SZ nr 76–83/2010z 18 października 2010 r.
Robespierre w spódnicy
Maciej Biardzki
Historia kariery Maksymiliana Robespierre’a, jednego z najsłynniejszych przywódców Rewolucji Francuskiej, jest pouczająca. Większość pamięta go jako lidera Konwentu Ocalenia Publicznego w czasach Wielkiego Terroru, który polecił zgilotynować swojego wcześniejszego sojusznika Dantona, a wcześniej – walnie przyczynił się do skazania na ścięcie króla względnie króla i królowej. Na koniec – sam został zgilotynowany.
Niewielu jednak pamięta, że ten skromny adwokat był deputowanym z miasta Arras i członkiem Konstytuanty – zgromadzenia narodowego, które wprowadziło największe zmiany legislacyjne we Francji. Spośród dokonań Robespierre’a w dziedzinie tworzenia prawa część była trwała, zwłaszcza te związane z wcześniejszą działalnością, ale te najbardziej radykalne – z lat 1793–1794 – albo nie weszły w życie, albo zostały unicestwione przez zwycięskich termidorian.
U nas tymczasem ruszyła zapowiadana ofensywa legislacyjna. Kilka kompletnych projektów ustaw skierowano do konsultacji społecznych. Najważniejsze z nich to: projekt ustawy o działalności leczniczej, będący próbą stworzenia jednego aktu opisującego główne zasady działalności systemu, projekt ustawy o refundacji leków i projekt zmian ustawy o zawodzie lekarza. Ich lektura budzi uczucia mieszane.
Wiele z propozycji zasługuje na uznanie. Bo jakże się nie cieszyć, że usuwa się nieuzasadnione przywileje dotyczące czasu pracy niektórych grup zawodowych w systemie? Jak nie pochwalić zapowiedzi utworzenia Agencji Taryfikacji, mającej wyceniać koszty świadczeń zdrowotnych? I jak nie poprzeć implementacji dyrektywy przejrzystości do polskiego prawa przy tworzeniu zasad refundacji leków? Albo – dezawuować zasadę odpowiedzialności organu założycielskiego za wynik finansowy podległego mu zakładu? Jednak są w tych projektach zapisy nie tylko dyskusyjne, ale po prostu złe.
Czytając projekt ustawy o działalności leczniczej, w miarę lektury coraz bardziej traciłem nadzieję, że wyniknie z niego oczekiwana rewolucja. W tym poniekąd ciekawym zlepku rozwiązań żywcem przekopiowanych ze „starej” ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i nowych pomysłów – całość nie jest sensownie zarysowana. Pierwszym i podstawowym grzechem projektu jest bowiem niespójność jego rozwiązań. Dokonano tu np. wątpliwego prawnie podziału podmiotów leczniczych na podmioty będące przedsiębiorcami oraz niebędące przedsiębiorcami (samodzielne publiczne zozy, jednostki budżetowe, instytuty badawcze). Projekt całe duże fragmenty (Dział II Rozdział 3) poświęca organizacji nieprzedsiębiorców, przepisując obowiązujące zapisy ustawy o zozach. Jednocześnie całkowicie milczy o organizacji przedsiębiorców. Nie wiadomo więc, jaka będzie ich gospodarka finansowa, jakie będą zasady działalności organów nadzorczych czy wymogi wobec kierownika zakładu. Czyżby o wszystkim miał rozstrzygać Kodeks spółek handlowych?
Próbuje się też przeprowadzić kolejną budzącą wątpliwości zmianę. Do tej pory spółka kapitałowa nie była podmiotem leczniczym, ale organem właścicielskim podmiotu leczniczego, jakim był niepubliczny zakład opieki zdrowotnej. I nikomu to raczej nie przeszkadzało. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, mimo swojego wieku i licznych ułomności, regulowała działanie zakładów niezależnie od ich formy właścicielskiej. Teraz – pojawia się „czarna dziura”. Byłem i jestem zwolennikiem stałego, konsekwentnego przekształcania szpitali, jak również głębokiej zmiany ustawy o zozach, powodującej, że staną się one sprawnymi organizmami gospodarczymi. Tymczasem projekt ustawy o działalności leczniczej pozostawia nieprzedsiębiorcom skansen, przedsiębiorcom zaś – nieograniczoną wolność i swobodę. Dlaczego?
