarze poz i rodzinni mają – wg nowej koncepcji – opłacać dyżury lekarskie w centrach zgłoszeniowych. Oprócz centrum ratunkowego – ma powstać drugie centrum zgłoszeniowe, w którym będzie siedziała pielęgniarka i przyjmowała zgłoszenia dla tych lekarzy. Lekarze rodzinni – ze swej stawki kapitacyjnej – będą finansować nocne dyżury oraz utrzymanie samego centrum zgłoszeniowego. Obok będzie natomiast istniało centrum powiatowe powiadamiania ratunkowego, finansowane z budżetu. Czyli – znów dublowanie struktur, co oznacza wzrost kosztów i utrudnienia dla pacjentów, którzy nie będą wiedzieli, gdzie telefonować.

Generalnie program jest niespójny systemowo, organizacyjnie, a także szkodliwy społecznie. Wymagać będzie także poniesienia kosztów zmian, a społeczeństwo już raz takie koszty poniosło. Najgorsze, że wszystkie nasze dotychczasowe wysiłki i starania o większą gospodarność, troskę o pacjenta poszłyby na marne.

Andrzej Sośnierz, dyrektor Śląskiej Regionalnej Kasy Chorych, były lekarz wojewódzki w Katowicach:

Na projekt nowych rozwiązań patrzę z dość komfortowej pozycji, ponieważ zanim zostałem dyrektorem kasy chorych, byłem lekarzem wojewódzkim. W poprzednim, budżetowym systemie ochrony zdrowia, do którego zamierza powrócić minister Mariusz Łapiński, wysokość środków przeznaczanych na działalność szpitali nijak nie przystawała do liczby i jakości świadczonych przez nie usług. Konstruowało się dla nich budżet i jeśli – np. w 1991 r. – miały do dyspozycji po 2 mln zł, to rok później, o ile były na to pieniądze, dostawały o 10 proc. więcej. Wynikało to nie z wykonanej przez nie pracy, ale ze wskaźników na płace, inwestycje, wydatki rzeczowe itp. Skutek był taki, że zakładom opieki zdrowotnej wcale nie zależało na pacjentach. Jeśli ktoś zachorował, szukał tzw. dojść do szpitala.

Kiedy powstały kasy chorych, sytuacja się zmieniła, ponieważ szpital otrzymuje pieniądze za leczenie konkretnego pacjenta. Oczywiście i to rozwiązanie nie jest pozbawione mankamentów, szybko zaobserwowano bowiem widoczny wzrost hospitalizacji. Ważne jest jednak, że skorzystał na tym pacjent, ponieważ szpitale zaczęły o niego zabiegać. Lansowany przez obecnego ministra zdrowia pomysł finansowania szpitali w oparciu o wskaźnik liczby mieszkańców nie jest dobrym rozwiązaniem. Pacjenci będą musieli korzystać z placówek zlokalizowanych w miejscu ich zamieszkania. To zapowiedź powrotu rejonizacji, choć nikt o tym oficjalnie nie mówi. Również pomysł płacenia lekarzom zatrudnionym w poradniach specjalistycznych za godzinę pracy nie wróży nic dobrego dla pacjenta. Skoro płaca personelu medycznego nie będzie uzależniona od liczby udzielonych porad, chory nie będzie miał żadnej gwarancji, że zostanie przyjęty w dniu, w którym się zgłosi na wizytę. Przy tej okazji chciałbym się odnieść do zarzutu limitowania porad specjalistycznych przez kasy chorych. W ciągu niespełna trzech lat reformy ich liczba w Śląskiej Regionalnej Kasie Chorych się podwoiła, osiągając poziom ponad 14 milionów rocznie. Zdarza się tu i ówdzie, że dostęp do specjalistyki jest jeszcze ograniczony, ale niekoniecznie się tak dzieje z winy kasy chorych. Niektórzy lekarze nie byli zainteresowani podpisaniem kontraktu o wyższej wartości, choć im to proponowaliśmy. Zdarzały się również sytuacje, że próbowano nas naciągnąć na wydatki, które nie miały uzasadnienia. Oczywiście, bywa również, że wyczerpuje się limit przyjęć.

Jeśli chodzi o restrukturyzację szpitali i plan utworzenia sieci placówek nie podlegających prywatyzacji, to chciałbym przypomnieć, że takie programy powstawały od lat, również w poprzednim systemie. Zamiar likwidacji którejkolwiek placówki zawsze trafiał i trafia na opór środowiska. Tak było również za czasów, kiedy pełniłem obowiązki lekarza wojewódzkiego. Wojewoda skupiał w swoim ręku silną władzę, a mimo to nie udało mu się przeforsować programu likwidacji zbędnych placówek. Trudno się temu dziwić, skoro dla ich pracowników wiąże się to z utratą miejsca pracy, a trzeba im przecież wskazać inne możliwości zatrudnienia. Potrzebne są do tego m.in. mechanizmy rynkowe.

