SZ nr 9–16/2014z 13 lutego 2014 r.
Co będzie z tą kolejką?
Przeregulowany i skomplikowany system ochrony zdrowia zostawia pacjenta samemu sobie. o pracach nad zmianą tej sytuacji Renata Furman rozmawia z wiceministrem zdrowia Piotrem Warczyńskim.
R.F.: Panie Ministrze, jest Pan współtwórcą wielu ustaw: nowelizacji ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji, projektu ustawy o ZOZ-ach, pakietu ustaw zdrowotnych z 2008 r., słynnego „planu B”, projektu ustawy o działalności leczniczej... Można powiedzieć: specjalista od ustaw. Dużo tego.
P.W.: (śmiech) No dużo. Ale to dosyć odległe czasy.
R.F.: Nad jakim projektem teraz Pan pracuje? Skrócenie kolejek?
P.W.: Pod hasłem: skrócenie kolejek pracujemy nad nowymi regulacjami, nie tylko ustawowymi, ale też nad rozporządzeniami i koncepcjami, które będą skutkowały zmianami organizacyjnymi w całym systemie, w tym także w Narodowym Funduszu Zdrowia. To są kompleksowe działania obejmujące praktycznie wszystkie obszary i wszystkie poziomy ochrony zdrowia. To jest i POZ, i specjalistyka, i szpitalnictwo, ale też taki szczególny obszar, jakim jest onkologia. Chcę od razu zaznaczyć, że będą to przede wszystkim działania poprawiające i usprawniające, a nie takie, które zmienią cały system ochrony zdrowia. Mam nadzieję, że zmiany, nad którymi pracujemy, dość szybko będziemy mogli poddać społecznym konsultacjom i ocenom.
R.F.: Dość szybko to znaczy kiedy? Jaki wyznaczacie sobie horyzont czasowy?
P.W.: Połowa marca – taki termin docelowy wyznaczyliśmy dla naszych prac. Chcemy wtedy przedstawić taki plan, już skoordynowany, mający ręce i nogi. Ale też nie tylko plan. Chciałbym, abyśmy mieli gotowe także wszystkie projekty aktów wykonawczych, zarządzeń NFZ i zmian organizacyjnych.
R.F.: Czy to nie zbyt ambitny plan – możecie być z tych terminów rozliczeni.
P.W.: Dużych zmian legislacyjnych nie będzie dużo – to przede wszystkim zmiany w ustawie o świadczeniach i wynikających z tej ustawy rozporządzeniach, w tym rozporządzeniach koszykowych. Ponadto zmienione zostaną akty prawne dotyczące zawodów medycznych czy ustawy o działalności leczniczej. Będą dotyczyły przede wszystkim korekt już istniejących aktów prawnych w zakresie konkretnych celów i zadań.
R.F.: Jakich?
P.W.: Jednym z nich jest oczywiście skrócenie kolejek. Ale też zwiększenie kompetencji personelu medycznego, lekarzy i pielęgniarek. Chcemy przy tej okazji wiele zmienić, jeśli chodzi o sytuację lekarzy z pierwszym stopniem specjalizacji, a także kompetencji pielęgniarek i położnych.
R.F.: Zmienić co? Konkretnie.
P.W.: Oczywiście szczegółów nie mogę na razie jeszcze zdradzić, po zakończeniu prac wewnątrz ministerstwa będą one podlegały konsultacjom i być może korektom, ale oczywiście zmierzamy w tym kierunku, aby tym grupom umożliwić szersze kompetencyjnie funkcjonowanie w systemie.
R.F.: Czy te zmiany mają być odpowiedzią na problem zbyt małej liczby lekarzy?
P.W.: Oczywiście. Mamy prawie 18 tysięcy lekarzy z pierwszym stopniem specjalizacji, którzy mają wieloletnie doświadczenie zawodowe w swoich dziedzinach medycyny, nie możemy rezygnować z ich niewątpliwych kompetencji i ograniczać ich uprawnień.
