Pogrom

Marek Derkacz

Od 1 października do 30 listopada trwa jesienna sesja egzaminów specjalizacyjnych. Odbyły się już egzaminy m.in. z okulistyki, położnictwa i ginekologii oraz medycyny ratunkowej. Niecałe 15% lekarzy nie zdało testu. Wielkim rozczarowaniem po raz kolejny okazał się dla zdających egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych. Szczęścia nie miało aż 331 lekarzy, czyli prawie 47% osób, które stawiły się na test. Nikt z ponad 700-osobowej grupy zdających nie uzyskał oceny bardzo dobrej. Czy taki wynik egzaminu świadczy o rażąco niskim poziomie kształcenia podyplomowego w zakresie chorób wewnętrznych w Polsce? Czy może – jest raczej wynikiem zbyt trudnego testu, który od kilku lat dziesiątkuje szeregi przyszłych internistów?



O opinię na temat egzaminu z chorób wewnętrznych zapytaliśmy lekarzy, którzy zdawali test 16 października. Na ich prośbę – nie ujawniamy nazwisk.

Lek. Katarzyna W.:
- Zdawałam pierwszy raz i nie udało się. Uczyłam się ok. 4 miesięcy, naprawdę solidnie. Przez wiele lat pracowałam na izbie przyjęć, w pogotowiu i oddziale wewnętrznym, pełniłam średnio po 8-10 dyżurów w miesiącu. W ostatnim czasie przystopowałam (urodziłam drugie dziecko). Napisałam test 15 minut przed końcem, wszystko sprawdziłam, i wyszłam z przekonaniem, że na te 72 pkt. odpowiedziałam poprawnie. W trakcie testu zgłosiłam, że jest błąd w druku, bo hemofilii A czy B nie wywołuje brak czynnika VII, jednak pan profesor po konsultacji z panią doktor uznali, że nie ma żadnego błędu. Test był typowo reumatologiczno-hematologiczno-nefrologiczny. A przecież ja nie zdawałam egzaminu na podspecjalizację! W naszym dorobku 80-łóżkowego oddziału, jak pewnie w większości szpitali powiatowych w Polsce, dominują przypadki, na które choruje polskie społeczeństwo: cukrzyca, nadciśnienie, choroba wieńcowa z jej powikłaniami, niewydolność krążenia, POChP, zapalenia płuc, marskość wątroby i, oczywiście, wszelkie powikłania przewlekłego alkoholizmu. A na tym teście było: 1 pytanie dotyczące cukrzycy, 1 nadciśnienia, 1 zawału (ale je anulowali). To o czymś świadczy. Jaką zatem wiedzę oceniały pytania testu? Czuję się podle, mam niesmak na myśl o powrocie do pracy, a perspektywa, że za 2 tygodnie znów zasiądę do książek – przygnębia mnie jeszcze bardziej. Znów mąż, dzieci i rodzice muszą zapomnieć o moim istnieniu. Napisałam ten test, jak umiałam najlepiej, chociaż nigdy w życiu nie widziałam ziarniniaka Wegenera czy choroby Churga-Straussa. Postawiłam na głowie życie 7 osób – i nie mam żadnego efektu czy satysfakcji. Czuję się jak głupiec! Po weryfikacji 80 pytań, które zapamiętałam (z pomocą innych zdających), uważam, że powinnam mieć prawidłowe odpowiedzi na 77 pytań, ale uznano mi tylko 60. Pewnie autorzy pytań mieli na myśli coś innego niż prof. Szczeklik. A pytania o rutynowy lipidogram u 17-latki palącej papierosy czy o wzrost poziomu prolaktyny podczas orgazmu, lub pytanie statystyczne o lek X – były poniżej pasa. Podobnie: po jakim chemioterapeutyku (nazwy chemiczne) wymiotuje się najczęściej. Czy wreszcie – ciąg różnych pytań, czego jest najwięcej, co występuje najczęściej itd. – sama statystyka! Na mojej sali przed rozdaniem książeczek padło pytanie z sali, czy można używać kalkulatora? Wybuchł śmiech, ale potem nie było nam do śmiechu, jak zobaczyliśmy zadanie z treścią: czy o czymś to świadczy? Jestem jedynym żyjącym dzieckiem swoich podstarzałych rodziców i nie chciałabym ich zostawić tu samych. Ale muszę chyba spróbować. Mam koleżankę w Danii, od 3 lat tam mieszka i pracuje z mężem. Robi nefrologię, a on anastezję. Trudny ten duński, ale chyba nie gorszy niż test z interny. Jestem zdesperowana, a ona chce mi pomóc. Zobaczę, następne dni zdecydują...