Po uruchomieniu przez Śląską RKCh pielęgniarskiej opieki środowiskowej w domu chorego – udało nam się pozyskać bezrobotne pielęgniarki, które straciły wcześniej miejsca pracy w wyniku przekształceń w zakładach opieki zdrowotnej. Gdy pojawiły się na rynku nowe, niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, wielu lekarzy odeszło ze szpitali do podstawowej opieki zdrowotnej i tychże zakładów, świadczących m.in. usługi z zakresu tzw. chirurgii jednego dnia.

Z moich doświadczeń wynika, że każda decyzja stricte administracyjna jest z góry skazana na porażkę. Nawet jeśli zostanie podjęta przez najważniejszego centralnego planistę. Dlatego jestem przeciwnikiem centralizacji. Stanowi ona realne zagrożenie dla niepublicznych zakładów, mimo że np. z deklaracji ministra zdrowia wynika co innego. Skoro ma istnieć gwarantowana sieć szpitali, oczywiste jest, że sterowany centralnie przez ministra fundusz ochrony zdrowia w pierwszej kolejności zadba o sfinansowanie funkcjonowania sieci. Środki przeznaczone na pozostałe placówki będą się sukcesywnie kurczyć. Dla niepublicznych może ich zabraknąć.

Zadziwia mnie natomiast pomysł stworzenia od zera nocnej opieki lekarskiej. Na terenie Śląskiej Kasy Chorych taką usługę zapewnia już co najmniej 30 proc. lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Dojeżdżają do chorego własnym samochodem. Jednak w dużych, publicznych przychodniach na przeszkodzie stają często przepisy kodeksu pracy. Natomiast co do rejestru usług medycznych, to w województwie śląskim zaczęto go wprowadzać jeszcze przed reformą. W wielu innych regionach również już działa. Śląska RKCh otrzymuje sprawozdania z udzielonych świadczeń niemal ze wszystkich zakładów opieki zdrowotnej.

Receptą na poprawienie obecnego, ubezpieczeniowego systemu jest przede wszystkim zmiana mechanizmu zbierania składek, dokończenie wdrażania RUM, zgoda na to, by kasy w większym stopniu zajęły się opracowywaniem standardów usług medycznych oraz niewprowadzanie zbyt częstych zmian zasad kontraktowania, ponieważ to destabilizuje tworzony rynek i odstrasza inwestorów. Powinniśmy ujednolicić główne zasady funkcjonowania kas chorych, ale jednocześnie – pozwólmy im opracowywać własne programy zdrowotne, dostosowane do specyfiki regionu. Na Śląsku mamy najwięcej zachorowań na schorzenia układu krążenia i nowotwory, toteż największą wagę przykładamy do programów kardiologicznych i onkologicznych.

Centralizacja zarządzania kasami chorych w postaci funduszu ochrony zdrowia jest pochopną decyzją. Potrzebna jest pewna swoboda, prawo do krytyki, do wyrażania swoich opinii. W centralizmie – wszyscy podwładni albo milczą, albo wychwalają mądrość pryncypała. Budując system kasowy, chcieliśmy odejść od centralizmu, by uczyć się samodzielnie, odpowiedzialnie zarządzać pieniędzmi w regionie, mając w pamięci wcześniejsze przykre doświadczenia. Chcieliśmy stworzyć mechanizmy rynkowe, aby upodmiotowić pacjenta. Oczywiście – w sytuacji zbyt niskich globalnych nakładów na ochronę zdrowia zawsze będziemy mieli do czynienia z czyimś niezadowoleniem. Musimy się jednak pogodzić z pewnym poziomem niedostatku. Usługi medyczne w Polsce jeszcze długo będą odbiegały od światowego poziomu. Ale nie należy w związku z tym gorączkowo zmieniać systemu, bo od tego pieniędzy na pewno nie przybędzie. A każda zmiana też wiąże się z wydatkami, kłopotami i napięciami.

Prof. Grzegorz Opala, kierownik Kliniki Neurologii Wieku Podeszłego Śląskiej AM, minister zdrowia w rządzie Jerzego Buzka:

Wiele pomysłów zawartych w programie ministra Mariusza Łapińskiego pokrywa się z tym, co już jest realizowane. Rewolucyjnym nazwałbym zamiar wprowadzenia systemu centralnego finansowania ochrony zdrowia. To sprzeczne z wyborczymi obietnicami, kiedy zapowiadano powołanie 6-8 funduszy, co w praktyce oznaczałoby tylko zmianę nazwy dla kas chorych, ponieważ o możliwości ich łączenia mówiło się już wcześniej. W nowelizacji ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z 15 lipca 2001 r. znalazł się już zresztą zapis dopuszczający łączenie słabszej kasy chorych z silniejszą, na drodze administracyjnej.

Zmiana koncepcji, polegająca na powołaniu jednego funduszu z 16 oddziałami i administracyjnym przekazywaniu środków do zakładów według trudnych do przewidzenia zasad – to przedsięwzięcie mające na celu stworzenie zupełnie nowego systemu, który będzie bardzo kosztowne. Ale nas nie stać na takie eksperymenty. Nasi południowi sąsiedzi, Czesi i Słowacy, wprowadzili system kas chorych w 1993 r. i do głowy im do dziś nie przyszło, aby go zmieniać, choć stale go doskonalili. W moim przekonaniu powinniśmy się zająć usuwaniem mankamentów systemu, który obowiązuje. Jednym z nich jest upolitycznienie rad kas chorych. Radę wybiera sejmik wojewódzki, który nierzadko jest jednocześnie organem założycielskim wielu zakładów opieki zdrowotnej. Dochodzi zatem do konfliktu interesów. Chcąc go uniknąć, należy uporządkować kwestie własności, przekazując większość szpitali powiatom. Rozwiązaniem dla kilkunastu strategicznych placówek, które wykonują najdroższe procedury i prowadzą działalność dydaktyczną, byłoby także jednoznaczne określenie sposobu ich finansowania.

