Jakość szpitalnej opieki psychiatrycznej

Maria Pączkowska

Zarówno ustawa psychiatryczna, jak i program ochrony zdrowia psychicznego zapowiedziały wiele istotnych zmian w organizacji i funkcjonowaniu opieki psychiatrycznej, których celem była – najogólniej rzecz biorąc – poprawa jej jakości. W odniesieniu do lecznictwa zamkniętego propozycje zmian obejmowały m.in.: poprawę dostępności i zróżnicowania opieki psychiatrycznej, zmniejszenie liczby łóżek w dużych szpitalach i zmianę zadań niektórych oddziałów, zwiększenie liczby oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych, poprawę warunków bytowych pacjentów. W 1999 r., gdy wprowadzono w życie system ubezpieczeń zdrowotnych, przyjęto też nowe zasady finansowania opieki zdrowotnej, co nie pozostało bez wpływu na sferę lecznictwa psychiatrycznego. Jak przedstawia się zatem realizacja zapowiadanych zmian, czy jest zgodna z założonymi celami, na jakie trudności napotyka? Odpowiedzi na te pytania miało dostarczyć badanie przeprowadzone m.in. w lecznictwie zamkniętym, oparte na pogłębionych wywiadach z przedstawicielami kadry kierowniczej szpitali psychiatrycznych (dyrektorzy i ordynatorzy oddziałów). Badanie realizowano w ramach monitoringu celu nr 7 Narodowego Programu Zdrowia "Promocja zdrowia psychicznego i zapobieganie zaburzeniom psychicznym". Kierownikiem tematu jest prof. Adam Frączek, a w skład zespołu badawczego weszli: dr Teresa Borkowska-Kalwas, dr Janusz Halik, dr Maria Pączkowska.

Uzyskany materiał badawczy nie spełnia wprawdzie wymogów reprezentatywności ani nie stanowi wystarczającej podstawy do uogólnionych wniosków, niemniej jednak warto zasygnalizować, jakiego rodzaju problemy pojawiły się po kilku latach obowiązywania wspomnianych ustaw i w jakim stopniu udaje się realizować ich zapisy.

Dostępność leczenia szpitalnego, formy i sposoby terapii

Generalnie, respondenci dostrzegają poprawę jakości szpitalnej opieki psychiatrycznej w ostatnich kilku latach, choć nie zawsze wiążą ją z działaniem samej ustawy, lecz również z postępem w dziedzinie psychiatrii. Jak stwierdza jedna z respondentek: "Sama ustawa nie zmieniła naszego postępowania wobec pacjenta, nie miała wpływu na jakość usług, bardziej – ogólna bieda". Dostrzegając pozytywne skutki działania ustawy, zwracają uwagę na trudności związane z realizacją niektórych jej zapisów, jak również na niekorzystne efekty wywołane wprowadzeniem ubezpieczeniowego systemu finansowania.

Nie stwierdzono wprawdzie pogorszenia dostępności psychiatrycznego lecznictwa szpitalnego w ostatnich kilku latach, nadal jednak istnieją kolejki oczekujących na niektóre oddziały (np. odwykowy). Czas oczekiwania na hospitalizację się wydłuża, szczególnie w przypadku pacjentów nie wyrażających zgody na leczenie, ze względu na konieczność odwołania się do sądu i wdrożenie wymaganej procedury postępowania. Respektowanie zgody pacjenta na leczenie uznano wprawdzie za jedną z ważniejszych pozytywnych zmian wprowadzonych przez ustawę, umożliwiającą jego podmiotowe traktowanie. Podkreślano jednak również zmniejszenie odczuwanej przez lekarza odpowiedzialności za decyzję o przymusowym leczeniu: "Przed wejściem ustawy byłam bardziej odpowiedzialna za decyzję o leczeniu, teraz ta decyzja jest usankcjonowana prawem". Czas niezbędny na postępowanie sądowe oznacza zwłokę w podjęciu leczenia, co nie jest korzystne dla pacjenta ani jego rodziny. "Sąd nie zawsze może przyjechać w odpowiednim czasie po powiadomieniu przez dyrektora i wysłuchać pacjenta. To powinno być uproszczone, bo sądy, zawalone zbyt dużą liczbą spraw, nie są w stanie załatwiać w terminie spraw z pacjentami". Powoduje to liczne problemy, często okazuje się na przykład, że pacjent jest na tyle wyleczony, że mógłby opuścić szpital, musi jednak czekać na orzeczenie sądu; zdarza się, że pacjent, który nie wyraża zgody na hospitalizację, zmienia swoją decyzję na początku pobytu w szpitalu, nie ma jednak możliwości zatrzymania procedury sądowej. Konieczność odwołania się do sądu sprawia również niekiedy, że pacjent trafia do szpitala w bardzo zaawansowanym stadium choroby, ponieważ rodzina wcześniej nie decyduje się na przyjęcie takiego trybu postępowania, mimo znacznych trudności w sprawowaniu opieki nad chorym. Dlatego też "rodziny czasem narzekają, że przedtem, kiedy nie była potrzebna zgoda, mogły umieścić pacjenta w szpitalu i podleczyć go, teraz – nie".

