SZ nr 51–66/2020z 16 lipca 2020 r.
Mądry Polak po pandemii?
Małgorzata Solecka
Pierwsza fala pandemii nie spustoszyła polskiej ochrony zdrowia tak, jak stało się to we Włoszech, Hiszpanii, Francji czy Wielkiej Brytanii. Koronawirus uderzył w nas słabiej, eksperci będą zapewne długo debatować dlaczego. Poza wszelką dyskusją są natomiast wnioski, jakie powinniśmy wyciągnąć z pandemii. Im szybciej, tym lepiej.
Po pierwsze, ochrona zdrowia jako rzeczywisty, a nie tylko deklarowany, priorytet. Ze wszystkimi tego konsekwencjami, czyli – również – odpowiednim finansowaniem. Nie za kilka lat, ale najlepiej tak szybko, jak się da, czyli jeszcze w tym roku powinny się znaleźć dodatkowe środki dla systemu.
Proces dochodzenia do 6 proc. PKB na zdrowie powinien zostać skrócony, a tak naprawdę – powinna szybko zostać ustalona ścieżka dochodzenia do 9 proc. PKB, liczonego według PKB bieżącego. Tak, jest prawdą, że w tym roku (i w 2021 też) obecna konstrukcja N-2 może okazać się dla ochrony zdrowia korzystna – ale tylko w tym przypadku, jeśli rząd zrealizuje ustawowe zapisy.
Kluczem nie jest wpisanie do ustawy (czy nawet do Konstytucji RP), że na ochronę zdrowia wydajemy 6 proc. PKB (czy nawet 9 proc.). Chodzi o zagwarantowanie źródeł finansowania systemu na takim poziomie. Czyli – nie ma żadnych wątpliwości – o odpowiednio wysokie zwiększenie składki zdrowotnej – w części opłacanej przez samych ubezpieczonych, a w części przez pracodawców.
Czas recesji nie sprzyja oczywiście zwiększaniu obciążeń fiskalnych, ale szczęśliwie następne wybory planowo odbędą się dopiero za trzy lata. To niepowtarzalna okazja do uporządkowania fundamentalnej dla systemu ochrony zdrowia kwestii. Wszyscy wiemy, za przyczyną koronawirusa, że bez zdrowego społeczeństwa nie ma zdrowej ekonomii. Skoro mówimy „A”, nie powinniśmy wzbraniać się przed kolejnymi literami alfabetu.
Zwłaszcza, że bez „B” i „C” naprawdę trudno nawet marzyć o tym, że uda się nam zbudować służby sanitarne z prawdziwego zdarzenia. Sanepid, mimo wielu wzniosłych słów i rzeczywistego poświęcenia i ciężkiej pracy setek zatrudnionych tam osób, nie do końca odpowiada realiom XXI wieku i wyzwaniom pandemii – tej i kolejnych, które z dużym prawdopodobieństwem czają się dosłownie za rogiem. Tylko ta instytucja wymaga znacząco (kilkukrotnie?) większego budżetu, uzbrojenia w sprzęt, informatyzacji, radykalnego zwiększenia zatrudnienia. A to przecież wierzchołek góry lodowej…
Po drugie, decyzje i działania. Formuła debat, przynajmniej na razie, już się wyczerpała. Podczas jednej z sesji Kongresu Wyzwań Zdrowotnych Online, dosadnie na ten temat wypowiedziała się dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, która oceniła, że diagnozować systemu już nie musimy. – Można wręcz mówić o przediagnozowaniu. Za pomocą różnych technik znaleźliśmy najbardziej ukryte słabości opieki zdrowotnej, ale ani eksperci, ani politycy nie znajdują na nie odpowiedniego leku. Mimo deklarowanej chęci do debat, paktów i okrągłych stołów nadal nie ma gotowości do prawdziwej rozmowy – stwierdziła, z trudem ukrywając rozczarowanie tym, jak zakończyła się ministerialna debata „Wspólnie dla zdrowia”, której sama była współprowadzącą. Przypomniała bowiem, że przez rok z inicjatywy ministra Szumowskiego prowadzone były konferencje, które objechały całą Polskę i w których brały udział setki przedstawicieli wszystkich środowisk medycznych, a w czerwcu 2019 roku podczas konferencji podsumowującej rok dyskusji zaprezentowano wstępny raport z rekomendacjami ekspertów. Miał się on stać fundamentem strategii Ministerstwa Zdrowia. Ta jednak nie powstała. – Dlaczego zatem, choć tak wiele rozwiązań wydaje się wspólnych bez względu na barwy polityczne, nie udaje się niczego wypracować? – pytała ekspertka. „Niczego”, czyli planu strategicznego, planu zmian, na który czekają i pacjenci, i świadczeniodawcy. – Wszyscy chcą w końcu poczuć stabilizację, poznać kierunek rozwoju – mówiła dr Gałązka-Sobotka. – Zamiast tego nadal koncentrujemy się na impulsywnych planach i poszczególnych inicjatywach w sytuacji, gdy nie ma przemyślanego planu określającego role uczestników systemu. Jakie mają być zadania i obowiązki podstawowej opieki zdrowotnej, miejsce ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, miejsce i rola szpitali? Na te wszystkie pytania trzeba będzie w końcu odpowiedzieć – argumentowała.