Elżbieta Hibner, wiceminister zdrowia, a następnie finansów w rządzie Jerzego Buzka:

Pomysły przebudowy systemu finansowania usług zdrowotnych lansowane przez ministra Łapińskiego idą trochę w poprzek wszelkim współczesnym koncepcjom nauk o zarządzaniu. Ręczne sterowanie jest najkosztowniejszym pomysłem na zarządzanie, dającym jednocześnie najwięcej szans popełnienia błędów. Wyobraźmy sobie tylko, jak wiele informacji musi przetworzyć centrum systemu, żeby podjąć jakąkolwiek decyzję.

Nie taka konsolidacja potrzebna była systemowi – w dalszym ciągu nie wiadomo, jak poprawić sytuację kas biedniejszych czy w przyszłości regionalnych jednostek funduszu, jaki algorytm zastosować. Pomysł, by opłacać potrzeby (a te, jak wykazują doświadczenia na całym świecie, są nieograniczone), a nie – możliwości, musi prowadzić do załamania ekonomicznego, szczególnie w tych regionach, które i do tej pory były słabsze. Możliwości ekonomiczne są ograniczone i tego najbardziej nawet scentralizowany i trzymany twardą ręką system nie zmieni. Szczególnie niebezpieczne wydają się pomysły ujednolicenia cen usług, czytaj: zwiększenia w skali makro kosztów ochrony zdrowia. Nie ma żadnej racjonalnej przyczyny, aby wyrostek zoperowany w powiatowym szpitalu w Miastku kosztował tyle samo, co wyrostek operowany w Warszawie. W obu miejscach ceny wszystkiego są zasadniczo różne, a zatem koszty działania szpitali też będą różne. Takie ujednolicenie w gruncie rzeczy prowadzi również do ograniczenia konkurencyjności małych ośrodków. Dziś, kiedy trzeba zrobić wszystko, aby podnieść opłacalność polskiej gospodarki, nawet związki zawodowe rozumieją, że np. płaca minimalna musi być zróżnicowana regionalnie.

Zapomniano o Polsce samorządowej, którą podobno konsekwentnie budujemy od początku lat 90. Weźmy pod uwagę tylko jeden aspekt decentralizacji – powszechnie udowodnione zmniejszenie kosztów administrowania sprawami publicznymi w stosunku do zarządzania centralnego. Reforma proponowana przez ministra Łapińskiego przyniesie odwrotne skutki – samorząd straci faktyczny wpływ na politykę zdrowotną. Marginalizacja w radach nie zostanie zrównoważona poprzez tworzenie lokalnych planów zabezpieczenia usług. W procesie decyzyjnym żadne uzgodnienia nie zastąpią wyniku głosowania w radzie. Proszę sobie przypomnieć zarzuty stawiane wobec obecnego systemu, że rady kas to powtórzenie politycznego układu sejmiku wojewódzkiego, a co za tym idzie – reprezentacja interesów właścicielskich samorządu... Proponowana zmiana prowadzi do stworzenia systemu reprezentującego wyłącznie interesy biurokracji centralnej, szczególnie podatnej na naciski polityczne.

Droższego pomysłu na przekształcenia nie sposób sobie wyobrazić. Pomysł na taką likwidację, połączoną oczywiście z powstaniem nowej osoby prawnej i całkowicie nowej struktury organizacyjnej – bo naiwnością byłoby sądzić, że rzecz cała polegać będzie na zmianie nazwy i wprowadzeniu podległości – jak wykazują wszystkie doświadczenia czasu transformacji, kosztuje drogo. Skąd środki w czasach takiej mizerii budżetowej? Jakie będą koszty, trudno w tej chwili oszacować, ale skala może być olbrzymia (zmiana choćby aktów prawnych) i nie zmniejszą jej cięcia etatowe. Paradoksalnie, stać się one mogą czynnikiem wywołującym dodatkowe koszty, wynikające z pogorszenia sprawności funkcjonowania systemu.

Pamiętajmy o problemach Polski powiatowej, bo tam właśnie znajduje się większość szpitali. Drogą do zmniejszenia kosztów jest doprowadzenie do sytuacji, że to właśnie samorządy (bo są tak naprawdę najbardziej tym zainteresowane) będą zarządzały wydatkami swoich placówek, finansując je z pieniędzy podatnika, w większej proporcjonalnie kwocie pozostających na poziomie lokalnym. Warto dodać, iż restrukturyzacja czy też prywatyzacja będzie ten proces wspomagała. Centralne rozdzielnictwo niczego nie załatwi, prowadzi raczej do nadużyć i daje różne możliwości politycznego szantażu oraz przekupstwa.