Lek. Grzegorz W.:
- Nie zdałem egzaminu. Mniejsza o punkty, pracuję w zawodzie 12 lat. Mam I stopień specjalizacji z interny, pracuję w poz i szpitalu, uczestniczę w zjazdach, konferencjach i kongresach, biorę udział w programach edukacyjnych "Medycyny Praktycznej". Wiedzę mam sporą, jestem typowym praktykiem. Mam wrażenie, że układających pytania w ogóle to nie obchodzi. Oni wolą sprawdzić, czego mogę nie wiedzieć...Każdemu lekarzowi można udowodnić niewiedzę. W dobie tak ogromnego postępu w medycynie lekarz nie jest w stanie ogarnąć całej interny w takim zakresie, jak oczekuje tego egzaminujący. Uważam, że test powinien być dostępny po egzaminie na stronach CEM-u, czy to naprawdę taka tajemnica? Chciałbym móc przeanalizować własne błędy. Przykro mi, że cała moja praca poszła na marne. Nie zrażam się jednak. Od dziś będę więcej "kuł teorii", żeby zdać na wiosnę. Czy na pewno jednak będę przez to lepszym lekarzem???

Lek. Małgorzata O.:
- W zawodzie pracuję 9 lat. W obecnej sesji egzaminacyjnej przystępowałam po raz trzeci do egzaminu i po raz trzeci nie zdałam. Półtora roku wyjęte z życiorysu, zaniedbana rodzina i praca... Niestety, pytania testowe na egzaminie nijak się mają do naszej wiedzy. Treść samych pytań jest niejednokrotnie zagmatwana, niejednoznaczna, wielokrotnie są podwójne zaprzeczenia. W obecnej sesji – test był merytorycznie nieprzygotowany. Testy zawsze były dość trudne i trzeba było się dużo uczyć, jednak to, co się teraz dzieje, to nie jest już sprawdzanie wiedzy, tylko – moim zdaniem – utrudnianie życia lekarzom. Wystarczy wejść na stronę CEM, gdzie dostępne są wyniki np. z jesiennej sesji w 2004 r. Było bardzo dużo piątek, uzyskanie 61 pkt. oznaczało zdanie egzaminu. Czy tamci lekarze byli mądrzejsi? Nie, po prostu potraktowano ich jeszcze po ludzku. Potem, w kolejnych sesjach, wyglądało to już gorzej, ale to, do czego doszło ostatnio, to już przeszło wszelkie wyobrażenia... Jestem rozżalona i czuję się pokrzywdzona. Jak w takiej sytuacji człowiek ma wrócić do pracy i być miłym dla pacjentów?

Lek. Katarzyna Z.:
- Testy z poprzednich sesji są tajne. Zdobywamy je po partyzancku; niekompletne treści odtwarzamy z tego, co ktoś zapamiętał lub zdążył spisać. Oryginalne testy są niedostępne. Dlaczego? Jeżeli są tak trudne, to niech CEM wyda pulę pytań. Niech opublikuje np. 5 tysięcy pytań. Każdy, komu zależy, przerobi je i tym samym się przecież nauczy...

Lek. Anna K.:
- Pracuję w zawodzie 5 lat, jestem uznawana za dobrego lekarza. Niestety, na teście okazało się, że jestem kompletnym nieukiem. W ciągu ostatnich miesięcy moje życie legło w gruzach, dziecko chwilami mówi do mnie "babciu". Mój mąż tego nie wytrzymał i wyprowadził się do rodziców, bo przez 3 miesiące miałam w głowie tylko Szczeklika. Wygląda na to, że to nie nauka się liczy, tylko toto-lotek. Nie wyobrażam sobie, by ponownie przeżywać ten horror. Jestem wrakiem człowieka.

