SZ nr 17–25/2016z 10 marca 2016 r.
Pneumokoki wciąż groźne
Pneumokoki są jednym z trzech rodzajów bakterii otoczkowych wywołujących tak zwane zakażenia inwazyjne. Najbardziej niebezpieczne postaci zakażeń inwazyjnych to posocznica oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. O to jak sobie radzić z zagrożeniem, jakie stanowią te bakterie zapytaliśmy dr. Bernarda Hoeta, globalnego dyrektora ds. medycznych w GlaxoSmithKline Biologicals w Belgii.
Marcin Wełnicki: Czy znana jest obecna sytuacja epidemiologiczna tych zakażeń w państwach Unii Europejskiej?
Bernard Hoet: Epidemiologia bakterii wywołujących choroby inwazyjne jest w państwach Unii Europejskiej dobrze znana od lat. Wprowadzono różne szczepionki zapobiegające chorobom wywołanym przez te bakterie: najpierw szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typu B, następnie szczepionki przeciwko pneumokokom, potem przeciwko meningokokom grupy C oraz grupy A, wreszcie szczepionkę czterowalentną. Za każdym razem notowano spadek zachorowalności na te choroby, co świadczy o korzyściach dla populacji, płynących z wprowadzenia tych szczepionek do programów szczepień. Ostatnio wdrożono szczepionkę przeciwko meningokokom grupy B w różnych państwach europejskich, a wstępne dane z Quebec (Kanada) pokazują po raz kolejny, że szczepionka ma wpływ na chorobę.
M.W.: Według danych KOROUN, w roku 2014 wykrywalność inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP) w Polsce wynosiła 1,43/100 tys. osób; 5,61/100 tys. wśród dzieci poniżej 2. roku życia oraz 3,24/100 tys. wśród pacjentów powyżej 65. roku życia. W porównaniu z sytuacją panującą w latach 2009–2013, wykrywalność IChP wzrosła. Biorąc pod uwagę te dane, jak Polska wypada na tle innych krajów?
B.H.: Niestety, sposób gromadzenia informacji o zachorowaniach na IChP znacznie się różni w zależności od państwa. Trudno jest porównać polskie dane z danymi dotyczącymi innych państw europejskich również dlatego, że większość krajów Europy wprowadziła już do swoich programów szczepień szczepionki pomagające zapobiegać chorobom pneumokokowym. Zapadalność na IchP w Polsce w okresie przed wprowadzeniem szczepionki w innych krajach, wydaje się być niższa, jednak nie wiadomo, czy jest to spowodowane rzadkim występowaniem choroby, czy też jej niską zgłaszalnością. Wielokrotnie zauważano także wzrost zgłaszalności danej choroby w okresie dyskusji dotyczącej wprowadzenia do programu związanej z nią nowej szczepionki. Możliwe, że taka sytuacja ma właśnie miejsce w Polsce.
M.W.: Ogólny współczynnik śmiertelności z powodu IChP w Polsce wynosi 32 procent. Jest on najwyższy wśród pacjentów powyżej 65. roku życia – 46,5% i najniższy u dzieci poniżej 2. roku życia – 3,1 procent. Jak można wyjaśnić tak znaczące różnice między dwiema grupami wiekowymi, które są tak od siebie odległe, a jednocześnie są grupami najbardziej narażonymi na inwazyjną chorobę pneumokokową?
B.H.: Dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) może wywołać szereg różnych chorób. U dzieci poniżej 5. roku życia odpowiada za IChP oraz zapalenie płuc, jest także główną przyczyną ostrego zapalenia ucha środkowego. Chociaż zapalenie płuc u dzieci może być bardzo niebezpieczne, w Europie dzieci rzadko umierają z powodu tej choroby. W warunkach niektórych państw rozwijających się, w których dostęp do opieki lekarskiej jest znacznie gorszy, sytuacja wygląda jednak inaczej i zapalenie płuc jest tam najczęstszą przyczyną zgonu u dzieci poniżej 5. roku życia. U osób dorosłych dwoinka zapalenia płuc wywołuje głównie zapalenie płuc oraz choroby inwazyjne. Umieralność związana z tym zakażeniem rośnie z wiekiem i zależy od chorób współistniejących. W związku z tym trudno jest porównać wyniki leczenia u osób w różnym wieku.