Nikt nie neguje potrzeby istnienia sieci szpitali. Ale jaka to ma być sieć, w oparciu o jakie zasady budowana? Czy oznacza uprzywilejowanie niektórych podmiotów? Stwierdzenie, że wejdą do niej szpitale wojewódzkie (i trochę innych) to za mało. Co ze szpitalami "mundurowymi" i obecnymi akademickimi (tu nastąpiła rzeczywista prywatyzacja, biorąc pod uwagę autonomię wyższych uczelni) – nie wiadomo. Niepokojąca jest deklaracja o wyłączeniu tych placówek z procesów prywatyzacji. Jak rozumiem, ma to prowadzić do petryfikacji obecnych chorych struktur spzozowskich. Sama komercjalizacja niczego nie załatwi.

Autorom opracowania myli się dostępność świadczeń z formą własności, wszystkie dane wskazują zresztą na to, że prywatne (niepubliczne) jest bardziej dostępne, działa jakościowo lepiej i taniej. Stworzenie tak projektowanej sieci rodzi pytanie o to, jak np. zarządzać tak kluczowym obszarem, jak stan sanitarny szpitali. Odpowiedź trudna, szczególnie jeśli weźmiemy pod uwagę decyzję ministra dotyczącą restrukturyzacji Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia.

Żaden z tych pomysłów nie zwiększy jednak ilości złotówek w systemie. Tylko dopuszczenie prywatnego płatnika oraz wprowadzenie zasad współpłacenia przy jednoczesnej ochronie interesów najbiedniejszych – może sytuację uratować. Składka zasadniczo bowiem nie wzrośnie, a i budżet nie da więcej. Porządkowanie systemu należałoby zatem zacząć od unormowania kwestii finansowych. Odżegnywanie się od koncepcji koszyka to mydlenie ludziom oczu. Istnieje rozwiązanie alternatywne – koszyk "negatywny", czyli to, za co kasa nie zapłaci. Populizm nie zastąpi pieniędzy i może warto społeczeństwo uczciwie poinformować, jakie są perspektywy.

Przy okazji populizmu – fetysz medycyny szkolnej. Nieporozumieniem jest przekonywanie o konieczności istnienia oddzielnego bytu o takiej nazwie, a za co za tym idzie kolejnego tytułu do wydawania pieniędzy. Młodzież szkolna powinna być objęta opieką przez odpowiednio zorganizowaną medycynę rodzinną oraz podstawową opiekę zdrowotną. Szkoły niech się zajmą edukacją.

Są również pozytywy. Do nich należy właśnie położenie nacisku na medycynę rodzinną, gospodarkę lekową oraz uporządkowanie kształcenia podyplomowego. Ale poza słusznymi hasłami – brak jakichkolwiek szczegółów, co uniemożliwia komentarz. Nasuwa się też kolejna uwaga. Uporządkowanie np. kształcenia podyplomowego wymaga przede wszystkim przebudowy kształcenia akademickiego. Jak długo będzie utrzymywana wątpliwie uzasadniana odrębność akademii medycznych – zamiast włączenia ich w struktury uniwersyteckie? I jak długo studia medyczne będą sztucznie tak drogie, a limity omijane za pomocą studiów płatnych?

Farmaceuta (nazwisko do wiadomości redakcji)

Ze szczególnym zainteresowaniem przeczytałem część dokumentu dotyczącą polityki lekowej. Już tytuł rozdziału (cały liczy 2,5 strony) jest intrygujący: Prowadzenie racjonalnej polityki lekowej państwa. Wzbudza to zaufanie, bo jak autor pisze, że jego polityka będzie racjonalna, to taka musi być. Mowa też tam o wnikliwej weryfikacji list leków refundowanych, czyli też powinno być OK.

Ale serio: to, o czym napisano w materiale MZ, nie ma nic wspólnego z polityką lekową. Mowa jest tylko o zadaniach ministra oraz terminie ich wykonania – a wszystkie zostaną zrealizowane w marcu br. Minister przeprowadzi nowelizację list leków refundowanych – w to mogę nawet uwierzyć. Ustali też ceny urzędowe na leki. W to już wątpię. Prowadzone są rozmowy o cenach urzędowych wyłącznie leków importowanych, nie dyskutuje się zaś z producentami krajowymi. Czyżby w tym roku, mimo inflacji, minister nie zamierzał podnieść cen leków krajowych?

Minister zapowiada też nowelizację pakietu ustaw farmaceutycznych. Chce przejąć w swe ręce rejestrację leków, wyrobów medycznych itd. Zdumiewa optymizm zapowiedzi wydania 70 aktów wykonawczych do pakietu ustaw farmaceutycznych jeszcze w marcu. W moim przekonaniu jest to niemożliwe, nawet jeśli prace nad rozporządzeniami trwają od grudnia ub.r. Wiele spraw trzeba przecież przedyskutować w różnych gremiach, nie można pominąć też procedury uzgodnieniowej.