Przeciętny czas pobytu pacjenta w szpitalu uległ skróceniu, zarówno w wyniku stosowania nowoczesnych leków, przynoszących znacznie szybciej efekty terapeutyczne, rozwoju pośrednich form leczenia (oddziały dzienne, leczenie środowiskowe), jak również niskiej stawki przyznawanej za hospitalizację przez kasy chorych. "Jeszcze parę lat temu pacjent przebywał na zmianę w szpitalu i w domu, teraz – dzięki opiece środowiskowej – bardzo duża część pacjentów nie wymaga hospitalizacji". Zdaniem jednego z respondentów, skrócenie okresu hospitalizacji wiąże się także ze zmianą orientacji lekarzy, którzy są zainteresowani przyjmowaniem większej liczby pacjentów, nastawiają się na diagnostykę, ustalenie i wdrożenie terapii, a następnie – przekazanie pacjenta do pozaszpitalnych form opieki.

Pomimo to znaczną, w ocenie respondentów zbyt dużą, część pacjentów szpitalnych stanowią pacjenci długoterminowi. Wprawdzie ich liczba zmniejszyła się w ostatnim czasie, m.in. ze względu na poprawę współpracy szpitala z opieką w miejscu zamieszkania i starania samych lekarzy o zorganizowanie chorym leczenia poszpitalnego, jednak realizacja opieki długoterminowej w miejscu zamieszkania pacjenta nadal przysparza dużych trudności. Wynika to przede wszystkim z braku dostatecznej liczby miejsc w placówkach zajmujących się tego rodzaju działalnością (np. ciągle za mała jest liczba hosteli czy mieszkań chronionych). Tworzenie nowych placówek, a także funkcjonowanie już istniejących napotyka na bariery finansowe, mimo że jest to tańsza forma opieki niż leczenie szpitalne; w jednym ze szpitali próba utworzenia zakładu leczniczo-opiekuńczego nie powiodła się ze względu na zbyt niską stawkę oferowaną przez kasę chorych, w innym – zmniejszono liczbę pacjentów leczących się w zespole leczenia środowiskowego, ponieważ kasa ograniczyła przeznaczone na to fundusze. Tymczasem osoby kwalifikujące się do tego typu opieki, według określenia jednej z respondentek, "to ludzie, z którymi nie mamy co zrobić", ponieważ albo nie mają rodziny, albo rodzinę wymagającą również opieki. Pozostają wprawdzie domy pomocy społecznej, ale oczekiwanie na miejsce w nich trwa zazwyczaj bardzo długo. Za osiągnięcie uznano jednak zmianę przepisu, określającego możliwość umieszczenia pacjenta w tego typu placówce bez jego zgody – nie wymaga to już ubezwłasnowolnienia chorego, lecz dokonywane jest decyzją sądu na wniosek lekarza.

