Jest dobrze, jest dobrze, więc o co wam chodzi?

Małgorzata Solecka

W tym roku na ochronę zdrowia po raz pierwszy wydamy z pieniędzy publicznych ponad sto miliardów złotych – podkreślają politycy Prawa i Sprawiedliwości. Ustawa 6 proc. PKB, mówi minister zdrowia, realizowana jest „aż z naddatkiem”. Choć – ciągle bez zaangażowania budżetu państwa.

Bo ani w tym, ani w następnym roku budżet państwa nie będzie musiał wykonać żadnego dodatkowego wysiłku, by osiągnąć wymagane ustawą minimum. Wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski oficjalnie potwierdził, że wymóg dodatkowego wsparcia kasy Narodowego Funduszu Zdrowia z budżetu państwa pojawi się prawdopodobnie dopiero w 2021 r. A wysokość tej dodatkowej dotacji, biorąc pod uwagę całość nakładów na ochronę zdrowia za dwa lata, też nie porazi wielkością – z szacunków resortu zdrowia wynika, że będzie to około 7 mld złotych.

Ile dokładnie, zależy przede wszystkim od stanu polskiej gospodarki i od tego, ile składek zdrowotnych będzie spływać do systemu. W 2021 r. publiczne wydatki na zdrowie mają po raz pierwszy przekroczyć barierę 5 proc. PKB – oczywiście według metodologii N-2 (czyli będzie to 5 proc. PKB z roku 2019). Według wyliczeń ekspertów będzie to 4,7 proc. bieżącego PKB. Jeśli – czego nie można wykluczyć – gospodarka nadal będzie się rozwijać w dotychczasowym tempie, a presja płacowa nadal będzie silna (są podstawy do tego, by tak zakładać), wzrost wpływów do NFZ może znacząco wyprzedzić szacunki ekonomistów. Warto podkreślić, że wydatki na zdrowie w latach gospodarczej hossy już w ostatnich kilkunastu latach osiągały poziom 4,7 proc. PKB.

Ustawa mówi o progach minimalnych, więc niewykluczone, że rząd jednak zdecyduje się na dokonanie jakiegoś dodatkowego transferu środków do Funduszu, na przykład w celu sfinansowania zakupu określonego rodzaju deficytowych świadczeń. Choćby po to, by w sposób zakamuflowany uwolnić środki na podwyżki dla pracowników medycznych: od stycznia 2020 r. zaczyna obowiązywać pełne uwolnienie kwoty bazowej w ustawie o minimalnych wynagrodzeniach pracowników medycznych (do wysokości średniej krajowej z poprzedniego roku), co radykalnie zwiększy wydatki placówek ochrony zdrowia na koszty pracy. Skutki działania tej ustawy, a także innych zawartych przez ministra zdrowia porozumień płacowych, szpitale już zresztą odczuwają.

W czerwcu Ministerstwo Zdrowia przedstawiło partnerom społecznym informację o zobowiązaniach publicznych placówek ochrony zdrowia – wszystkich, czyli SPZOZ-ów (z wyodrębnieniem szpitali), instytutów prowadzonych przez MZ i MON, i spółek z większościowym udziałem Skarbu Państwa, samorządów i uczelni medycznych na dzień 31 marca 2019 r. Wartość zobowiązań ogółem przekroczyła 17,3 mld zł – i wzrosła w ciągu kwartału o pół miliarda złotych. Wzrosła też wysokość zobowiązań wymagalnych, które wyniosły po pierwszym kwartale 2,3 mld zł (wobec 2 mld zł na koniec 2018 r.).