Co najciekawsze – to fakt, że minister proponuje zwiększenie dostępności leków dla społeczeństwa poprzez... obniżenie wydatków na refundację. Współczuję rodakom, którzy już obecnie opłacają leki w 67 proc. z własnych kieszeni. Minister Łapiński mówi przed kamerami telewizji, że to jest niedopuszczalne. Po czym – zapowiada zmniejszenie środków na refundację. Nie mam pojęcia, jak można połączyć jedno z drugim.

Menedżer (nazwisko do wiadomości redakcji)

Program napisany jest – powiedziałabym – pismem węzełkowym kipu Indian amerykańskich, tak dalece bowiem jest niezrozumiały. Stanowi zlepek niespójnych pomysłów i pobożnych życzeń. Z rozwiązań szczegółowych kilka jest tak absurdalnych, że nie nadają się nawet do poważnej dyskusji. Np.:

1. Zapowiedź tworzenia wojewódzkich i powiatowych planów zdrowotnych. Ani jeden samorząd w Polsce – ani obecnie, ani po najbliższych wyborach – nie będzie w stanie stworzyć takiego planu w założonym terminie. Opieranie założeń kontraktowania świadczeń na tym, co samorządy powiatowe i sejmiki wojewódzkie zawrą w tych planach – jest pomysłem księżycowym.

2. Gwarancja dostępu każdego obywatela do pomocy medycznej. A zatem – nie mamy już ubezpieczonych i nieubezpieczonych, bo każdy zostanie uprawniony do wszystkich świadczeń zgodnie z art. 68 Konstytucji RP.

3. Szpitale publiczne. Każdy pacjent – z założenia – ma mieć dostęp do leczenia w każdym szpitalu: powiatowym czy wojewódzkim. Jednocześnie – szpitale będą opłacane kapitacyjnie, na zasadzie pseudokontraktów (lub zamówień publicznych) z NFOZ. Jak to pogodzić, także z siecią szpitali publicznych? Z założeń Narodowej Ochrony Zdrowia wynika, że szpitalami publicznymi będą jedynie szpitale wojewódzkie, czyli kilkadziesiąt w Polsce. Mają one być rozbudowane, doposażone, z nadmiarem 20 proc. łóżek. A reszta szpitali? Czy będą to już tylko powiatowe lub miejskie placówki czterooddziałowe? Jeżeli wszelkie świadczenia bardziej specjalistyczne zostałyby przeniesione do większych szpitali, to znaczy, że nie zależy nam już na geograficznie dobrze rozlokowanych oddziałach różnych specjalności. Placówki, które w tej chwili są najsłabszymi szpitalami w kraju, o największym zadłużeniu – mają dostać potężną kasę i zająć się lecznictwem szpitalnym dla wszystkich.

4. Minister krytykuje kasy chorych. Pisze, że plany finansowe poszczególnych kas zachwiały równość w dostępie do usług medycznych. Zgoda, ale zmiany w algorytmie wyrównawczym wprowadzone przez nową ekipę MZ spowodowały jeszcze większe zachwianie tej równości. Np. moja kasa po zmianie algorytmu straciła 50 mln zł, a w następstwie tego – wystąpiła do zozów o renegocjacje kontraktów o 10 proc. w dół. Czyli – krytykowany dotąd algorytm od paru miesięcy jest jeszcze gorszy. Urzędy pracy w grudniu ub. r. wypłaciły za bezrobotnych w naszym województwie składkę w wys. 26 mln zł za ostatnie półrocze, ale do kasy chorych wpłynęło z tego tylko 6 mln, najwięcej dostała zaś kasa branżowa, do której bezrobotni prawie w ogóle nie należą.

5. Oczekiwanie, że utworzenie jednego funduszu na zdrowie i likwidacja oddziałów, zwłaszcza terenowych, w poszczególnych województwach, da oszczędności administracyjne, to jest czyste marzycielstwo. Jeżeli zostanie utrzymany sposób finansowania usług zdrowotnych przez kontraktowanie, to jakaś instytucja te tysiące umów musi przecież zawrzeć. A zatem nie ma szans na zmniejszenie biurokracji. A minister chce jeszcze ponadto włączyć do systemu samorząd terytorialny, choć dokument expressis verbis tego nie stwierdza. A zatem tyle, ile mamy powiatów i prezydentów miast, trzeba będzie utworzyć nowych wydziałów zdrowia: każdy po ok. 20 urzędników, bo przecież one mają przygotowywać plany zapotrzebowania na świadczenia. I to ma być sposób na oszczędności w administracji?

6. Rady kas – ich zmiana już dzisiaj to ewidentnie robota polityczna. Trzeba zmienić ludzi w radach, by znaleźć miejsce dla kolesiów. Nie ma bowiem powodu, aby przypuszczać, że ci, którzy się już ponad 3 lata zajmują tymi problemami, są zupełnie niekompetentni. Rady i zarządy kas mają być zmienione wyłącznie z powodów politycznych.