Sęk w tym, że choć wszyscy – i politycy, i eksperci – czują się „przedebatowani”, ciągle, jak podkreślał w tej samej dyskusji poseł Andrzej Sośnierz (Porozumienie, koalicjant PiS), nie padła wiążąca odpowiedź na podstawowe pytania: jakiego systemu w zasadzie chcemy.
– Na ile powinien odpowiadać za swoje zdrowie sam obywatel naszego kraju, a na ile państwo? Czy wszystko ma być za darmo, czy też, biorąc pod uwagę ograniczone zasoby, tworzymy systemy limitowania? Bez takich ustaleń nie zrealizujemy niczego, bo idziemy w przeciwnych kierunkach – wskazywał podczas tej samej debaty. – Mamy doskonale opisane liczne mankamenty naszej opieki zdrowotnej, ale rzecz w tym, że mogą być one różnie diagnozowane, przy czym cele mieszają się z metodami – mówił. To zaś prosta droga do nieporozumień. Przykład? Hasło „prywatyzacja szpitali”. – Własność szpitali jest metodą, nie celem. Celem jest natomiast dostępność świadczeń, sprawny i przyjazny system. Znacznie trudniej go jednak osiągnąć. Własność jest celem nieporównanie łatwiej osiągalnym, ale cóż z tego, skoro system publicznej własności szpitali może być jednocześnie niewydolny – mówił poseł Porozumienia, były prezes NFZ.
Po trzecie, ambulatoryzacja. Koronawirus przeprowadził ją w ekspresowym tempie, stawiając piramidę świadczeń w podstawie, zamiast na czubku. W podstawie, czyli w podstawowej opiece zdrowotnej, i to w dodatku z wykorzystaniem narzędzi telemedycznych. Andrzej Cisło, wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej, podczas jednej z czerwcowych dyskusji panelowych podkreślał, że w nieszczęściu, jakim była i jest pandemia, mieliśmy też nieco szczęścia – lekarze mają do dyspozycji takie narzędzia jak choćby e-recepty. – Trzeba jednak powiedzieć, że szczęście sprzyja przygotowanym. Entuzjaści cyfryzacji ochrony zdrowia uzyskali w okresie epidemii dodatkowe argumenty do przekonywania, że to był dobry kierunek. Oczywiście nikt nie przewidział epidemii, okazało się jednak, że mając takie narzędzia jak e-recepta, poradziliśmy sobie. Bez tego trudno byłoby sobie wyobrazić działanie systemu – przyznał.
Czy cyfrowe przyspieszenie zostanie z nami na dłużej i – przede wszystkim – czy przekroczyliśmy punkt krytyczny i możemy uznać, że rewolucja już się dokonała? Taka teza raczej by się nie obroniła. Rewolucja e-zdrowia oznaczała w tym przypadku najczęściej wywiad telefoniczny. Za mało, by uznać go za pełnowymiarowe świadczenie zdrowotne, ekwiwalent porady w gabinecie lekarskim. W dobie epidemii na pewno było to konieczne, jednak na dłuższą metę lekarze POZ nie mogą pozostawać fizycznie zamknięci dla pacjentów, zaś proporcje między poradami „tele” a stacjonarnymi powinny się co najmniej wyrównać. Jednak fakt jest faktem: w błyskawicznym tempie poradnie POZ przestawiły się na zdalny tryb pracy, i w dużym zakresie mogą utrzymać taką obsługę pacjentów. Na pewno zawsze wtedy, gdy w grę wchodzą kwestie bardziej administracyjne niż diagnozowanie i, zwłaszcza, leczenie. Na dwa miesiące opustoszały SOR-y (pacjenci uświadomili sobie, że szpital to potencjalne miejsce zakażenia, a przecież nie tylko i koronawirus „grasuje” po stacjonarnych placówkach medycznych. Stanęły też zabiegi i operacje planowe – nie wszędzie, ale w dużej części szpitali tak.
Logiczne byłoby utrzymanie „pandemicznej” piramidy świadczeń – czyli jak najwięcej porad w opiece ambulatoryjnej, w tym cała (lub prawie cała) diagnostyka, hospitalizacje maksymalnie skrócone, a pacjenci kierowani do szpitali tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne. Tak się składa, że pandemiczna piramida pokrywa się dokładnie z formułowanymi od lat (i oczywiście powtórzonymi w rekomendacjach z debaty „Wspólnie dla zdrowia) opiniami ekspertów. Jest logiczna i stosowana z powodzeniem w wielu systemach ochrony zdrowia, traktujących pobyt pacjenta w szpitalu – usługę najdroższą – jako ostateczność.