Tak więc postulowane przez nowoczesny model psychiatrii ograniczanie roli opieki szpitalnej na rzecz tzw. form pośrednich, odchodzenie od lecznictwa izolacyjnego w kierunku terapii środowiskowej jako tańszej i bardziej efektywnej, w praktyce napotyka na istotne bariery, ponieważ "właśnie na opiekę środowiskową obcinają pieniądze". Kontynuacja leczenia po opuszczeniu szpitala jest jednak w głównej mierze zależna od woli pacjenta – szpitale starają się współpracować z ośrodkami opieki poszpitalnej, lecz nie kontrolują procesu leczenia, gdy pacjent nie wyraża zgody na przesłanie karty choroby do poradni. Brak ciągłości opieki psychiatrycznej po zakończeniu hospitalizacji jest, według niektórych rozmówców, spowodowany również zniesieniem rejonizacji świadczenia usług, co zapewniało gromadzenie informacji na temat pacjenta w jednym miejscu. Obecnie często nie wiadomo, czy, gdzie i w jaki sposób pacjent się leczył po wyjściu ze szpitala.

Również tworzenie oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych – co miało stanowić jeden ze sposobów poprawy sytuacji w szpitalnictwie psychiatrycznym – wywołuje problemy związane z ich finansowaniem. Zapowiedzi ze strony kasy chorych o wspieraniu i dofinansowaniu takich właśnie form organizacyjnych spowodowały podjęcie przez dyrekcję jednego ze szpitali decyzji o modernizacji i poszerzeniu takiego oddziału, z czym wiązały się znaczne koszty (nie tylko ekonomiczne, lecz także organizacyjne i społeczne, ponieważ wymagało to likwidacji innego oddziału i zwolnień personelu). Tymczasem faktyczny poziom finansowania oddziału przez kasę okazał się niższy od oczekiwanego. Toteż zdaniem dyrektora szpitala – od strony ekonomicznej decyzja nie okazała się dla placówki korzystna, choć jej przesłanki merytoryczne w pełni aprobuje. "Opór materii ludzkiej był bardzo duży. Wymagało to walki ze środowiskiem, z pewnym lobby, wiązało się ze zwolnieniem dużej liczby personelu. Trochę się zawiedliśmy na zapowiedziach ze strony kasy".

Wśród argumentów przemawiających na rzecz leczenia chorych psychicznie w szpitalach ogólnych podkreśla się również możliwość wykonania na miejscu odpowiednich usług diagnostycznych i przeprowadzenia konsultacji specjalistycznych. "W szpitalu psychiatrycznym trzeba wzywać konsultanta albo wieźć pacjenta karetką do innego szpitala. W szpitalu wieloprofilowym pacjent psychiatryczny ma na miejscu wszystkie potrzebne usługi, całą diagnostykę medyczną, jaką szpital dysponuje, możliwości konsultacji specjalistycznych i przeprowadzenia wszystkich badań dodatkowych oraz leczenia somatycznego".

W ramach większego zróżnicowania opieki psychiatrycznej i ograniczania leczenia stacjonarnego w wielu szpitalach działają oddziały dziennego pobytu pacjentów. Respondenci zwracają jednak uwagę, że w praktyce często są one wykorzystywane w ograniczonym zakresie, ze względu na zbyt dużą odległość od miejsca zamieszkania pacjenta i koszt dojazdu. W jednym ze szpitali z tych powodów nie sprawdził się program geriatryczny, wymagający od pacjentów codziennych dojazdów, które okazały się zbyt dużym utrudnieniem dla osób w starszym wieku. Oddziały dzienne są dostępne przede wszystkim dla pacjentów mieszkających w niedalekiej odległości od szpitala.

Innego rodzaju problem pojawił się w odniesieniu do formy leczenia prowadzonego w ramach dziennego oddziału rehabilitacyjnego, mianowicie – brak pracy dla pacjentów. Nie istnieją bowiem żadne regulacje prawne w tej sprawie, a miejsca pracy chronionej można spotkać już tylko "w szczątkowej formie, bardzo często są nieuczciwie prowadzone". Tymczasem część pacjentów oddziału chce i mogłaby podjąć pracę, tym bardziej że ta forma leczenia ma ich do tego przygotowywać. Dlatego ordynator takiego oddziału uważa, że problem zatrudnienia jest najważniejszą sprawą wymagającą rozwiązania, ponieważ "jeśli tego się nie ureguluje, to wszelka rehabilitacja zacznie się mijać z celem. Jeżeli człowiek nie widzi celu, to po co ma robić jakikolwiek wysiłek".