M.W.: W 2014 roku w Polsce IChP najczęściej wywoływana była przez serotypy pneumokoków 3, 14, 19A, 1 i 19F, a u dzieci poniżej 5. roku życia także przez serotyp 23F. Ponad 25% zgonów związanych z IChP wywołanych było przez serotyp 3. Czy dane z innych krajów europejskich są podobne?
B.H.: Porównanie dystrybucji serotypów z różnych sprawozdań jest trudne, ponieważ różne doniesienia z badań nie są oparte na standaryzowanych i porównywalnych sposobach zbierania próbek. Każdy serotyp wywołuje choroby w inny sposób, niektóre częściej wywołują ostre zapalenie ucha środkowego lub zapalenie płuc, inne IChP. Różne serotypy wywołują choroby u pacjentów w różnym wieku. Na przykład rola serotypu 3, według doniesień, jest większa w chorobie pneumokokowej u dorosłych niż u dzieci. Jak dotąd nie stwierdzono niestety znacznej skuteczności żadnej szczepionki w przypadku choroby wywołanej serotypem 3. Co więcej, rozkład serotypów zmienia się w czasie. Niektóre serotypy mają długie cykle zmienności, inne zaś cechują krótkie cykle o charakterze epidemicznym. Inne czynniki, takie jak stosowanie antybiotyków, opieka dzienna nad dziećmi (np. żłobki) oraz, oczywiście, wprowadzenie szczepionek, również mogą mieć wpływ na wzorce rozkładu serotypów. Zasadniczo jednak serotypy z serogrup 14, 19, 6 oraz 23 są dość częste u dzieci, a serotyp 1 jest dodatkowo powszechny u osób dorosłych. Sytuacja epidemiologiczna w Polsce nie wydaje się znacząco odbiegać od sytuacji w innych państwach europejskich, chociaż notowana zapadalność na chorobę wywołaną serotypem 3 wśród dorosłych wydaje się z nieznanych powodów wyższa.
M.W.: Zakażenia inwazyjne są oczywiście istotne z klinicznego punktu widzenia, niestety są również atrakcyjnym tematem dla mediów. Tymczasem, jak Pan wspomniał, pneumokoki są także bardzo częstym czynnikiem etiologicznym ostrego zapalenia ucha środkowego, zapalenia zatok przynosowych czy pozaszpitalnego zapalenia płuc. Czy te schorzenia można bagatelizować?
B.H.: Szczepienia wprowadza się, aby zapobiegać poważnym chorobom, takim jak błonica, tężec, odra czy też wywoływanym przez Haemophilus influenzae typu B lub pneumokoki. Choroby nieinwazyjne są znacznie częstsze i zwykle mniej poważne. Ostre zapalenie ucha środkowego jest jednak główną przyczyną przepisywania antybiotyków dzieciom poniżej 5. roku życia. Chociaż szczepienia są wprowadzone, aby zapobiegać chorobie rzadkiej, lecz zagrażającej życiu, pomagają także zapobiegać mniej groźnym, ale częściej występującym chorobom.
M.W.: Jak kształtuje się sytuacja z opornością na antybiotyki w przypadku pneumokoków?
B.H.: Oporność na antybiotyki to poważny problem z dziedziny zdrowia publicznego i większość instytucji stara się obniżyć częstość stosowania antybiotyków. Zapobieganie chorobom, których leczenie wiąże się ze stosowaniem antybiotyków, może być skuteczną strategią unikania wystąpienia oporności pneumokoków na leki. U dzieci poniżej 5. roku życia zdecydowanie najczęstszą przyczyną stosowania antybiotyków jest ostre zapalenie ucha środkowego.
M.W.: W większości krajów europejskich dzieci poddawane są powszechnym szczepieniom przeciwko pneumokokom od dziesięciu lat. Jakie są skutki tych szczepień?