To otworzyłoby w sposób naturalny drogę nie tyle do uporządkowania, co wręcz „przeorania” sektora szpitalnego. Również to mieści się w zgłaszanych przez ekspertów postulatach. Podczas jednej z ostatnich lipcowych debat w ramach Kongresu Wyzwań Zdrowotnych Online były prezes NFZ Andrzej Jacyna ubolewał, że mimo licznych zapowiedzi, mimo wprowadzenia sieci, sektor szpitalny praktycznie nie został ruszony. A powinien, bo – jak mówił Jacyna – nadal problemem jest mnożenie ośrodków, w których duża część świadczeń wykonywana jest sporadycznie, zbyt rzadko, by możliwe było utrzymanie ich wysokiej (lub tylko wystarczającej) jakości. I choć nie padł wprost postulat zmniejszenia liczby szpitali, jest oczywiste, że owo „ruszenie” powinno oznaczać właśnie zawężenie listy placówek szpitalnych. To pozwoliłoby z kolei na lepsze, bardziej racjonalne gospodarowanie ograniczonymi zasobami kadrowymi.
Po czwarte, jednoetatowość. A w każdym razie – ograniczenie wieloetatowości. – To rozwiązanie jest niezbędne w tych okolicznościach, gdzie przemieszczanie się pracowników ochrony zdrowia sprzyjało rozprzestrzenianiu się wirusa. Musimy szukać rozwiązań pozwalających, by jednoetatowość stała się faktem – mówiła podczas dyskusji panelowej dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, zaznaczając, że nie jest to cel na dziś, ale warto byłoby określić, że tak właśnie modelowo powinien działać system. Że pracownicy ochrony zdrowia – lekarze, pielęgniarki, ratownicy i wszyscy pozostali – powinni być wynagradzani tak, by nie musieć mnożyć bez końca miejsc pracy.
Po piąte, deinstytucjonalizacja. Deinstytucjonalizacja i określenie na nowo systemu opieki długoterminowej. Pandemia nie poczyniła w polskich ośrodkach dla seniorów i osób niepełnosprawnych tak wielkich spustoszeń, jak np. w Hiszpanii czy Belgii, ale i tak uderzyła w nie relatywnie mocniej niż w całą populację. Nie tylko ze względu na wiek pensjonariuszy. Polski system opieki długoterminowej cierpi na te same dolegliwości, co system ochrony zdrowia – tylko w bardziej zaawansowanym stadium. Brak koordynacji i brak koncepcji, niedoinwestowanie, niskie finansowanie, braki kadrowe… Długo można by wyliczać. Jest jednak faktem, że koronawirus mocniej uderzył w pozostające w strukturach pomocy społecznej, podlegające wojewodom domy pomocy społecznej, niż na przykład w zakłady opiekuńczo-lecznicze funkcjonujące w systemie ochrony zdrowia. Najbezpieczniejsze zaś były osoby pozostające pod opieką we własnym miejscu zamieszkania.
W deinstytucjonalizacji na pewno pomogłaby ambulatoryzacja i jej skutek, czyli – ograniczenie liczby szpitali, a co za tym idzie, przekształcenie dużej ich części w placówki przeznaczone do utrzymania zdrowia lokalnej społeczności w formie ambulatoryjnej, z wydzieleniem miejsc opieki długoterminowej w strukturze systemu ochrony zdrowia. To wizja, którą minister zdrowia Łukasz Szumowski – niestety, wyłącznie w formie hasłowej – promuje od blisko dwóch lat.
Po szóste, demitologizacja. Choć zdrowie jest wartością wspólną, ponad wszelkimi podziałami, ochrona zdrowia nie jest i nie będzie tematem wyjętym ze sporu politycznego. Byłoby zupełnie wystarczające, gdyby tematy zdrowotne były wyjęte z politycznej gry, zwłaszcza tej o nienajczystszych intencjach. Gdyby w tej sprawie udało się uzyskać konsensus – na przykład, że kwestii związanych ze zdrowiem publicznym (szczepieniami ochronnymi) nie miesza się do bieżącej polityki, byłby to sukces. Gdyby jeszcze udało się osiągnąć porozumienie, że niezależnie od politycznych sporów na szczeblu centralnym, tam gdzie rzeczywiście realizowana jest polityka zdrowotna – na szczeblu regionów, powiatów, gmin – ważniejsza jest współpraca niż rozgrywka, byłoby to zupełnie wystarczające. Pandemia dostarczyła w tej sprawie przykładów – zarówno pozytywnych, jak i negatywnych.