R.F.: Jak dotąd NFZ w swoich zarządzeniach stawia wyśrubowane wymagania co do kompetencji personelu medycznego, utrudniając placówkom dostęp do kontraktów i w efekcie pacjentom dostęp do świadczeń.
P.W.: Zmiany będziemy wprowadzać na poziomie rozporządzeń koszykowych, a więc będzie to leżało w gestii ministra zdrowia.
R.F.: I teraz zarządzenia prezesa NFZ wydawane są w oparciu o rozporządzenia koszykowe, choć NFZ może rozbudowywać nieco ich zakres.
P.W.: To prawda, ale tylko w granicach określonych prawem. Konkretne zmiany będą w rozporządzeniach ministra i to z pewnością, zakładając dobrą współpracę obu instytucji, znajdzie pełne odzwierciedlenie w zasadach kontraktowania przez NFZ.
R.F.: Jakich zmian w tym zakresie możemy się spodziewać?
P.W.: Uważam, że zmiany powinny też dotyczyć lekarzy w trakcie specjalizacji, tak aby mogli oni udzielać świadczeń w ramach umów z NFZ.
R.F.: Rozumiem, że te propozycje to poniekąd element rozwiązania problemu nie tylko braku lekarzy, ale także skutków wprowadzenia dyrektywy unijnej dotyczącej czasu pracy. Tu pojawia się problem, bo z jednej strony padają opinie, że minister powinien skrócić czas pracy lekarzy i przytaczane są tragiczne w skutkach przypadki, kiedy lekarz umiera podczas piątej doby dyżuru, czy też zamiast udzielić pomocy choremu, odsypia na dyżurze w publicznym szpitalu te noce, które spędził wcześniej w placówce prywatnej. Z drugiej strony słyszymy, że gdyby lekarze chcieli pracować tylko tyle, ile dopuszcza unijna dyrektywa, kolejki wzrosłyby w dramatyczny sposób i szybko okazałoby się, jak dużej liczby lekarzy brakuje w naszym kraju. Czyli dyrektor placówki publicznej, w której zatrudniony jest lekarz, przestrzega jego norm czasu pracy, ale potem, w placówce prywatnej, czy własnej praktyce, nie ma takiego wymogu. I w tym miejscu zazwyczaj następuje odwołanie się do etyki lekarskiej.
P.W.: I bardzo słusznie.
R.F.: Z jednej strony bardzo słusznie, bo nie możemy udawać, że lekarz to zawód jak każdy inny, ale do tego wszystkiego dochodzi jeszcze aspekt wolnego zawodu i swobody działalności gospodarczej.
P.W.: Dobrze, że problem pracy ponad miarę jest dyskutowany publicznie, bo być może wzbudzi to refleksje u tych lekarzy, którzy ewidentnie pod tym względem przesadzają. Zawód lekarza ma dwa przymioty, które są niezwykle istotne i rzadkie osoba, która go wykonuje, powinna cieszyć się zaufaniem innych ludzi, na rzecz których prowadzi działalność zawodową, w tym przypadku między innymi bierze na siebie odpowiedzialność za zdrowie i życie innych ludzi. Przepracowanie jest elementem zagrażającym właściwemu wykonywaniu pracy lekarza, a więc także bezpieczeństwu pacjenta. Jest więc złamaniem zasad i kodeksu etyki zawodu. Drugi przymiot to wolność wykonywania zawodu lekarza, która to wolność jest zagwarantowana konstytucyjnie, oczywiście poza ograniczeniami wynikającymi z umowy etatowej lub w umowach kontraktowych, bo takich jest w tej chwili większość. Pracodawcy mogą pomyśleć o konieczności zawierania klauzul o przestrzeganiu zakazu konkurencji, ale nic nie zastąpi zdrowego rozsądku i uczciwości lekarzy, zarówno w stosunku do pacjentów, jak i samego siebie.
R.F.: Pozostają praktyki prywatne, które są jednoosobową działalnością.
P.W.: Tak, ale uważam, że przypadki, o których ostatnio szeroko informują media, nie są prawidłowością i dotyczą wąskiej grupy lekarzy. Większość środowiska lekarskiego to ludzie rozsądni, z pełnym poczuciem odpowiedzialności wykonujący swoją pracę.