Rozmówcy dostrzegają częstsze i bardziej zróżnicowane w ciągu ostatnich lat stosowanie terapii pozafarmakologicznej, zwłaszcza w oddziałach dziennych i ośrodkach leczenia środowiskowego, które nastawione są na pracę psychoterapeutyczną i gdzie leki są traktowane jako środek wspomagający. Prowadzi się więcej zajęć psychoterapeutycznych nastawionych na edukację pacjentów i zdobywanie przez nich umiejętności społecznych, natomiast mniej jest tradycyjnej terapii zajęciowej, ze względu na brak środków finansowych. Aby zapewnić bogatsze i bardziej kompleksowe oddziaływanie na pacjenta, w jednym ze szpitali utworzono kilkuosobowe zespoły terapeutyczne, złożone z reprezentantów kilku specjalności (zróżnicowanie specjalności w ramach zespołów leczących umożliwia różnorodność i wielokierunkowość oddziaływań). Zmianom ulega zarówno zakres usług, jak i organizacja ich świadczenia przez lecznictwo zamknięte (oddziały dzienne, zespoły leczenia środowiskowego, hostele). Jedna z respondentek przyznała jednak, że głównym sposobem oddziaływania na pacjenta pozostaje farmakoterapia, ponieważ "nie mamy środków i ludzi, żeby w większym stopniu stosować psychoterapię i inne formy leczenia".

Rozmówcy nie stwierdzili trudności z zaopatrzeniem w najnowsze leki (poza oddziałem dziennym rehabilitacyjnym), w dużym stopniu dzięki darom otrzymywanym od firm farmaceutycznych (jedna z respondentek stwierdziła, że bez tych darów szpital nie dysponowałby nowszymi lekami i nie stać by go było na ich stosowanie).

Warunki pobytu pacjentów

Rozmówcy dostrzegają poprawę warunków pobytu chorych w szpitalu, przede wszystkim pod względem swobody, z jakiej mogą korzystać oraz możliwości i form kontaktowania się z rodziną. W innych kwestiach zgłaszali jednak szereg zastrzeżeń. I tak na przykład poważnym problemem finansowym i dużą uciążliwością są stałe remonty i modernizacja poszczególnych oddziałów – ich przeprowadzenie w wielu wypadkach możliwe było tylko dzięki pomocy sponsorów, w tym zagranicznych ("Z pieniędzy, które otrzymujemy od kasy, na nic takiego nie byłoby nas stać, bo wystarcza tylko na środki medyczne, płace i pobyt hotelowy pacjentów"). Remonty trwają długo, ponieważ ze względu na brak środków dokonywane są etapami. Jedna z respondentek działania w tej sferze określa zresztą jako pozorne i powierzchowne: "to, na co szpital znajduje pieniądze, próbuje jakoś łatać, ale stan jest nawet nie średni" (np. wyremontowane i estetyczne sanitariaty są zagrzybione, bo brak jest wentylacji, a niedawno odnowiona palarnia jest już brudna, bo ze względu na brak środków nie zainstalowano w niej wyciągu).

Również wyposażenie w podstawowy sprzęt (łóżka, szafki, sprzęt w świetlicy) przedstawia czasem wiele do życzenia – jest on po prostu stary i zużyty, a pomoc sponsorów nie wystarcza, by sfinansować potrzeby: "Szpital jest mocno niedoinwestowany pod względem sprzętu, choć dzięki sponsorom łatamy dziury". W jednym ze szpitali stwierdzono nadmierne zagęszczenie (mimo że zlikwidowano część łóżek); w szpitalach mieszczących się w starych budynkach, a takich jest wiele w lecznictwie psychiatrycznym, część sal jest ciągle za duża (zdarzają się 7-, a nawet 9-łóżkowe) i nie istnieją techniczne możliwości ich przeróbki, choć przy okazji każdego remontu szpital stara się dzielić sale wieloosobowe na mniejsze.