Lek. Monika Z.:
- Zdawałam trzeci raz i znów nie zdałam. Mimo to nie mam do siebie pretensji, bo uczyłam się tak intensywnie, jak nigdy dotąd! I to razem z koleżanką, która pracuje w klinice w Gdańsku, ma doktorat, była w Austrii i w Szwecji na stypendiach, gdzie pracowała jako lekarz w klinikach lub naukowiec w laboratoriach. Dwa tygodnie temu otrzymała nagrodę młodych naukowców na międzynarodowym kongresie w Berlinie za najlepszą pracę naukową. Obie uczyłyśmy się prawie rok, w tym ostatnie 2,5 miesiąca razem. Dzień w dzień powtarzając Szczeklika. I co?! Obie nie zdałyśmy!!! To nie jest normalne, aby oblać połowę zdających. To świadczy już o źle ułożonym teście, a wycofane 6 pytań świadczy o niekompetencji prof. Gacionga i jego ekipy.

Lek. Jacek W.:
- Egzamin jest gonitwą myśli. W ciągu 140 minut trzeba odpowiedzieć na 120 pytań. A uwagi do pytań (merytoryczne, literowe) można zgłaszać tylko w czasie egzaminu. Jeśli chodzi o liczbę osób, które nie zdały – wzrostowe tendencje utrzymują się od kilku lat, mimo wielu protestów dotyczących m.in. złego przygotowania pytań oraz złej formy organizacji egzaminów. Pytania po egzaminie są utajniane i z niewiadomych przyczyn nie można ich nigdzie zweryfikować, bo nie ma do nich dostępu. Jednocześnie, za każdym razem, już w trakcie egzaminu, unieważnianych jest kilka pytań, ze względu na rażące błędy merytoryczne. W tej sesji unieważniono ich 6.

Lek. Andrzej P.:
- Wyniki egzaminu, którego nie zdała prawie połowa lekarzy, nie są odzwierciedleniem niskiego poziomu wiedzy zdających, ale raczej zarozumiałości i buty elity profesorskiej odpowiedzialnej za ułożenie pytań. Miałem wątpliwą przyjemność bycia świadkiem rozmowy, podczas której jeden z profesorów chwalił się koledze, że na pytania, które ułożył do PES, żaden z jego asystentów nie potrafił udzielić poprawnej odpowiedzi. Szkoda słów na komentowanie tego faktu. Jest mi żal, że mimo 5 lat sumiennej nauki otrzymałem jedynie ocenę dostateczną. Jeśli tak ma wyglądać ten egzamin, lepiej, żeby go w ogóle nie było, bo w żaden sposób nie weryfikuje medycznej wiedzy zdających.

Lek. Joanna S.:
- Z testu zdobyłam 68 pkt., a z EKG – 8 pkt. Pytania były straszne, dotyczyły podspecjalizacji. Zero pytań na tematy, z jakimi stykamy się w naszej codziennej praktyce. Część dotyczyła rzadkich jednostek chorobowych, jak np. choroba Stilla. Nie pytano zaś o rzeczy ważne, takie jak np. leczenie zapalenia płuc czy zawał serca. Uważam, że skoro po zakończonym teście anulowano 6 pytań, to o tyle powinien zostać zmniejszony "próg zaliczenia". Każda kolejna sesja to większa porażka. U mnie na oddziale są osoby, które nie zdały już 2-3 razy, tym razem nie podchodziły, bo wysiadły im nerwy. Tak dalej być nie może. Każdy z nas wkłada w to ogrom pracy, poświęca życie rodzinne...

Lek. Tomasz K.:
- Ten egzamin to skandal. Pytania rozbudowane do przesady, do tego – bardzo mało czasu. Zastanawia mnie, czy choć jedna z osób odpowiedzialnych za układanie pytań byłaby w stanie zdobyć liczbę punktów wystarczającą do pozytywnego zaliczenia testu? Mam nadzieję, że arcytrudny poziom testu nie jest sposobem na zatrzymanie lekarzy w kraju, chociaż, kto wie... Na szczęście, jesteśmy w Unii Europejskiej i tak naprawdę w każdej chwili możemy wyjechać za granicę. A tam zdobycie tytułu specjalisty jest znacznie łatwiejsze niż w Polsce.