7. Standaryzacja świadczeń, która w dokumencie jest zapowiedziana. Jeżeli gdziekolwiek trwają prace nad standaryzacją świadczeń, to są one tajne i całkowicie zakamuflowane. Nie sądzę, aby udało się przygotować sensowne standardy terapii, jak i taryfikację świadczeń. Nikt ze znanych mi, poważnych ludzi, takich prac nie prowadzi. Zajmowały się tym tylko kasy chorych. Jeśli ich dorobek ma iść do kosza, to znaczy, że wszystko trzeba zrobić od nowa. A należy też wziąć pod uwagę także poważny opór przed standaryzacją ze strony faworyzowanych przez ministra pracowników szpitali wojewódzkich i klinicznych. Nie wiem, czy jest w Polsce jakaś klinika, która chciałaby otrzymać taką samą zapłatę za operację wyrostka robaczkowego jak szpital powiatowy w małym mieście. Będzie zatem lobbing, przepychanki, dodatkowe algorytmy, wskaźniki. Każdy, kto ma lepszy dostęp do pana ministra, będzie się starał otrzymać więcej niż opłatę standardową.

8. Pan minister wszystko chce załatwiać u siebie, w ministerstwie. Nie przypuszczam, aby udało mu się wszystko zrobić jednoosobowo. Aby zrealizować to, co się zakłada, w ministerstwie musiałoby pracować kilkanaście tysięcy osób, przynajmniej tyle, ile jest zakładów opieki zdrowotnej w Polsce. Bo minister ma nadzorować tak drobiazgowe regulacje, jak sprawy odzieży ochronnej czy bezpłatnych posiłków na dyżurach włącznie. W Warszawie wydatnie spadnie dzięki temu bezrobocie.

9. Stawka kapitacyjna na obsługiwany rejon. Z dokumentu nie wynika, w jaki sposób będą zawierane umowy – czy to będzie konkurs, przydział czy "po uważaniu". A poza tym – jak to się ma do systemu kapitacyjnego finansowania szpitali, który pan minister zapowiada? Stawka kapitacyjna to rodzaj płotu, zapory dla pacjentów, postawionej między rejonami leczniczymi. Ale jednocześnie – pacjent ma prawo wyboru szpitala. I np. do Sopotu mogą przyjechać chorzy ze Śląska. W dokumencie nie ma ani słowa, w jaki sposób będą następowały rozliczenia pomiędzy dysponentami środków uwzględniające przepływ pacjentów... A np. dla mojego szpitala jest to bardzo ważne, bo mamy 30 proc. pacjentów spoza rejonu. Dla samych tylko mieszkańców naszego powiatu szpital jest o 30 proc. za duży. Zatem swoboda wyboru szpitala będzie iluzoryczna, a system rozliczeń – niejasny. Jeżeli będzie się nam rzeczywiście płacić kapitacyjnie, a nie za świadczenia – to postawię w izbie przyjęć dwóch energicznych lekarzy, którzy codziennie złożą mi raport, ilu pacjentów odesłali do domów, czyli – ile pieniędzy oszczędzili. Przy tym – wkrótce za umożliwienie dostępu niektórym chorym zostaną milionerami. To będzie najlepsze stanowisko w szpitalu: lekarz-bramkarz izby przyjęć. Bo jak wiadomo, sposoby na dostanie się do szpitala, mimo stawianych przeszkód, pacjenci już dawno wymyślili. Płacenie za gotowość, czyli puste łóżka w szpitalu, bo od liczby pacjentów ilość pieniędzy dla placówki nie wzrośnie, tym właśnie zaowocuje.

10. Minister zdrowia nie będzie brał bezpośredniego udziału w zawieraniu kontraktów ze świadczeniodawcami – zapowiada dokument. Doświadczenie uczy, że to mocno wątpliwa deklaracja. Jeżeli coś jest reglamentowane i na to można wpłynąć od góry, to zawsze znajdą się sposoby, aby na decyzje pana ministra wpływać. Ilustruje to przykład szpitali podległych sejmikom. Wojewódzkie toną w bagnie długów, bo się nie restrukturyzowały, ale sejmikowym krzywda się nie dzieje. Natomiast szpitale specjalistyczne, psychiatryczne itp. żyją jak pączki w maśle. Każdy marszałek województwa dba o takie placówki, poprzez radę kasy. Kasy też nie są bez winy, już dawno straciły dziewictwo. Do nich też można znaleźć dojście, niekoniecznie przez konkurs ofert.

11. Fundusz rezerwowy: jestem pewna, że w jego wykorzystaniu będzie panował pełny woluntaryzm. Zaraz znajdą się bardzo poważne powody, interes narodowy czy społeczny, aby fundusz stał się gratyfikacją za nieznane nikomu zasługi.

12. Współpraca z samorządami lokalnymi i zawodowymi w procesie kontraktowania świadczeń. Oznacza to półroczne negocjacje i przepychanki przed zawarciem każdej umowy. Dotąd nie funkcjonują plany zabezpieczenia ambulatoryjnego, bo samorządy nie potrafią ich przygotować. Zastanawiam się, czy enigmatycznie zarysowany plan zabezpieczenia ma odniesienia do koszyka świadczeń. Nie miałoby to większego sensu, bo przecież każdy ma prawo otrzymać wszelkie świadczenia. Więc po co w ogóle zapotrzebowanie na usługi?