Projektowi przypisuje się rewolucyjność rozwiązań. Nie rozumiem, dlaczego za taki zapis uważa się ten mówiący o konieczności pokrywania długów jednostki przez jej organ założycielski (art. 58 projektu). Przecież od lat art. 60 ustawy o zozach to przewidywał. Problemem było jednak to, że nie zawarto odpowiednich regulacji w ustawie o finansach publicznych ani w ustawach kompetencyjnych, co sprawiało, że samorządy skutecznie się od tego obowiązku uchylały. Mimo to w dziale VII projektu – Zmiany w przepisach obowiązujących – nie znalazłem zmian w przywoływanych ustawach. Być może korzyści z przekształcenia opisane w Dziale VIII projektu okażą się wystarczającą do tego zachętą, a być może art. 204 wskazujący termin pokrywania strat zakładu w kolejnych latach będzie wystarczającym obligiem. Ale podejrzewam raczej, że wiele samorządów bojąc się przekształcenia, będzie utrzymywać status quo. Obym się mylił, bo skuteczność w egzekwowaniu tego zapisu byłaby jednym z największych sukcesów projektu.
Rewolucyjne nie są także zmiany dotyczące uprawnień pracowników zakładów opieki zdrowotnej. Bo z jednej strony likwiduje się nieuzasadniony, skrócony czas pracy fizykoterapeutów, pracowników radiologii czy histopatologii, ale jednocześnie pozostawia się nieszczęsne 7 godzin 35 minut dobowego wymiaru czasu pracy dla reszty pracowników, inaczej niż w całej reszcie polskiej gospodarki. Po co? Żebyśmy nadal mieli problemy w konstruowaniu systemów pracy? Skoro mamy doświadczenie w ustawowym zwiększaniu wynagrodzeń pracowników systemu, to zawrzyjmy w ustawie obowiązek zwiększenia wynagrodzeń o 5,2%, a w zamian – wydłużmy dobowy wymiar czasu pracy z 7 h 35 min do 8 h. Kosztowo będzie to obojętne, a zmniejszy się deficyt pielęgniarek i lekarzy. Przywileje płacowe, zapisane w art. 61–64 (dla spzozów) i art. 88 (dla jednostek budżetowych) pozostają takie same, jak poprzednio, ale… projekt milczy, co będzie po przekształceniu. W zasadzie – spółka będzie działać według Kodeksu pracy i innych aktów regulujących sposób zatrudnienia. Ale nie bardzo jestem w stanie uwierzyć w łatwą akceptację takiego rozwiązania przez organizacje związkowe.
Wskazałem największe wątpliwości wobec projektu, nazwijmy je – ustrojowe. Ale lektura co rusz pozwala odkryć inne intrygujące punkty.
I tak art. 9 projektu opisuje, co to jest świadczenie szpitalne, zaznaczając w ust. 2, że jest nim także świadczenie poniżej 24 godzin, czyli np. chirurgia jednego dnia. Jednocześnie w art. 10 zastrzega się, że świadczenia szpitalne może wykonywać spółka kapitałowa o opłaconym kapitale zakładowym w kwocie co najmniej 5 000 000 zł (pięć milionów złotych !!!). No, czyli większości podmiotów chirurgii jednego dnia już po prostu nie ma. Tymczasem od kilku miesięcy minimalny kapitał potrzebny do założenia spółki z o.o. to 5000 zł (pięć tysięcy zł). Jakie zamysły przyświecały twórcom tego projektu, żądającym wkładu tysiąckrotnie większego – dalibóg, nie wiem. Chyba nie chodziło o to, by wyrżnąć konkurencję dla dużych podmiotów, zarówno publicznych, jak i niepublicznych? Dla małych nzozów to śmierć, ale i te większe będą miały solidne kłopoty. Spojrzałem na strony internetowe spółek samorządowych: Łużyckie Centrum Medyczne sp. z o.o. w Lubaniu – kapitał zakładowy 3 075 000 zł – brak 2 milionów, Powiatowe Centrum Zdrowia sp. z o.o. w Lwówku Śląskim – kapitał zakładowy 605 000 zł – brak blisko 4,5 miliona, Powiatowe Centrum Zdrowia sp. z o.o. w Kamiennej Górze – kapitał zakładowy 1 385 000 zł – brak ponad 3,5 miliona złotych. Cóż, część starostów może nawet zyska pieniądze z przekształceń, ale duża część – dopłaci.
