SZ nr 33–48/2023z 21 czerwca 2023 r.
Światy równoległe
Małgorzata Solecka
Jeszcze nigdy system ochrony zdrowia nie był tak doceniany finansowo – przekonuje minister zdrowia Adam Niedzielski, obiecując „w skali roku” 15 mld zł „dodatkowych pieniędzy” na pokrycie wyższych kosztów funkcjonowania podmiotów medycznych, m.in. w związku z kolejną turą podwyżek, czy też raczej waloryzacji, wynagrodzeń. Obietnice ministra, zderzone z wyliczeniami ekspertów, ale przede wszystkim z informacjami płynącymi ze szpitali, nie wytrzymują próby. Tylko – co z tego?
Żyjemy w światach równoległych. W rzeczywistości kreowanej w sali konferencyjnej Ministerstwa Zdrowia świat jawi się w jasnych, coraz jaśniejszych, barwach. W systemie jest ponad 160 mld zł, gdy osiem lat temu było ich zaledwie 70 miliardów. – Podwoiliśmy wydatki na zdrowie – przekonuje Adam Niedzielski, skądinąd doktor nauk ekonomicznych. W tej rzeczywistości możliwe jest zwiększenie „dodatkowych pieniędzy” w systemie o miliard złotych w ciągu trzech dni – 22 maja minister w trakcie posiedzenia prezydium Zespołu Trójstronnego ds. Ochrony Zdrowia mówi o 14 mld zł, by 25 maja podbić stawkę do 15 mld zł. W tej rzeczywistości możliwe jest też przedstawianie wyliczeń „dodatkowych pieniędzy” opiewających na 7–7,5 mld zł do końca 2023 roku, podczas gdy nowelizacja planu finansowego NFZ, opiniowana przez komisje sejmowe, wskazuje, że dodatkowe przychody ze składek zdrowotnych oraz odsetek z lokat bankowych wyniosą w tym roku 4,8 mld zł.
Przede wszystkim jednak możliwe jest mówienie o „dodatkowych pieniądzach”, gdy tymczasem dodatkowych pieniędzy w systemie nie ma i nie będzie, bo dzielone są wyłącznie pieniądze ze składek zdrowotnych. W dodatku dynamika spływu owych dodatkowych składek jest niższa, niż w poprzednich latach – dają się we znaki perturbacje w gospodarce. Eksperci z Federacji Przedsiębiorców Polskich oceniają, że przewidziany w obecnej nowelizacji planu finansowego dodatkowy spływ składki wyczerpuje tegoroczne możliwości i żadnych ponad ten plan przychodów do końca roku nie możemy się spodziewać. Jednocześnie, jak podkreślają, aby zrealizować obietnice ministra co do przekazania podmiotom leczniczym pieniędzy na sfinansowanie rosnących kosztów, NFZ prawdopodobnie będzie zmuszony wyzerować całość swoich rezerw finansowych, chyba że pojawi się – co będzie wiadomo lada moment – jakaś nadwyżka za 2022 rok. Nadwyżka, wynikająca z niedowykonań.
Rzeczywistość widziana z ul. Miodowej to jedno, realny świat – drugie. W tym świecie, jak przypomina Łukasz Kozłowski, główny ekonomista FPP, wzrost pieniędzy w systemie ochrony zdrowia ma wymiar niemal wyłącznie nominalny. Co więcej, o ile nowelizacja planu finansowego Funduszu pokazuje przyrost składek (niewielki, o ok. 3 proc.), o tyle analiza wszystkich wskaźników makroekonomicznych pokazuje, że odsetek wydatków na zdrowie względem PKB się obniży. Realny – z zakładanych jeszcze niedawno 5,11 proc. do 5,07 proc. (PKB rośnie szybciej niż pieniądze w zdrowiu). Ten liczony względem PKB sprzed dwóch lat również będzie niższy (choć i tak oscylować będzie wokół 6,5 proc.). Ale problemem nie jest ten rok, ale kolejny: do końca maja Ministerstwo Finansów powinno przekazać do resortu zdrowia i NFZ komplet danych potrzebnych do przygotowania planu finansowego na kolejny rok, łącznie z informacją o wysokości dotacji podmiotowej, wynikającej z ustawy 7 proc. PKB na zdrowie. Zgodnie z mapą drogową dojścia w 2027 roku do poziomu 7 proc. PKB (oczywiście liczonego według metodologii N-2) odsetek wydatków na zdrowie powinien wynieść minimum 6,2 proc. PKB. – Aby to było możliwe, konieczna będzie, patrząc na obecnie dostępne wskaźniki makroekonomiczne, dotacja w wysokości ok. 11 mld zł – przekonywał 24 maja ekspert FPP podczas prezentacji najnowszej edycji Monitora Finansowania Ochrony Zdrowia.