13. Zdania dotyczące profilaktyki to tylko hasła. Jeszcze nie zdarzyło mi się zobaczyć rzetelnie przygotowanego i wykonanego programu profilaktycznego, a zwłaszcza – oceny jego wyników. Nikt nie sprawdza, czy dzięki pieniądzom utopionym w te programy coś się zmieniło na lepsze, zmniejszyła zachorowalność itp. Kapitacyjny sposób finansowania nie wyzwoli mechanizmów promocji zdrowia, by np. dyrektor szpitala organizował programy promocyjne na swoim terenie.

14. Raport o stanie ochrony zdrowia w województwach. Po tej zapowiedzi powinniśmy się spodziewać zalewu żądań opracowania kolejnych sprawozdań, wypełniania formularzy itp. Zadania dla biurokracji się zwiększą. Będziemy produkować góry papierków, z których i tak nikt nie będzie korzystał ani wykonywał syntetycznych opracowań, wyciągał wniosków. Kolejni, co najmniej trzej pracownicy każdego szpitala, będą odpowiadać na pisemne pytania wojewody.

15. Pomoc doraźna: proponuje się wprowadzenie lekarza, który kiedyś u nas nazywał się kapciowym: siedział w domu pod telefonem i czekał na wezwanie do zachorowania, które nie spełnia kryteriów do udzielenia pomocy doraźnej. Nie należy się spodziewać, że chętnie i sprawnie przejmą to na siebie pozy. W tym roku nasza kasa odniosła porażkę w negocjacjach z lekarzami poz, którzy odmówili kontraktowania nocnej pomocy lekarskiej za proponowaną stawkę. Na takie świadczenia trzeba mieć pieniądze.

16. Zespoły ratunkowe: pan minister nie ma pojęcia, na jakim etapie jest budowanie systemu ratownictwa w Polsce. Nawet jeśli gdzieś już istnieją centra powiadamiania ratunkowego czy SOR-y, to nie ma w nich ani wyposażenia, ani wyszkolonych ludzi. Pierwsze rezydentury w tej dziedzinie otwierają się w tym roku. SOR, wg omawianego projektu, to OIOM-bis oraz pół bloku operacyjnego. Trzeba by zamknąć szpitalny OIOM, a pracujących tam ludzi wraz z tymi z bloku przenieść do SOR-u. Nie widzę potrzeby robienia torakotomii w SOR. Lepiej wykona ją chirurg na bloku operacyjnym. Kierowanie dużej liczby pacjentów do wojewódzkich centrów zintegrowanego lecznictwa, które mają powstać w ramach medycyny katastrof, nie skróci drogi pacjenta do szpitala. W przypadku naszego województwa to promień 120 km. Musielibyśmy mieć w tym przypadku wyłącznie transport lotniczy, wyposażony w amerykańskie śmigłowce typu Kobra, aby latały w każdą pogodę. Pacjent w stanie zagrożenia życia potrzebuje jak najszybszego zaopatrzenia finalnego, które szpitale powiatowe w znakomitej większości są w stanie wykonać.

17. Standaryzacja. Ma być we wszystkich dziedzinach: algorytmy leczenia, każdej pomocy medycznej, dokumentacji. Twórcy "Narodowej Ochrony Zdrowia" zakładają, że wszystko na tym świecie da się wtłoczyć w określone ramki, opisać, a potem – rozliczyć z wykonania. W Polsce nie ma w ogóle rekomendacji terapeutycznych, konsultanci w większości dziedzin nadal przymierzają się do ich opracowania. Pan minister uważa, że "udzielenie określonej porady lekarskiej będzie się odbywało drogą telefoniczną przy użyciu określonych algorytmów". Tylko człowiek szalony może sobie wyobrażać, że wszystkie zdarzenia medyczne da się wystandaryzować i przekazać człowiekowi potrzebującemu pomocy drogą telefoniczną. Jest to nielogiczne i niepotrzebne.

18. Motywowanie lekarzy do pracy w poz. Oni się najlepiej motywują za pomocą wynagrodzeń. Teraz mają się masowo kształcić w każdym szpitalu. Kto zapłaci za powstanie i utrzymanie ośrodków kształcenia? Obecnie rezydent dostaje 1400 zł brutto, a na szkolenie, pilotowanie toku kształcenia, pełnione dyżury – pieniędzy nie ma. Trzeba by znaleźć Judymów oraz mecenasów – fanatyków kształcenia, którzy wyłożą na to pieniądze z własnej kieszeni. W jaki sposób pan minister, zwiększając liczbę rezydentur, zamierza znaleźć chętnych do ich finansowania? A ponadto – mało ośrodków ma akredytację do prowadzenia tego typu kształcenia.

19. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Proponuje się ten sam model, co w szpitalach – godzinna gotowość. W jaki sposób można skrócić kolejki, płacąc lekarzowi za godziny? W epoce "średniego Gierka" praktykowano ten sam system. Lekarz opłacany za godzinę przyjęć, a nie za pacjenta – przyjmował tylu chorych, ilu uważał za stosowne, np. trzech i żaden nadzór nic nie dawał. Taki system jest antymotywacyjny. Płacimy ryczałtem i spodziewamy się, że znajdą się tacy, którzy będą przyjmować pacjentów, podczas gdy inni spokojnie sobie odpoczną. Minister powinien więc wcześniej dokonać selekcji kandydatów do takiej pracy i wybrać tylko Judymów albo powolnych umysłowo.