B.H.: Po wprowadzeniu szczepionki przeciwko dwoince zapalenia płuc do programów szczepień systematycznie obserwuje się spadek ogólnej liczby przypadków IChP oraz zapalenia płuc i ostrego zapalenia ucha środkowego u dzieci. Co ciekawe, kiedy wysoki odsetek dzieci z danej populacji zostaje zaszczepiony, bakterie nie mogą się dalej rozprzestrzeniać i zapadalność spada również u dzieci niezaszczepionych.
M.W.: W Polsce debata na temat konieczności szczepienia dzieci przeciwko pneumokokom trwa od lat. Obecnie wcześniaki oraz dzieci z cukrzycą, niewydolnością nerek i zespołami upośledzenia odporności poddawane są darmowym szczepieniom. Jak można skomentować sytuację w Polsce?
B.H.: Ważne jest, aby zapobiegać chorobom w populacji szczególnie narażonej, zwłaszcza że większe jest w niej ryzyko wystąpienia choroby oraz jej powikłań. Szczepienie tych dzieci to jedna z opcji. Z drugiej strony, kiedy wysoki odsetek dzieci z danej populacji zostaje zaszczepiony, zapadalność na daną chorobę spada również u dzieci niezaszczepionych, a więc dzieci najbardziej narażone są również chronione, nawet jeśli nie otrzymały szczepionki.
M.W.: Być może w najbliższych miesiącach szczepienie przeciwko pneumokokom stanie się w Polsce powszechne, jednak na razie rodzice większości dzieci muszą dokonać wyboru. W Polsce dostępne są: 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, zarejestrowana do stosowania u dzieci powyżej 2. roku życia, oraz dwie skoniugowane szczepionki: 13-walentna oraz 10-walentna. Szczepionki skoniugowane różnią się nie tylko doborem serotypów, ale także technologią produkcji. Czy różnią się również pod względem skuteczności i bezpieczeństwa stosowania? Jak wyglądają doświadczenia innych krajów europejskich w tym aspekcie?
B.H.: IChP występuje u bardzo małych dzieci, 23-walentna polisacharydowa szczepionka nie jest właściwym narzędziem jej zapobiegania, nie może zostać podana na czas. W Polsce dostępne są dwie skoniugowane szczepionki. Szczepionka 10-walentna zawiera polisacharydy 10 serotypów pneumokoków, skoniugowane z białkiem D pałeczek Haemophilus influenzae, toksoidem tężcowym lub błoniczym. Początkowo szczepionki skoniugowane mogły być porównywane jedynie na podstawie reakcji odpornościowej na każdy z serotypów. Od czasu wprowadzenia szczepionek na rynek, 8 lat temu, dokładnie badano jednak ich ogólny wpływ na chorobę pneumokokową. Wykazano, że obie szczepionki są odpowiednie do stosowania w różnych warunkach na świecie. Obie szczepionki zapobiegają chorobom powodowanym przez serotypy zawarte w szczepionkach. Dodatkowo wykazano, że szczepionka PCV 10 zapobiega zachorowaniom spowodowanym przez serotyp 19A, którego nie zawiera w składzie, ale który jest bardzo podobny do szczepionkowego serotypu 19F. Niestety, żadna ze szczepionek nie stwarza wystarczającej ochrony przed chorobami spowodowanymi przez serotyp 3, który cechuje się specyficzną budową. Nie istnieje badanie pozwalające stwierdzić, że jedna z tych szczepionek ma lepsze działanie ogólne na chorobę pneumokokową niż druga, gdy zastosujemy ją w populacji. Obecnie te kraje, w których początkowo preferowano szczepionkę z większą liczbą serotypów, pozwalają na swobodną konkurencję obu szczepionek, ponieważ wiadomo, że obie są odpowiednie do stosowania w istniejących w tych krajach warunkach. Konkurencja zapewnia bardziej skuteczne wykorzystanie ograniczonych środków publicznej ochrony zdrowia. Moim zdaniem, dostępne są dane pozwalające na pewność, że możliwe jest stosowanie którejkolwiek z tych dwóch szczepionek. Oczywiście, to nie szczepionki zapobiegają chorobom, ale wykonane szczepienia. Najwyższy czas, aby wszystkie dzieci w Polsce otrzymały szczepionkę przeciwko pneumokokom w ramach rutynowego programu szczepień.