Liczba i kwalifikacje zatrudnionego personelu

Jeden z postulatów zawartych w Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego dotyczył zwiększenia liczby i poprawy poziomu wyszkolenia kadr zatrudnionych w lecznictwie psychiatrycznym. Okazuje się, że akurat w tej sprawie mamy do czynienia z odwrotną tendencją, ponieważ w ramach oszczędności w szpitalach ograniczono zatrudnienie. Wszyscy rozmówcy mniej lub bardziej zdecydowanie stwierdzali, że liczba personelu zatrudnionego w szpitalu lub w oddziale jest zbyt mała w stosunku do potrzeb pacjentów oraz wykonywanej pracy i oceniali tę sytuację jako niekorzystną dla pacjentów. Zdarza się, że liczba ta jest również poniżej standardów wyznaczonych przez kasę chorych: "Gdybyśmy te standardy chcieli spełnić, padlibyśmy finansowo i nie moglibyśmy sprostać zadaniom". Respondenci nie mają też pewności, czy ze względu na warunki kontraktu i konieczność ograniczania kosztów – nie będą musieli jeszcze bardziej ograniczyć zatrudnienia w następnym roku.

Niedobory dotyczą zwłaszcza pielęgniarek i sanitariuszy, brakuje również czasem personelu lekarskiego, zwłaszcza psychiatrów. Powoduje to trudności w sprawowaniu opieki nad pacjentem – na przykład pielęgniarkom nie wystarcza czasu i chęci do prowadzenia zajęć rehabilitacyjnych; zbyt częste stosowanie przymusu bezpośredniego może wynikać z poczucia zagrożenia personelu w sytuacji, gdy jest go zbyt mało (zdarzają się akty agresji wobec personelu). "Na pacjentów nie patrzy się tylko jak na ludzi chorych, ale także – jak na stwarzających zagrożenie." Zwracano także uwagę, że obciążenie pielęgniarek zatrudnionych w szpitalach psychiatrycznych jest większe, aniżeli w innego typu jednostkach, a praca z pacjentem psychiatrycznym wymaga szczególnych predyspozycji ze względu na jego szczególne potrzeby. Toteż pomimo nie zawsze wysokiej oceny kwalifikacji pielęgniarek ("powinny być bardziej rehabilitantkami, nie tylko pielęgniarkami"), rozmówcy dostrzegają konkretne przyczyny takiego stanu rzeczy, jak na przykład to, że ukończenie kursu kwalifikacyjnego nie wiąże się ze zmianą uposażenia. Niskie płace i ciężka praca powodują, że bardzo trudno znaleźć kandydatów do pracy w charakterze sanitariuszy, których również jest za mało w stosunku do potrzeb (np. zgodnie z przepisami, do unieruchomienia pacjenta potrzeba 5 osób, podczas gdy w oddziale często jest tylko jeden sanitariusz).

Sytuację kadrową w szpitalach psychiatrycznych dobrze podsumowuje wypowiedź jednego z dyrektorów: "Bardzo trudne jest znalezienie optymalnej liczby personelu niezbędnej do zapewnienia bezpieczeństwa pacjentom i personelowi oraz optymalnej pod względem finansowym. Istnieje granica zmniejszania liczby personelu, poniżej której prawidłowe funkcjonowanie placówki nie będzie możliwe, a struktura będzie niebezpieczna i dla pacjentów, i dla personelu". Nadmierne zatrudnienie już zostało zmniejszone, zaś "przy istniejących w służbie zdrowia płacach wykrzesać jeszcze większą wydajność jest niemożliwe".

Przestrzeganie praw pacjenta

Ogólnie biorąc, rozmówcy oceniają obecną opiekę psychiatryczną jako mniej restrykcyjną, w mniejszym stopniu izolującą pacjentów, zapewniającą im większą swobodę i większe poszanowanie ich praw (mają prawo do kontaktowania się bez ograniczeń z rodziną, obowiązuje tajemnica korespondencji). Pacjenci są informowani o swoich prawach w momencie przyjęcia do szpitala, mają możliwość wglądu zarówno do Karty Praw Pacjenta, jak i ustawy psychiatrycznej, a przepisy zawarte w tych dokumentach są omawiane na zebraniach pacjentów. W ocenie jednej z respondentek, sytuacja pacjentów psychiatrycznych jest pod tym względem o wiele korzystniejsza niż sytuacja innych chorych, ponieważ są oni dużo lepiej poinformowani. "Zwykły pacjent trafiający do szpitala jest pełen pokory i nic nie wie, pacjent psychiatryczny jest zorientowany i potrafi się powoływać na swoje prawa. Tylko ta świadomość praw jest czasem spaczona i domagają się wielu rzeczy niemożliwych do realizacji. (...) Pacjenci nie zawsze są w stanie interpretować te prawa". Rozmówcy zgłaszali pewne zastrzeżenia w kwestii prawa wglądu do dokumentacji medycznej przez pacjentów, którzy wprawdzie rzadko z tego prawa korzystają, ale zdarza się, że znajdują tam informacje dla siebie niekorzystne (np. w wywiadzie przeprowadzonym z rodziną) – "ten przepis w przypadku psychiatrii robi więcej złego niż dobrego".