20. Krajowa sieć szpitali. Znajdą się w niej głównie szpitale wojewódzkie. Otrzymają wspaniały prezent, dlatego "że podlegają w pierwszej kolejności działaniom w celu zapewnienia stabilności finansowej i zaopatrzeniu w sprzęt specjalistyczny oraz środki niezbędne do przeprowadzania restrukturyzacji". To jest niezwykła okazja dla tych placówek. Trzeba jeszcze tylko znaleźć odpowiednich ludzi do zarządzania nimi. I załogi, i dyrektorzy zostaną zasypani pieniędzmi, które będą mogli po raz kolejny – w świetle jupiterów – zmarnować.

21. Szpitale sieci regionalnej mogą się prywatyzować. Widać z tego, że dążymy do modelu szpitala powiatowego o 4 oddziałach plus OIOM.

22. Poprawa zdolności finansowych szpitali. Ciekawe w jaki sposób? Już wiele przerabialiśmy: oddłużenia, zwolnienia grupowe, obniżki kosztów. Teraz chyba tylko św. Mikołaj został. Pieniędzy na szpitalnictwo w Polsce nie ma, także z przyczyn doktrynalnych. Kasy miały za zadanie obniżać wydatki na usługi szpitalne. Nasza np. została okropnie ostatnio skrzyczana, bo na szpitale wydaje aż... 50 proc. swojego budżetu. Ale to jest specyfika naszego województwa – 30 proc. bezrobocia i straszna bieda. Tu ludzie przychodzą do szpitala, bo zaniedbują chorobę, nie mając za co kupić lekarstw. Pobyt w szpitalu to dla wielu naszych pacjentów luksus ciepłego pomieszczenia, czystej pościeli plus 3 posiłki dziennie przez 2 tygodnie. Dlaczego nie bierze się pod uwagę regionalnych przyczyn zwiększonych hospitalizacji?

23. Przekształcenia własnościowe. Nie zgadzam się z opinią pana ministra, że dotychczasowe przekształcenia to była dzika prywatyzacja i ciemne machinacje. Prowadzona dotąd komercjalizacja – poprzez tworzenie spółek komunalnych – miała na celu podtrzymanie kondycji upadających z powodu zadłużenia szpitali. Zaniechanie tych działań doprowadziłoby do zamknięcia szpitali przez dostawców czy komorników. Tak było np. w przypadku przekształcenia szpitala w Ełku.

24. Rezydentury jako narzędzie polityki kształcenia specjalistów. Aby nim były, potrzebna jest ogromna wiedza na temat skali potrzeb, zatrudnienia, struktury specjalizacji, wieku lekarzy, prognoz epidemiologicznych. Jeżeli pan minister taką wiedzę ma, to trzeba mu pogratulować.

25. RUM. To nieporozumienie – nie może spełnić zadań, które przed nim się stawia. Ma np. analizować koszty, aby uzyskać maksymalną przejrzystość systemu kontraktowania i rozliczania kosztów. RUM nie działa w szpitalach, czy minister o tym wie? A jeżeli ma być podobny do obecnie działającego, tylko w systemie elektronicznym, to nie ma chyba na świecie, łącznie z Doliną Krzemową w USA, takiego serwera, który by taki centralny RUM, z jego milionami informacji o zdarzeniach medycznych każdego dnia, mógł obsłużyć.

26. Polityka lekowa. Przedstawiona mętnie, pozostawiona do woluntarystycznych decyzji. Ani ceny urzędowe, ani listy leków refundowanych same niczego nie załatwią. Powinno się za to zabrać z drugiego końca: od ordynowania leków. Najważniejsze jest przełamanie oporu środowiska lekarskiego i wprowadzenie porządku w ordynowanie leków – przez regulacje administracyjne. Bez tego każdy lekarz zawsze wytłumaczy swoje postępowanie działaniem zgodnie z najlepszą wiedzą i w interesie chorego. Są też dziury w systemie, które należałoby szybko zatkać: leki dla kombatantów, rozkradanie leków, zmowy lekarzy i aptekarzy.

27. Pan minister chciałby wszystko unormować. Chciałby nawet wprowadzić normy czasu pracy i stanowiska w praktyce indywidualnej lekarza poz. Wprowadzenie takich przepisów byłoby ograniczeniem wolnej działalności gospodarczej, a praktyki indywidualne są tak traktowane. Są też plany "normowania" pracowników w opiece całodobowej. Jak już tak wszystko zostanie unormowane, to podam się do dymisji, zwolnię zarząd i dział kadr, bo szpital będzie działać automatycznie, wg rozporządzeń ministra. W tym upatruję możliwość oszczędności dla systemu.

28. Biuro praw pacjenta. To fasadowa instytucja, całkowicie zbiurokratyzowana i dublująca inne podobne placówki. Odbieranie telefonów ze skargami na lekarzy niczego nie zmieni, gdyż biuro to nie ma żadnej egzekutywy.

Najpopularniejsze artykuły