Co prawda kategoria „zobowiązania ogółem” sama w sobie nie jest powodem do niepokoju (wielokrotnie zarówno przedstawiciele resortu zdrowia, jak i NFZ zapewniali, że wzrost zobowiązań ogółem wprost wynika z coraz wyższego budżetu, jaki mają do dyspozycji placówki), jednak warto zwrócić uwagę, że w ciągu pierwszych trzech miesięcy 2019 roku zobowiązania ogółem powiększyły tylko szpitale działające w formie SPZOZ. Na koniec ubiegłego roku poziom zobowiązań ogółem wynosił w tej kategorii 12,4 mld zł, na koniec marca 2019 roku – 12,9 mld zł. Poziom zobowiązań ogółem w pozostałych kategoriach placówek nie zmienił się: instytuty – 1,5 mld zł, spółki – 2,2 mld zł, SPZOZ nie będące szpitalami – 0,7 mld zł.

Zobowiązania ogółem powiększają się nieprzerwanie od 2015 roku. Największy skok w tym czasie nastąpił w 2018 roku. Na koniec 2017 roku zobowiązania wszystkich podmiotów leczniczych objętych zestawieniem wynosiły 15 mld zł, rok później już 16,7 mld zł.

Jeśli chodzi o zobowiązania wymagalne, tylko raz na przestrzeni czterech lat poziom długów podmiotów leczniczych się zmniejszył: było to na koniec 2017 r. (gdy rząd przekazał znaczące dodatkowe środki na pokrycie części nadwykonań oraz zakup dodatkowych świadczeń z zakresu ortopedii i okulistyki). Zadłużenie wymagalne na koniec 2017 r. wyniosło 1,8 mld zł, wobec 2,1 mld zł w 2016 r.

Zobowiązania wymagalne przez cały 2018 r. powiększyły się o 0,2 mld zł (do 2 mld zł). W ciągu pierwszych trzech miesięcy tego roku powiększyły się o kolejne 0,3 mld zł: o 0,2 mld zł zwiększyło się zadłużenie wymagalne szpitali działających w formie SPZOZ-ów (z 1,6 mld zł do 1,8 mld zł), o 0,1 mld zł – placówek działających w formie spółek. Zobowiązania wymagalne instytutów nie zmieniły się i wynoszą 0,2 mld zł, podobnie bez zmian pozostały długi SPZOZ-ów niebędących szpitalami – 0,2 mld zł.

O tym, że sytuacja placówek ochrony zdrowia, zwłaszcza szpitali, w ostatnich kilkunastu miesiącach systematycznie się pogarsza, a zadłużenie rośnie i będzie rosnąć, dyrektorzy mówią głośno już od dłuższego czasu. Wśród głównych przyczyn wymieniają zbyt niskie wyceny świadczeń, nieodpowiadającą potrzebom i placówek, i pacjentów wysokość ryczałtu oraz gwałtownie rosnące koszty pracy. Krzysztof Żochowski, dyrektor Szpitala Powiatowego w Garwolinie, wiceprzewodniczący Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych mówił podczas czerwcowej konferencji „Hospital & Healthcare Management 2019”, że ostatnie dziesięć lat może podzielić na czas „przed 2018 r.” i „od 2018 r.”.

– Od ubiegłego roku po prostu szpital przestał sobie radzić, choć wcześniej z trudem, bo z trudem, ale jakoś się udawało – mówił podczas panelu poświęconego przyszłości placówek powiatowych, dodając jednocześnie, że trudna sytuacja w ochronie zdrowia jest przede wszystkim efektem wieloletnich, sięgających daleko poza kadencję rządu PiS, zaniedbań. Żochowski, który nie ukrywa sympatii dla rządu PiS, otwarcie przyznaje, że decyzje ministra zdrowia dotyczące wynagrodzeń pracowników oraz – szerzej – warunków pracy (np. normy zatrudnienia pielęgniarek) są kamieniem młyńskim, zwłaszcza dla placówek powiatowych.

Oczekiwania płacowe pracowników „słuszne i zrozumiałe”, jak podkreślał podczas tej samej konferencji Andrzej Jacyna, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, skomplikowały proces wprowadzania sieci szpitali, która – jak wynika wprost z danych NFZ, przetworzonych dla Pracodawców RP i zaprezentowanych przez Jarosława Kozerę, eksperta ds. zarządzania w ochronie zdrowia – praktycznie nie spełniła żadnego z założeń, jakie legły u jej podstaw. Poza jednym: zapewniła względną stabilizację finansową szpitalom, które się do niej zakwalifikowały.