Zwrócono również uwagę na fakt niedostatecznej ochrony danych osobowych pacjentów: na przykład zgodnie z wymogami ZUS, na wystawianym zwolnieniu figuruje pieczątka szpitala, choć pacjenci woleliby nie ujawniać tej informacji przed pracodawcą. Ponadto, kasy chorych dla celów statystycznych wykorzystują dane, które powinny być objęte tajemnicą lekarską, bo zawierają rozpoznanie choroby (w wyciągach przekazywanych kasom podawane są liczby pacjentów, numer statystyczny choroby i adresy pacjentów).

Zdaniem jednej z respondentek, największe trudności przedstawia przestrzeganie prawa do leczenia pacjenta bez jego zgody oraz konieczność ograniczania jego wolności w sytuacji, gdy jest silnie zaburzony i nie jest w stanie zrozumieć konieczności takiego postępowania wobec niego.

Opinie rozmówców dotyczące liczby skarg zgłaszanych przez pacjentów są podzielone: część z nich uważa, że liczba ta się zmniejszyła w ostatnich latach w wyniku poprawy funkcjonowania szpitala oraz zmiany mentalności zatrudnionego w nim personelu, który dostrzega konieczność przestrzegania praw pacjenta i traktuje go mniej przedmiotowo (początkowo opór personelu budziło np. prawo do odwiedzin o dowolnej porze). Zgodnie z inną opinią – skarg jest obecnie więcej niż kiedyś, ponieważ pacjenci są nastawieni bardziej roszczeniowo i "każdy pretekst jest dobry, żeby się czegoś domagać".

Zdaniem jednego z dyrektorów, zdecydowana większość skarg wynika z niewłaściwych zachowań personelu, pewna liczba nieporozumień spowodowana jest również nieznajomością zasad finansowania opieki zdrowotnej po reformie zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy: "Lekarze mają te przepisy w pogardzie albo uważają je za stek bzdur, co chwila zmienianych. W związku z tym panuje dość duża ignorancja co do działania systemu."

Najwięcej uwag krytycznych i zastrzeżeń zgłaszano w związku ze sposobem finansowania lecznictwa szpitalnego przez kasy chorych, zwłaszcza ze stosowaniem zasady limitów świadczeń. Zdaniem rozmówców, wdrożenie ustawy ubezpieczeniowej spowodowało pogorszenie sytuacji finansowej szpitali psychiatrycznych, chociaż dostrzegają oni również korzyści płynące z liczenia kosztów. Stawki na poszczególne usługi są ustalone przez kasę często na zbyt niskim poziomie, przydzielanie zaś środków finansowych na wykonanie określonej liczby usług uznano za nieracjonalne, ponieważ trudno ją przewidzieć. Skoro kasa nie musi zwracać pieniędzy za świadczenia ponadlimitowe, szpitale często wykonują je za darmo. Za niekorzystne uznano także przyjęcie zasady płacenia za hospitalizację, a nie – za osobodzień, co dawało szpitalowi większe poczucie bezpieczeństwa.