Wyniki egzaminów specjalizacyjnych z chorób wewnętrznych w latach 2004-2008


Z prof. Zbigniewem Gaciongiem, konsultantem krajowym w dziedzinie chorób wewnętrznych, rozmawia Marek Derkacz

Wielkim rozczarowaniem dla zdających okazał się egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych, który odbył się 16 października. Nie zdały 324 osoby, czyli prawie połowa lekarzy, którzy stawili się na egzamin. Nikt z ponad 700 osób nie uzyskał oceny bardzo dobrej. Co zdaniem Pana Profesora jest przyczyną tak słabego wyniku testu?

– Niestety, wprowadzony przed kilkoma laty nowy system egzaminów ma wady: nie uwzględnia skali trudności testu i praktycznie uniemożliwia jakiekolwiek interwencje komisji egzaminacyjnej. Przykładowo, obowiązujące przepisy nie pozwalają na unieważnienie egzaminu, nawet gdy zaistnieją istotne powody. Jeśli porównamy trudność tego testu z wcześniejszymi, to wszystkie mają zbliżony wskaźnik trudności: pomiędzy 0,592 (ostatni) a 0,666 (jesień 2007). Dla wyjaśnienia dodam, że skala trudności rozciąga się od 0,000 (bardzo trudny) do 1,000 (bardzo łatwy). Kolejną przyczynę znajduję w systemie kształcenia, a raczej jego braku. Specjalizujący się, bardzo często są wyłącznie siłą roboczą do obsługi oddziału, nie mają rzeczywistych opiekunów specjalizacji. Proponuję, aby na prowadzonym forum internetowym zdający podali, w jakim stopniu ich opiekunowie interesowali się przebiegiem ich specjalizacji, ile z odbytych staży miało na celu rzeczywiste szkolenie, czy mieli rzetelne kolokwia etapowe, a na koniec – czy ich opiekunowie wiarygodnie ocenili, czy ich podopieczna/y spełnia warunki, by przystąpić do egzaminu.

W sesji jesiennej odbyły się już egzaminy m.in. z okulistyki, położnictwa i ginekologii oraz medycyny ratunkowej. Osoby, które nie zdały, stanowiły mniej niż 15% zdających. Testu z interny nie zdało prawie 50%. Jak wytłumaczy Pan Profesor tak duże różnice?

- Kontynuując Pana wyliczenie: z radiologii nie zdało 60% podchodzących do egzaminu, a z alergologii – nawet 80%. Natomiast średni wynik z jednego z ostatnich egzaminów specjalizacyjnych wyniósł 105 punktów (na 120 możliwych). Sam chętnie bym się dowiedział, skąd biorą się te różnice. Myślę, że łatwiej przygotować się do egzaminu z wąskiej specjalności, zwłaszcza gdy zdający pochodzą jedynie z kilku ośrodków. Proszę zwrócić uwagę, że z testem z EKG poradziło sobie ponad 90% zdających.

Jeśli Pan Profesor uważa, że przyczyną tej różnicy był dużo większy zakres materiału w przypadku chorób wewnętrznych, to czy Pana zdaniem pytania nie powinny być mniej szczegółowe, tak by zdawalność była zbliżona we wszystkich specjalnościach? Trudno uwierzyć, że lekarze specjalizujący się w chorobach wewnętrznych są mniej zdolni albo bardziej leniwi od innych. A może, jak mówią sami zdający, poziom egzaminu był zbyt wysoki?