Art. 18 jasno stwierdza, że działalność lecznicza jest działalnością regulowaną w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, ale przecież w art. 4 ust. 1 pkt 1 i 2 zapisano, że działalnością leczniczą zajmują się zakłady nie będące przedsiębiorcami, tzn. spzozy, jednostki budżetowe, instytuty badawcze. Prawnicy będą mieli ból głowy, by wykazać, że działalnością gospodarczą mogą się zajmować nieprzedsiębiorcy. Zwłaszcza że art. 15 pozwala im prowadzić działalność gospodarczą inną niż działalność lecznicza, z wyjątkiem działalności uciążliwej i świadczenia usług pogrzebowych.
W art. 23 umieszczono zapisy o zadaniach ministra właściwego do spraw zdrowia, dotyczących warunków udzielania świadczeń. Ust. 2 ww. artykułu stanowi, że chodzi o określenie wymogów dotyczących infrastruktury, a ust. 3 zobowiązuje ministra do wydania odpowiedniego rozporządzenia. Ale – nie wiedzieć czemu – dopisano też ust. 4, dotyczący standardów postępowania medycznego. W pierwszej chwili bardzo się nawet ucieszyłem, dopóki nie przeczytałem dokładniej. Otóż te standardy minister tylko może wprowadzić. Obawiam się więc, że nigdy się ich nie doczekamy. A warto było, przy innej redakcji artykułu, zobowiązać do tego ministerstwo, choćby kosztem np. 2 lat vacatio legis.
Art. 34 projektu, traktujący o obowiązkowych znakach identyfikacyjnych, jest po prostu horrendalny. Ust. 2 dotyczący pracowników i ust. 4 dotyczący dzieci do lat 7 – nie wzbudzają wątpliwości, zapisy te są nawet potrzebne. Jednak ust. 3, który nakazuje zaopatrywać w znaki identyfikacyjne zawierające imię i nazwisko pacjentów – jest nie do utrzymania. Bo jak można pogodzić ten wymóg z ustawami o prawach pacjenta i ochronie danych osobowych?
Zastanawiając się nad tym, wpadłem w kabaretowy nastrój. Wyobraziłem sobie pacjentów paradujących po szpitalnych korytarzach z workami na mocz i konferencyjnymi „badżami” przypiętymi do szpitalnej piżamy. Później przypomniałem sobie, jak obecny lider opozycji wysyłał nas wszystkich na urlopy do hoteli w ciepłych krajach i ujrzałem gustowne plastikowe bransoletki na rękach pacjentów. Jak pakiet – to pakiet, a skoro mają wejść także ubezpieczenia dodatkowe – to pacjenci mogliby nosić bransoletki w różnych kolorach. Jedni np. niebieskie, czyli ci „na NFZ”, inni np. różowe, czyli „all inclusive”. Bo tworząc ten zapis ministerialnego urzędnika też poniosła chyba fantazja.
W art. 42 zrealizowano obietnicę dawaną publicznym zakładom i pozwolono im na udzielanie świadczeń odpłatnych. Jednocześnie – nie zawarto żadnego ograniczenia ani odwołania do innego aktu prawnego, który by opisywał warunki udzielania świadczeń komercyjnych. Taka redakcja artykułu pozwala zatem na to, aby wszystkie procedury lecznicze, nie udzielane w trybie nagłym, jeżeli ich wycena przez publicznego płatnika jest zbyt niska – były udzielane wyłącznie odpłatnie. Zwłaszcza że art. 43 stanowi jasno, że wysokość opłat za takie świadczenia ustala kierownik. Oby ta prosta konstrukcja nie okazała się przysłowiowym wręczeniem małpie brzytwy!