Współpraca z rodziną pacjenta

Współpraca z rodzinami pacjentów nastręcza kadrze medycznej wielu trudności i - jak określiła jedna z respondentek – "idzie dość opornie". W jednym przypadku kasa chorych zakupiła nawet usługę w postaci terapii dla rodzin, ale "to nie zdaje egzaminu, bo trudno pokonać ich postawy i poglądy, najczęściej nie przychodzą na organizowane dla nich spotkania. W środowisku rodzin pacjentów panują jeszcze dawne przekonania: chory ma być leczony w szpitalu i najlepiej jak tam siedzi". Rodziny niechętnie uczestniczą też w działalności edukacyjnej; działalność istniejącego przy jednym ze szpitali Stowarzyszenia Rodzin została oceniona przez inną respondentkę jako formalna: "Kilka osób spotyka się od czasu do czasu, bo to dobrze wygląda. Na oddziale nie odczuwamy żadnych działań ze strony stowarzyszenia".

Rozmówcy dostrzegają jednak uzasadnione powody dla tej sytuacji, np. jeżeli szpital obejmuje zasięgiem swojego działania duży teren, to z praktycznych względów spotykać się mogą tylko rodziny pacjentów mieszkających blisko, natomiast dla rodzin mieszkających w dalszej odległości od szpitala jest to bardzo trudne, chociażby ze względów finansowych. Ponadto, jak zauważyła jedna z respondentek, do szpitala trafiają pacjenci najbardziej zaburzeni, których rodziny szczególnie cierpią z powodu ich długotrwałej choroby. Mimo że zwłaszcza tacy pacjenci wymagają pomocy ze strony rodziny, chętniej uczestniczy ona we współpracy ze szpitalem w przypadkach łatwiejszych. Współdziałanie z rodziną lepiej funkcjonuje także w przypadku pacjentów leczonych nowymi lekami, dającymi mniej objawów polekowych. Zdaniem respondentki, większość rodzin nie ma motywacji do pracy z pacjentem z powodu długiego okresu choroby, najgorsza jest zaś sytuacja starszych pacjentów chronicznych – zdarza się, że rodzina nie zjawia się, żeby zabrać chorego na przepustkę, mimo że jest umówiona ("Wolą się go pozbyć".).

Lekarze doceniają poszpitalne formy opieki i starają się nie zatrzymywać pacjentów w szpitalu zbyt długo: "Mobilizuję do wychodzenia do domu i załatwiam inne formy opieki, bo im dłużej przebywa w szpitalu, tym trudniej włączyć go do normalnego życia (...). Często jest tak, że pacjent po pewnym czasie do nas wraca, ale uważamy to za sukces, jeśli chociaż miesiąc pobędzie w opiece środowiskowej, bo po jakimś czasie znów go tam odsyłamy".

Podsumowanie

W opinii respondentów ustawa psychiatryczna pozwoliła na wprowadzenie wielu korzystnych zmian w opiece szpitalnej, przyczyniła się także do zmiany w postawach środowiska medycznego (i nie tylko) wobec chorych psychicznie. Realizacja wielu jej zapisów napotyka jednak na poważne trudności, związane z przejściem na ubezpieczeniowy system finansowania. Niedostateczne środki finansowe, a przede wszystkim sposób ich przydzielania według z góry ustalonych limitów, zgodnie uznano za najpoważniejszy mankament systemu funkcjonowania tej opieki. Zdaniem rozmówców wdrożenie ustawy ubezpieczeniowej spowodowało pogorszenie sytuacji ekonomicznej szpitali psychiatrycznych, bowiem stawki na poszczególne usługi ustalane są przez kasę często na zbyt niskim poziomie, zaś limitowanie świadczeń powoduje, że usługi ponadlimitowe wykonywane są nierzadko za darmo. Jak stwierdziła jedna z respondentek: "Reforma służby zdrowia doprowadziła do tego, że jest jeszcze gorzej i biedniej, niż było (...). Zakres usług pozostał ten sam, natomiast brakuje pieniędzy".

Jak słusznie zwracano uwagę, ograniczanie roli opieki szpitalnej możliwe jest tylko wówczas, gdy jednocześnie rozwija się pozaszpitalne formy pomocy, zwłaszcza opiekę środowiskową. Respondenci mówią wprawdzie o pojawieniu się nowych form opieki i większym jej zróżnicowaniu (np. specjalistyczna opieka domowa, domy pomocy środowiskowej), ale możliwości terapii poszpitalnej ciągle są jednak zbyt małe.

Najpopularniejsze artykuły