R.F.: Wracając do skrócenia kolejek. Problem dotyczy głównie, choć nie tylko, onkologii. Mamy teraz w Polsce dwa miejsca, gdzie w drodze eksperymentu dyrektorzy szpitali znieśli limity przyjęć do oddziałów onkologicznych. To Bydgoszcz i Gdynia.
P.W.: Wydaje mi się, że dyrektorzy posługują się raczej hasłami. Po prostu przyjmują pacjentów ponad limit finansowy określony w umowie z NFZ, licząc na to, że za dodatkowe świadczenia dostaną jednak pieniądze. Trudno w tych przypadkach mówić o regulacji zniesienia kolejek. Ponieważ w dużej części przypadków leczenie onkologiczne jest leczeniem ratującym życie, Fundusz w miarę napływu dodatkowej składki za takie świadczenia płaci.
R.F.: Czyli żeby skrócić kolejki, trzeba wprowadzić rozwiązania systemowe. Ministerstwo, jak słyszymy, pracuje nad taką regulacją. Czy jakieś pomysły można już zdradzić?
P.W.: Działania muszą dotyczyć różnych poziomów systemu. Dyskutujemy w tym kontekście o tym, jak zmienić zasady finansowania podstawowej opieki zdrowotnej. Obowiązujący system kapitacyjny nie jest motywujący. Wymaga zmiany na system mieszany. Nie można całkowicie zrezygnować z opłaty kapitacyjnej, ale można rozliczać lekarzy POZ zadaniowo, przy czym należy poszerzyć ich kompetencje, przede wszystkim w zakresie diagnostyki. To spowoduje zmniejszenie kolejek do specjalistów, w tym do onkologów. Jak lekarz POZ może być tą pierwsza linią walki z nowotworami, gdzie ma dochodzić do wstępnej weryfikacji, czy mamy do czynienia z nowotworem, czy też nie, jeśli nie może zlecić podstawowych badań diagnostycznych w tym kierunku? Dlatego trzeba poszerzyć katalog badań, które może zlecić lekarz POZ, nie tylko badań diagnostycznych, ale też laboratoryjnych. Pragnę zwrócić uwagę na dużą rolę NFZ, który dysponuje przecież ograniczonymi pieniędzmi. Musi więc przeprowadzić analizy, skąd, z jakich pozycji można przesunąć środki finansowe do POZ po to, aby lekarzom rodzinnym można było powierzyć dodatkowe zadania. Pracujemy także nad wprowadzeniem szybkiej ścieżki onkologicznej, która via POZ będzie prowadziła do szybkiej ścieżki diagnostycznej i leczniczej. Mamy przygotowane rozwiązania w tym zakresie, w tej chwili szacujemy ich koszty. Inne zmiany, które powinny usprawnić działanie systemu, to wydłużenie czasu trwania kontraktów z NFZ. W POZ te kontrakty powinny być bezterminowe. Nie widzę powodu, aby ponownie przystępować do konkursu, jeśli ma się aktywną listę pacjentów zapisanych do placówki. Chciałbym, aby w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej kontrakty były co najmniej 5-letnie, a w lecznictwie szpitalnym 10-letnie. Oczywiście, tak jak to jest teraz, kontrakty byłyby co roku aneksowane pod względem finansowym. Długie kontrakty zapewniają placówkom stabilizację, możliwość rozwoju, planowania. Takie rozwiązanie wprowadzi do systemu nieco spokoju, dzięki zniesieniu przymusu przechodzenia co rok, dwa lub trzy całego procesu kontraktowania.
R.F.: Od lat słyszymy, że pacjent musi stać się centrum uwagi systemu ochrony zdrowia. Tymczasem u nas jest on pozostawiony sam sobie, a system jest tak skomplikowany i przeregulowany, że lękiem napawa nie tylko sam fakt choroby, ale też to, jak się w tym systemie poruszać, żeby z tą chorobą walczyć.