Czego zrealizować się nie udało? Sieć szpitali nie zwiększyła dostępu pacjenta do świadczeń specjalistycznych, nie zmotywowała dyrektorów szpitali do przesuwania części świadczeń ze szpitali do AOS. Nie spowodowała, by pacjentami wymagającymi bardziej zaawansowanego leczenia zajmowały się placówki z wyższych poziomów systemu zabezpieczenia. To nie są obserwacje, tylko wnioski z ponad 15 mln rekordów pacjentów, niemal 178 mln rekordów procedur za lata 2017–2018 oraz ponad 10 mln rekordów pozyskanych z aplikacji Kontrakty NFZ za lata 2019–2017.

W sieci szpitali wzrosła liczba świadczeń ogółem udzielanych przez placówki, natomiast praktycznie nie zmieniła się dostępność do świadczeń specjalistycznych w szpitalach III stopnia i szpitalach ogólnopolskich.

Zapowiadana większa swoboda zarządzania budżetem szpitala przez dyrektora, która miała prowadzić m.in. do tego, że część świadczeń wykonywanych w ramach hospitalizacji będzie przesuwana do opieki ambulatoryjnej, nie stała się ciałem. – Pomimo możliwości przesunięcia części świadczeń diagnostycznych i małych świadczeń szpitalnych do AOS ten odpływ nie nastąpił – podkreślał Jarosław Kozera. Dlaczego? Zdaniem eksperta jednym z możliwych powodów jest to, że zachęty (lepsza wycena świadczeń w AOS) są niewystarczające. Ciągle bardziej opłaca się pacjenta hospitalizować niż leczyć ambulatoryjnie. Widać to również w danych – najbardziej wzrosła liczba hospitalizacji, w ramach których pacjenta się niemal wyłącznie diagnozuje. Z kolei dane dotyczące trybu wypisu ze skierowaniem do kontynuowania leczenia w szpitalach wyższych poziomów praktycznie się nie zmieniły. Jeśli w ogóle jakieś szpitale w tym trybie przyjmują więcej pacjentów, to… szpitale drugiego poziomu systemu zabezpieczenia.

– Mówiąc szczerze, czuję się wplątana w sieć. Większe możliwości zarządzania miałam przed jej wprowadzeniem. Sieć usztywniła i zakonserwowała funkcjonowanie szpitala. Do tego dochodzą akty prawne dotyczące wynagrodzeń, które są wprowadzane zupełnie poza dyrektorami szpitali. Spadło morale pracowników – wyliczała w dyskusji towarzyszącej prezentacji Dorota Gałczyńska-Zych, dyrektor warszawskiego Szpitala Bielańskiego im. Ks. Jerzego Popiełuszki. Marek Wójcik, ekspert Związku Miast Polskich, punktował słabe strony sieci szpitali: szczupłość finansowania, brak premiowania jakości, zakonserwowanie struktury świadczeń i struktury samych placówek.

– Gdyby były konkursy, byłoby dużo gorzej! – bronił koncepcji sieci szpitali prezes Funduszu Andrzej Jacyna. – Publiczne szpitale po konkursach ofert przypominałyby kadłubki, bo część świadczeń przejęłyby inne placówki.

Jednocześnie przedstawiciele NFZ nie kryli, że konieczne – i planowane – jest poprawianie sieci szpitali. W jakim kierunku? – Konkursy ofert to przeszłość, powinny odejść do lamusa – mówił Filip Nowak, dyrektor Mazowieckiego OW NFZ. Jego zdaniem Fundusz powinien zawierać ze świadczeniodawcami umowy wieloletnie (być może nawet bezterminowe). Dopuszczanie do udzielania świadczeń w ramach podstawowego systemu zabezpieczenia byłoby oparte na określonych kryteriach, uwzględniających jakość (i cenę) na podstawie map potrzeb zdrowotnych.

Najpopularniejsze artykuły