Art. 44 i 45 opisują wymogi wobec kierowników spzozów. I tu także czeka nas niespodzianka. Otóż kierownikiem spzozu można zostać na podstawie umowy cywilnoprawnej, a kierownik ten może udzielać świadczeń zdrowotnych – czytaj: prowadzić działalność gospodarczą w tym samym zakresie. Znowu zerknąłem do działu VII i nie znalazłem żadnej zmiany ani w „ustawie kominowej”, ani w ustawach kompetencyjnych, które kierownika spzozu traktowały jako kierownika samorządowej jednostki organizacyjnej, zakazując mu m.in. prowadzenia działalności gospodarczej i nakazując składanie oświadczeń majątkowych.
Podobnych kwiatków w projekcie można znaleźć więcej. Nie jestem legislatorem, więc prawdopodobnie nie czytam wszystkich ukrytych głębiej treści. Na wszelki wypadek zapoznałem się też z uzasadnieniem. Potwierdza ono, że zamysł ustawy jest taki: dotychczasowy pomysł na funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej był z gruntu zły, musimy więc zmienić konstrukcję podmiotów realizujących działalność leczniczą. Teraz będą nimi zdrowi przedsiębiorcy oraz „nieprzedsiębiorcy”, którzy dalej będą się rządzić swoimi ułomnymi prawami, z kilkoma opisanymi wyżej zmianami. Ponieważ będziemy ostro tępić zadłużających się „nieprzedsiębiorców” i nagradzać tych, którzy zechcą się przekształcić – to po pewnym czasie „nieprzedsiębiorcy” wyginą. Na wszelki wypadek w ustawie umieściliśmy jednak zapis, że „nieprzedsiębiorca” może się przekształcić w przedsiębiorcę lub w jednostkę budżetową, zaś poza ich połączeniami nie jest możliwe przekształcenie spzozu w spzoz.
W tej ideologii jest, oczywiście, metoda. Tyle że, moim zdaniem, ustawa o takiej treści ma podstawową wadę. Nie odnosi się w żaden sposób do modelu, w jakim przedsiębiorcy powinni realizować świadczenia zdrowotne.
Zawsze byłem przeciwnikiem nadmiernych regulacji, krytykowałem zapisy w projektach ustaw o spółkach użyteczności publicznej ograniczające swobodę ich działalności, w tym prywatyzację. Ale, na miły Bóg, przedsiębiorca udzielający świadczeń zdrowotnych musi mieć regulacje odpowiednie do specyfiki prowadzonej działalności! A w ustawie nie ma ani słowa o tym, czy w zarządzie spółki prowadzącej działalność leczniczą muszą być jakiekolwiek osoby mające cokolwiek wspólnego z medycyną! Spójrzmy na banki, linie lotnicze czy kopalnie – wszystkie mają ścisłe regulacje, koncesjonujące ich działalność i ustalające zasady ich wykonywania, np. prawo bankowe. Może w pakiecie znajdzie się jeszcze jakaś inna ustawa regulująca działalność spółek leczniczych? – nie wiem. Obecnie wygląda na to, że państwo całkowicie umywa od tego ręce.
Podobnie beztroski nastrój dominuje w innych projektach, których tu nie opisywałem. Zawarta w nowym prawie farmaceutycznym idea ograniczenia wydatków publicznych do ustalonego ustawowo limitu i w razie jego przekroczenia – zobowiązania dostawców do zwrotu pieniędzy wypłaconych ponad ten limit – także jest próbą zrzucania odpowiedzialności z państwa. Ale to państwo jest odpowiedzialne za politykę zdrowotną, w tym lekową, jak również za opisanie precyzyjnych warunków działalności podmiotów prowadzących działalność leczniczą.