P.W.: Od dawna zwracam uwagę na to, że jednym z elementów, dzięki którym niektóre systemy opieki zdrowotnej są oceniane pozytywnie, jest przejrzystość jego funkcjonowania i łatwość uzyskiwania informacji przez pacjentów. Co zrobić, gdzie pójść, gdzie prosić o pomoc, gdzie się udać po wyjściu ze szpitala. U nas pacjent ma tylko karteczkę, że ma się zgłosić do poradni w celu kontynuacji leczenia. Brak właściwej informacji to błąd systemowy. To, że nie prowadzimy pacjenta za rękę po systemie, pozostawiamy go samego w organizacyjnym gąszczu. Oczywiste jest, że pacjent miałby znacznie większe poczucie bezpieczeństwa, gdyby był poinformowany, gdzie, w jakim dniu i o której godzinie powinien się pojawić, gdyby ktoś zatelefonował do niego w przypadku, gdy termin miałby ulec zmianie itp.
R.F.: Kto miałby pełnić rolę przewodnika po systemie?
P.W.: To przede wszystkim zadanie NFZ, jako instytucji zawierającej umowy. Na stronach internetowych tej instytucji jest zresztą bardzo wiele cennych dla pacjenta informacji, ale brakuje dobrej komunikacji ze społeczeństwem. Nie każdy, z różnych powodów, może czy potrafi skorzystać z informacji internetowej. Pamiętajmy o ogromnej rzeszy pacjentów w starszym wieku, których szczególnie dotyka wykluczenie cyfrowe. Fundusz w większym zakresie powinien korzystać z tradycyjnych form komunikacji. Docierać telefonicznie, poprzez informowanie w mediach. Taką rolę przewodnika powinna też pełnić, i w dużym stopniu tak się dzieje, instytucja rzecznika praw pacjenta. O właściwą informację dla pacjenta powinni też zadbać wszyscy, którzy leczą. U lekarza rodzinnego, w ambulatorium specjalistycznym, w szpitalu, wszystkie informacje powinny być łatwo dostępne dla pacjenta. Z drugiej strony i płatnik, i kreator polityki zdrowotnej, czyli minister zdrowia, powinni dostarczać tych informacji podmiotom leczniczym.
R.F.: Tu także wielka rola lekarza rodzinnego, który powinien być mężem opatrznościowym dla rodziny.
P.W.: Wielkim błędem nas jako społeczeństwa jest to, że zapominamy, że lekarze rodzinni to specjaliści. Zostali wykształceni tak, aby załatwić większość naszych problemów zdrowotnych.
R.F.: Rozmawiamy o zagubieniu pacjenta w systemie. Z tym się wiąże temat koordynowanej opieki medycznej. Od dawna już minister Bartosz Arłukowicz mówi, że kompleksowa opieka w jednej placówce powinna być promowana i premiowana. Niektórzy eksperci alarmują jednak, że zgromadzenie specjalistów pod jednym dachem może tylko wydłużyć kolejki do świadczeń.
P.W.: Nie obawiałbym się takiego efektu. Bez wątpienia należy postawić na kompleksowość opieki. Ale też pamiętajmy, że chodzi tu głównie o tę pierwszą, czy też dwie wizyty następujące bezpośrednio po opuszczeniu szpitala. Najlepiej, aby, jeśli to możliwe, ci sami lekarze, którzy zajmowali się pacjentem podczas pobytu w szpitalu, mogli ocenić po jakimś czasie efekty swojej pracy. Natomiast jak najszybciej, jak tylko pacjent takich konsultacji nie potrzebuje, powinien znaleźć się pod opieką lekarza POZ. Teraz wzajemne relacje pomiędzy poszczególnymi poziomami systemu pod względem organizacyjnym nie są dopracowane, pomimo że w prawie, a więc w ustawie o świadczeniach zdrowotnych i w rozporządzeniach, jest to szczegółowo opisane.
R.F.: Panie Ministrze, wśród planowanych zmian, o których Pan mówi, zabrakło mi zapowiadanej jakiś czas temu kwestii likwidacji centrali NFZ. Czy ministerstwo całkiem odstąpiło od tego pomysłu?