- Pytania egzaminacyjne układają eksperci z różnych dziedzin z całego kraju, korzystając z wytycznych opierających się na tzw. metodologii Blooma. Układający pytania określa ich trudność w 3-stopniowej skali: łatwe, średnio trudne i trudne. Wiele pytań nie zostaje włączonych do testu ze względu na ich zbyt specjalistyczny charakter, najłatwiejsze są wykorzystywane w Lekarskim Egzaminie Państwowym, który w tym roku zakończył się niepowodzeniem dla 4% zdających. Bez wątpienia, proces układania pytań powinien także uwzględniać ich walidyzację przez odpowiednie grupy ekspertów. Wymaga to znacznego zwiększenia nakładów na przygotowanie egzaminów testowych. Przykładowo, w USA proces powstawania jednego pytania kosztuje kilka tysięcy dolarów, natomiast w Polsce – 70 zł. Istnieją powszechnie zaakceptowane na świecie metody oceny rzetelności każdego testu. CEM posługuje się najbardziej popularnym wskaźnikiem Kudery Richardsona, który bierze pod uwagę m.in. liczbę pytań różnicujących, tzn. takich, na które osoby z pozytywnym wynikiem odpowiedziały poprawnie, a z negatywnym – błędnie. W sesji jesień 2008 wskaźnik ten wyniósł 0,882, czyli można go określić jako wysoki (maksimum to 1,000). Dokonaliśmy też wstępnej analizy pytań, które dla zdających okazały się trudne; wyniki te ukażą się wkrótce. Ale mogę dodać, że jeden z profesorów hematologii w rozmowie ze mną był bardzo zdziwiony, że pytanie, które ocenia jako podstawowe (chłoniaki o najlepszym rokowaniu) i bardzo łatwe – zostało przez zdających uznane za trudne.

Czy nie dziwi Pana Profesora fakt, że osoby, które ukończyły akademie medyczne z wyróżnieniem, posiadają tytuły naukowe, są autorami publikacji naukowych i wieloletnimi pracownikami renomowanych oddziałów czy klinik – nie zdały egzaminu?

- Czy to pytanie oznacza, że osoby z mniejszych ośrodków, nie prowadzące badań naukowych, nie powinny były zdać tego egzaminu? Chyba mówimy o różnych sprawach; można być nieprzeciętnym naukowcem i przeciętnym klinicystą oraz na odwrót. Znam również znakomitych młodych uczonych i jednocześnie wybitnych internistów, kardiologów, nefrologów itd.

Czy Pan Profesor zapoznał się z testem? Jeśli tak, co Pan Profesor sądzi o poziomie jego trudności? Czy pytania nie były zbyt szczegółowe? A może sytuacja wygląda podobnie, jak w przypadku egzaminu na aplikacje prawnicze? Zdaniem Rzecznika Praw Obywatelskich już pobieżny przegląd stawianych na egzaminie pytań pokazuje, że w znacznej części nie służą one właściwemu sprawdzeniu wiedzy i przygotowania kandydatów.

- Rozpoczynanie dyskusji, czy testy służą właściwemu sprawdzeniu wiedzy i przygotowania kandydatów nie ma sensu. Takie rozważania prowadzono w latach 60. na świecie i zakończyły się one powszechnym wykorzystaniem egzaminów testowych do weryfikacji wiedzy zdających. Lepszej metody, niestety, nie wymyślono. W trakcie kursu atestacyjnego, przedstawiciele CEM zwracają uwagę na metodologię rozwiązywania testu, a wielu kolegów popełnia nadal te same błędy, jak przykładowo zaznaczanie odpowiedzi bezpośrednio w książeczce testowej. Pod koniec egzaminu okazuje się, że nie starcza czasu na przeniesienie ich do karty odpowiedzi. Zastrzeżenia do egzaminów ustnych są jeszcze większe niż do testów: fragmentaryczność sprawdzanej wiedzy, brak obiektywizmu, odmienne kryteria oceny...

Jednym z zadań konsultanta krajowego jest sporządzanie opinii dotyczącej poziomu kształcenia podyplomowego. Biorąc pod uwagę wyniki z poprzednich sesji, wygląda na to, że poziom ten jest bardzo niski i ciągle spada. Czy przygotowując opinię na 2008 r. zamierza Pan wspomnieć o szokująco niskim poziomie kształcenia w chorobach wewnętrznych?

- Zamierzam zaproponować środki zaradcze. W tej chwili toczy się dyskusja nad propozycjami Ministerstwa Zdrowia, dotyczącymi niezbędnych zmian w systemie specjalizacji. Uważam, że idą one w dobrym kierunku i spotkają się z akceptacją zdających. Główne założenia to skrócenie czasu dochodzenia do specjalizacji szczegółowej, oparcie kształcenia na systemie modułowym, nielimitowanie liczby podejść do egzaminu. Zwiększenie liczby rezydentur ułatwi specjalizowanie się w ośrodkach, które przykładają wagę do procesu kształcenia. Nauka medycyny powinna się odbywać w połączeniu z praktyką, zgodnie z zasadą: od chorego do książki, od książki do chorego.