Czy dotacja będzie konieczna? Przecież w tym roku bez żadnej dotacji udaje się osiągnąć blisko 6,5 proc. PKB (N-2). Zdaniem Łukasza Kozłowskiego 2023 rok można uznać za ostatni, w którym metodologia zastosowana w ustawie i splot okoliczności (dynamiczny wzrost inflacji i co za tym idzie, duże różnice między nominalnym PKB) gwarantował realizację mapy drogowej dzięki wyższej ściągalności składki. – W tej chwili rynek pracy już funkcjonuje w warunkach niemal pełnego zatrudnienia. Rezerw już nie ma, można się wręcz spodziewać, w związku ze spowolnieniem gospodarczym, niewielkich perturbacji, zwolnień, wolniejszego wzrostu płac – wskazuje. Inflacja, choć ciągle wysoka, też przestanie być tak bardzo odczuwalna dla nominalnego PKB, bo w 2024 roku będzie ono zderzane, na potrzeby obliczania odsetka PKB wydatków na zdrowie, z rokiem 2022, kiedy tempo wzrostu cen było najwyższe. Dlatego, zdaniem Kozłowskiego, bez dotacji się nie obędzie. Zresztą w podobnym duchu wypowiadał się pod koniec kwietnia wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski, deklarując podczas Kongresu Rzecznicy Zdrowia, że resort i Fundusz „spodziewają się znaczącej dotacji” z budżetu państwa na 2024 rok.
W realnym świecie obaw nie kryją też praktycy. Pod koniec maja przedstawiciele szpitali oraz organizacje samorządów terytorialnych przedstawili postulat sztywnego, ustawowego, powiązania wzrostu kosztów ponoszonych przez podmioty lecznicze z ich przychodami z kontraktów. Miałoby się to opierać nie na uznaniowych decyzjach ministra zdrowia i płatnika, nie na „ręcznie” sterowanych przez AOTMiT działaniach, ale dzięki zastosowaniu transparentnego mechanizmu, w którym zostałyby zastosowane przede wszystkim wskaźniki makroekonomiczne. To pozwoliłoby, jak tłumaczyli dziennikarzom, zrównoważyć sytuację ekonomiczną szpitali i innych placówek działających w systemie publicznym w tym momencie – w lwiej części – w warunkach permanentnych i pogłębiających się strat.
Związek Powiatów Polskich, Związek Województw RP, Stowarzyszenie Menedżerów Opieki Zdrowotnej, Ogólnopolskie Stowarzyszenie Szpitali Prywatnych oraz Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych podczas konferencji „Bezpieczny pacjent. Recepta na rosnące koszty udzielania świadczeń zdrowotnych” przedstawili postulat zmian w ustawie o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Bernadeta Skóbel, radca prawny Związku Powiatów Polskich podkreślała, że w ustawie o świadczeniach funkcjonuje przepis, na podstawie którego minister może, w sytuacji „nadzwyczajnego wzrostu kosztów”, zlecić AOTMiT przygotowanie propozycji nowych wycen. Problem polega na tym, że trudno nazwać „nadzwyczajnymi okolicznościami” funkcjonującą już od kilku lat ustawę o sposobie ustalania minimalnego wynagrodzenia pracowników medycznych – która wprost generuje kilkumiliardowe koszty i pociąga za sobą następne (wzrost wartości umów cywilnoprawnych).
Przedstawiciele sygnatariuszy apelu skierowanego do ministra zdrowia, premiera i prezydenta (ma zostać przekazany również marszałkom sejmu i senatu) apelują o podjęcie inicjatywy legislacyjnej „ponad politycznymi podziałami” i liczą, że temat zostanie podjęty razem z pracami nad „pakietem ustaw o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta”. Bo, jak podkreślił w liście do ministra zdrowia Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych jest niezrozumiałe wręcz, że rząd prze do uchwalenia rozwiązań projakościowych w ochronie zdrowia bez podjęcia tematu zapewnienia minimalnych choćby warunków, które pozwoliłyby szpitalom odzyskać względną równowagę ekonomiczną. W tej chwili takiej nie mają. Co prawda, Ministerstwo Zdrowia od roku nie publikuje danych dotyczących zadłużenia szpitali (ostatnie dane, dostępne w maju, dotyczyły drugiego kwartału 2022 roku i pokazywały 18 mld zł zobowiązań ogółem, w tym 2 mld zł zadłużenia wymagalnego), ale szpitale i samorządy mówią o potężnych turbulencjach, jakie rok temu dotknęły placówki, zwłaszcza te, których podstawę finansowania stanowi ryczałt.