P.W.: Ten problem jest dyskutowany. Wydaje się, że na obecnym etapie na taki krok jest za wcześnie. Bez wątpienia wymagałoby to dużych zmian organizacyjnych w całym systemie, co mogłoby spowodować jego destabilizację i niepotrzebne zamieszanie. Poza tym każda zmiana, nawet na lepsze, w początkowej fazie ma więcej przeciwników niż zwolenników. Ludzie boją się nowości. Biorąc więc pod uwagę uwarunkowania polityczne oraz nasze plany, o których mówiłem wcześniej, wydaje się, że nie jest to właściwy moment na taki radykalny krok. Co nie znaczy, że w przyszłości nie należy pomyśleć o tym, żeby wreszcie tak ułożyć system, aby to rząd i minister zdrowia byli kreatorami polityki zdrowotnej, skoro są konstytucyjnie za to odpowiedzialni. A jak wiemy, działo się – i mam nadzieję, że to już przeszłość – odwrotnie. Kreatorem był płatnik, który powinien przede wszystkim płacić za świadczenia. Tymczasem on te świadczenia także wycenia. Wszystkie atuty są więc po jego stronie. I to trzeba jak najszybciej zmienić. Trzeba wzmocnić rolę ministra zdrowia jako kreatora polityki zdrowotnej, być może poprzez wzmocnienie nadzoru nad NFZ. Czy będzie istniała centrala Funduszu, nie ma tu specjalnego znaczenia. Trzeba także wydzielić agencję taryfikacji. Wydaje się, że jedynym rozsądnym posunięciem jest wyposażenie Agencji Oceny Technologii Medycznych w nową funkcję – wyceny świadczeń zdrowotnych. To znakomicie uporządkuje system.
R.F.: Tego nie da się zrobić tak szybko...
P.W.: Prace trwają już od dawna, mamy przygotowane odpowiednie narzędzia, myślę, że już w ¾ te rozwiązania są gotowe.
R.F.: Wycena świadczeń to jedno. Kluczowa pozostaje sprawa określenia ich liczby, czyli zapotrzebowania na nie. Miały powstawać mapy zdrowotne, przygotowywane przez lokalne samorządy.
P.W.: Plany zapotrzebowania zdrowotnego są niezbędne. Muszą powstać w oparciu o dane epidemiologiczne i rzeczywiste potrzeby wynikające z ich analizy. Nie może to być dowolny koncert życzeń placówek medycznych czy też lokalnych społeczności. Musi odbyć się dokładna analiza, która uwzględnia epidemiologię, ale i zasoby, i liczbę lekarzy, specyfikę danych rejonów, gęstość rozmieszczenia podmiotów leczniczych, liczbę i wiek sprzętu medycznego, jego wykorzystanie itd. Na tej podstawie będą przygotowywane plany zapotrzebowania zdrowotnego. One będą wyznacznikiem rozwoju systemu ochrony zdrowia dla danego regionu.
R.F.: Czy będą one tworzone na poziomie marszałków województw?
P.W.: Uważam, że pierwszy krok jest po stronie MZ, czyli że muszą one zostać opracowane centralnie. Jeśli będą opracowywane lokalnie, obawiam się, że przeważy w nich element życzeniowy. Plany te staną się podstawą do kontraktowania dla lokalnych płatników. Ale będą też ważnym dokumentem planowania dla potencjalnych inwestorów. Na ich podstawie będą mogli stwierdzić, czy w ogóle mają szansę sięgnąć po środki publiczne, budując nowy szpital, czy otwierając oddział.
R.F.: Nie obawia się Pan zarzutu, że jak to, to wy tutaj, siedząc w Warszawie przy ul. Miodowej, będziecie wiedzieli lepiej, jakie są nasze potrzeby zdrowotne na przykład na Dolnym Śląsku?
P.W.: Przecież my będziemy mieli dokładnie te same dane, jakimi dysponuje Dolny Śląsk. Chcemy po prostu na początku stworzyć narzędzie do przygotowywania takich planów przez lokalne samorządy. Tworzenie planów w oparciu o zróżnicowaną metodologię nie jest dobrym rozwiązaniem.