Wróćmy do wspomnianych na wstępie rządów jakobinów w rewolucyjnej Francji. Także wtedy, choć z innych powodów, przeprowadzono ofensywę legislacyjną. Ustawy te często miały na celu doraźne rozwiązanie problemów, szły po linii najmniejszego oporu, a przyświecały im szczytne cele, przynajmniej w wyobraźni ich twórców. Wobec gigantycznej inflacji związanej z prowadzeniem wojny i towarzyszących jej braków żywności, wprowadzono pierwszą na świecie ustawę o cenach maksymalnych i obowiązkowych dostawach. My dzisiaj, chcąc zapanować nad konsumpcją leków i nadmiernymi kosztami ich refundacji, chcemy wprowadzić sztywne marże i maksymalny limit wydatków. A może by tak popracować nad zmniejszeniem korzystania z antybiotyków przy użyciu metod stosowanych np. przez Francję, Szwecję czy Wlk. Brytanię? Te kraje zmniejszyły ich zużycie nawet o kilkadziesiąt procent. Może trzeba przyspieszyć prace nad Rejestrem Usług Medycznych, monitorować ordynację leków pacjentom? Jeżeli prawdą jest, że co roku na śmietniku lądują leki za ok. 1 mld zł, to brak takich narzędzi informatycznych kosztował nas od początku reformy gigantyczne pieniądze.
Kolejnym problemem, który stał przed jakobinami, był brak żołnierzy, a zwłaszcza – oficerów, bo arystokracja w dużej części wyemigrowała. Czy nie przypomina to braku lekarzy, a zwłaszcza specjalistów w Polsce? Wtedy Lazare Carnot, genialny matematyk, twórca nowoczesnej geometrii, a przede wszystkim – geniusz logistyki stworzył armię, która pokonała wszystkich wrogów Francji. Zasada była prosta: pod broń powołano armię o liczebności znacznie większej niż przeciwników. Co prawda żołnierze francuscy strzelali gorzej od pruskich czy austriackich grenadierów, ale mieli zdecydowanie więcej armat i karabinów. Sprawę braku oficerów załatwiano awansując najdzielniejszych podoficerów. Marszałkowie napoleońscy w czasie rewolucji byli porucznikami, choć wcześniej – oberżystami, kowalami, ordynansami.
Obecnie także planuje się posunięcia, które pozwolą wcześniej rozpocząć praktykę lekarską i łatwiej zdobywać specjalizację. Obniżając wymagania w „rozporządzeniach koszykowych” – dopuścimy więc do udzielania świadczeń specjalistycznych przez lekarzy bez specjalizacji. Czy pozwoli to na podniesienie poziomu polskiej medycyny?
Wśród proponowanych rozwiązań jest sporo ciekawych pomysłów, wartych poparcia i wprowadzenia w życie. Jest jednak też wiele błędów. Jeżeli obecna ekipa będzie chciała forsować te projekty w jakobiński sposób, nie licząc się z głosami opozycji, a przede wszystkim ekspertów, to grozi nam, że Trybunał Konstytucyjny znów zakwestionuje wiele z nich. Informacje dobiegające z Krynicy Zdroju, że minister Ewa Kopacz podchodzi do swoich pomysłów w sposób koncyliacyjny, dają nadzieję, że tym razem konsultacje projektów nie będą tylko fasadowe. Należałoby je jednak zebrać w komplecie i poddać ocenie kolejnego okrągłego stołu. Bo proponując tak fundamentalne zmiany, rzeczą niezbędną jest osiągnięcie co do nich konsensu społecznego.
Konsens ten powinni wypracować eksperci. Jeśli jednak konsultacje zakończą się na etapie pism przesłanych pod adresem ul. Miodowa 15, a projekty po kosmetycznym retuszu zostaną przesłane do Sejmu, gdzie ich „obróbką” zajmą się politycy, a na koniec zostaną przegłosowane z pomocą „większości arytmetycznej” – to ich skutki będą jeszcze gorsze niż to, co dziś mamy. A wtedy nie wróżę reformie Ewy Kopacz trwałości; bo jeśli nawet te ustawy zostaną uchwalone i podpisane, to ich żywot się skończy tak samo, jak ustaw ekipy Robespierre’a z 1794 roku.