Lekarze uważają, że to nie "złośliwy'' test powinien weryfikować ich wiedzę i przydatność do zawodu, ale codzienna, żmudna praca w zawodzie. Co Pan Profesor myśli o koncepcji całkowitego zniesienia egzaminów specjalizacyjnych i przyznawaniu tytułu specjalisty np. na podstawie długości stażu pracy w danym oddziale oraz liczby wykonanych procedur medycznych – jak ma to miejsce w niektórych krajach?

- Nie popieram tego rozwiązania, stosowanego rzeczywiście w bardzo nielicznych krajach. Obawiam się, że jego wprowadzenie bardzo wydłużyłoby czas uzyskiwania tytułu specjalisty, uniemożliwiło stosowanie jednolitych kryteriów oceny wiedzy i umiejętności, bardzo zróżnicowało poziom specjalistów. Kto wówczas sprawowałby nadzór nad kształceniem podyplomowym? Jak obronić się przed zarzutami o odmowę przyznania tytułu specjalisty z powodów niemerytorycznych? Na przykład – "złośliwego" ordynatora?

Czy zdaniem Pana Profesora CEM powinno udostępniać lekarzom pytania z poprzednich sesji?

- Takiej praktyki nie ma w żadnym kraju. Pytania użyte w poprzednich egzaminach przez CEM nie są wykorzystywane w kolejnych, stąd niewiele to pomoże lekarzom. Z pewnością, warto przygotowywać zestaw przykładowych pytań z objaśnieniami, takie programy edukacyjne prowadzą popularne i czytane przez lekarzy tytuły, jak "Medycyna po Dyplomie" czy "Medycyna Praktyczna".

Czy jest Pan Profesor zwolennikiem stworzenia ogólnodostępnego banku kilku tysięcy pytań, z których losowane byłyby pytania na egzamin? Rozwiązania takie istnieją przecież w innych krajach.

- Nie ma przeszkód, aby zbierać pytania i je "bankować", robią to sami zdający. Można również kupić książki z pytaniami, które pomagają przygotować się do egzaminu. Nigdzie na świecie nie ma dostępnych zbiorów pytań, które są następnie używane do układania egzaminu. To jeden z popularnych mitów krążących wśród zdających. Taki egzamin mógłby przecież zdać każdy, kto nauczy się na pamięć prawidłowych odpowiedzi. Chyba nie tego oczekujemy od przyszłego specjalisty.

Duża część specjalistów chorób wewnętrznych będzie otwierała specjalizacje szczegółowe. Podczas kwalifikacji wynik z testu stanowi główne kryterium otrzymania miejsca specjalizacyjnego. We wcześniejszych sesjach znacznie łatwiej było zdobyć dobrą ocenę i wysoką liczbę punktów. Czy w związku z tak dużymi rozbieżnościami wyników, nie należałoby zmienić zasad kwalifikowania na specjalizacje szczegółowe?

- W propozycji systemu jednostopniowych specjalizacji, przygotowywanej przez Ministerstwo Zdrowia, kryterium kwalifikującym będzie wynik LEP-u. W odniesieniu do starego systemu (ale jeszcze obowiązującego) kwalifikacja odbywa się bezpośrednio po sesji, także konkurencja ma miejsce w obrębie grupy, która zdawała ten sam egzamin. Stąd różnice w uzyskanych wynikach pomiędzy sesjami nie powinny wpływać na otwarcie kolejnej specjalizacji.

Czy zdaniem Pana Profesora przejęcie przez izby lekarskie zadań CMKP i CEM, takich jak np. kształcenie podyplomowe, to dobry pomysł?

Izby lekarskie, na ile jestem świadomy, jedynie certyfikują kształcenie podspecjalizacyjne, a obecnie ich przedstawiciele uczestniczą w powstawaniu nowego rozporządzenia dotyczącego specjalizacji. Nie spotkałem się z projektem przejęcia przez izby zadań CEM czy CMKP. Chyba że postuluje Pan, aby wzorem niektórych krajów izba decydowała o przyznaniu tytułu specjalisty. Ale tego nikt w naszym kraju, łącznie z samorządem lekarskim, nie proponuje.

Najpopularniejsze artykuły