Samorządowcy i dyrektorzy szpitali obawiają się zresztą powtórki – niezależnie od zapewnień ministra, dotyczących strumienia miliardów złotych, jakie popłyną dodatkowo. Obawiają się ich nierównej dystrybucji i tego, że nie pokryją rzeczywistego wzrostu kosztów. Obawiają się też żądań pracowników – zwłaszcza pielęgniarek i położnych – wykraczających poza kwoty wynikające z ustawy. Bo wbrew temu, co mówi minister, w tym roku trudno mówić o podwyżkach płac. Bardziej adekwatnym określeniem byłaby waloryzacja, bo płace rosną proporcjonalnie do wzrostu średniego wynagrodzenia w gospodarce w 2022 roku (kwota bazowa), zaś wiadomo, że wzrost płac w gospodarce w ubiegłym roku był mniejszy niż wskaźnik inflacji. Lipcowa operacja będzie więc raczej chronić – i to nie do końca – wartość wynagrodzeń przed inflacją, niż stanowić ich realną podwyżkę. Tymczasem pielęgniarki i położne coraz dobitniej artykułują swoje żądania – chcą spłaszczenia różnic między trzema grupami, do których są kwalifikowane przedstawicielki tych zawodów (przez podniesienie wskaźników dwóch grup) i gwarancji, że podstawą zaliczania do grupy będą kwalifikacje posiadane, a nie wymagane. Spełnienie tego drugiego postulatu Ministerstwo Zdrowia, przynajmniej w tej chwili, wyklucza. Co do samych wynagrodzeń, minister zdrowia już nie jest tak stanowczy: po proteście OZZPiP przyznał nawet, że w resorcie trwają rozmowy na ten temat i być może w przyszłym roku dojdzie do pewnych zmian, które oznaczałyby podniesienie wynagrodzeń najmniej zarabiających pielęgniarek.
Bezpłatne leki: kto za to zapłaci?
Wśród obietnic wyborczych Prawa i Sprawiedliwości znalazło się też rozszerzenie programu bezpłatnych leków, w tej chwili dla seniorów powyżej 75. roku życia oraz kobiet w ciąży: mają z nich skorzystać osoby od 65. roku życia oraz dzieci i młodzież poniżej 18. roku życia. Program 65 Plus i 18 Minus, jak go nazwali komentatorzy, w obecnym stanie prawnym musi być jednak sfinansowany w ramach pieniędzy, jakimi dysponuje Narodowy Fundusz Zdrowia, bez żadnej dotacji z budżetu państwa – to efekt ubiegłorocznej nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
O jakich pieniądzach mówimy? Minister zdrowia, który jeszcze w kwietniu twierdził, że obniżenie granicy wieku w programie leków dla seniorów wiązałoby się z wydatkami liczonymi w miliardach złotych, teraz szacuje te wydatki znacznie ostrożniej, a Federacja Przedsiębiorców Polskich uważa, że do obecnie wydawanego na bezpłatne leki miliarda trzeba będzie dodać „zaledwie” 1,2 mld zł. Co więcej, wszystko wskazuje, że rozszerzenie programu na dzieci i młodzież będzie mieć wymiar jedynie symboliczny (lub propagandowy), bo choć nie wiadomo, jakie leki zostaną tym programem objęte, wiadomo raczej, które nie zostaną: leki stosowane incydentalnie, np. w leczeniu infekcji dróg oddechowych. W tym – antybiotyki. To nie PESEL będzie decydować o możliwości bezpłatnej realizacji recepty, ale to, czy przepisany przez lekarza lek znajdzie się na odpowiedniej liście dołączonej do listy leków refundowanych. – W przypadku osób poniżej 18. roku życia mówimy o kwocie ok. 100–160 mln zł – przewiduje Łukasz Kozłowski.
Każde rozszerzenie zakresu uprawnień do bezpłatnych leków będzie oznaczać automatyczną konieczność ograniczenia wydatków w innych obszarach finansowanych przez Fundusz. – Opierając się na założeniach, widzimy, że np. wydatki na świadczenia szpitalne trzeba obniżyć o 770 mln zł rocznie, na POZ o 166 mln zł czy na opiekę specjalistyczną o 140 mln zł, po to, aby wygospodarować pieniądze na bezpłatne leki – wyliczył Łukasz Kozłowski. Co więcej, proporcjonalnie zmaleją też wydatki na refundację leków dla pacjentów korzystających z dopłat poza programem bezpłatnych leków. – W praktyce wymierną korzyść w skali całego systemu ochrony zdrowia nowy program będzie miał tylko wtedy, jeśli będzie wykorzystywał dodatkowe środki, a nie będzie tylko prostą redystrybucją w ramach tego budżetu, który już jest ustalony – ocenił ekspert.