M.W.: Jak można porównać skuteczność dwóch metod profilaktycznych – w tym przypadku dwóch skoniugowanych szczepionek – skoro nie istnieją badania, które by je bezpośrednio porównywały?
B.H.: Wprowadzeniu szczepionki zawsze powinien towarzyszyć czuły program nadzoru nad chorobami, który pozwoli na ocenę wpływu podjętych działań. Niestety, programy nadzoru prowadzone w różnych warunkach często nie mogą być bezpośrednio porównywane. Dlatego konieczna jest koordynacja działań, taka jak funkcjonująca w Europie. Od czasu wprowadzenia 8 lat temu aktualnie dostępnych szczepionek przeciwko pneumokokom, zebrano duże ilości danych, a całokształt tych danych daje pewność, że obie szczepionki są odpowiednie do stosowania w różnych warunkach panujących na całym świecie.
M.W.: W ciągu ostatnich trzech lat aktywność tak zwanego ruchu antyszczepionkowego znacznie się zwiększyła. Na efekty nie trzeba było długo czekać: w zeszłym roku w Niemczech zanotowano kilkaset przypadków odry, w tym kilka zgonów wywołanych tą chorobą. Doniesienia z Ukrainy na temat kilku potwierdzonych przypadków polio są również bardzo niepokojące. Nieustannie kwestionowane jest bezpieczeństwo powszechnych szczepień. Jakie są fakty?
B.H.: Nie wiemy, ile dokładnie zarazków może zwalczyć jednocześnie układ odpornościowy dziecka, jednak liczba ta jest znacznie wyższa niż liczba antygenów, z jaką dziecko kiedykolwiek zetknie się w szczepionkach. W końcu na tym właśnie polega praca układu odpornościowego. Od dnia narodzin układ odpornościowy dziecka musi radzić sobie z tysiącami zarazków, z którymi ma kontakt codziennie. Obawa o zbyt wysoką liczbę szczepionek to jak obawa, że zostanie się oblanym naparstkiem wody podczas kąpieli w oceanie. Choroby zakaźne, takie jak odra czy błonica, mogą mieć poważne następstwa nawet w krajach rozwiniętych, w których system opieki zdrowotnej stoi na wysokim poziomie, takich jak kraje europejskie. Przez sukces szczepionek i programów szczepień większość z nas nie zetknęła się z tymi chorobami i zapomniała, jak mogą one być niebezpieczne. Szczepienia zapobiegają trzem milionom zgonów rocznie. Jedynie czysta woda pitna odgrywa tak samo znaczącą rolę w ratowaniu życia ludzkiego, co szczepionki. Potrzebne są więc działania edukacyjne, które wyjaśnią skutki szczepienia (lub jego braku). Należy prowadzić programy edukacyjne, dzięki którym rodzice będą ze spokojem podejmować decyzję o zaszczepieniu swoich dzieci. Powinni oni mieć możliwość zadawania pytań i otrzymywania na te pytania odpowiedzi od osób, które są w stanie udzielić wyważonych i dokładnych informacji.
Dr Bernard Hoet
jest globalnym dyrektorem ds. medycznych w GlaxoSmithKline Biologicals, w Belgii. Ukończył Wydział Medycyny na Katolickim Uniwersytecie w Leuven. Jest członkiem Wydziału Medycyny Farmaceutycznej. Przed rozpoczęciem pracy w GSK, doktor Hoet prowadził laboratorium farmakologii układu krążenia, brał udział w badaniach klinicznych, a także pełnił funkcje związane z obszarem medycznym w kilku firmach farmaceutycznych. W GSK pracuje od 1997 roku. W roku 2000 r. został szefem Działu Bezpieczeństwa i Nadzoru Farmaceutycznego w GSK Biologicals – a w 2004 r. przejął odpowiedzialność za jednostkę prowadzącą badania kliniczne nad szczepionkami. Od 2006 r. pracuje w obszarze szczepień pediatrycznych, który obejmuje między innymi szczepionki przeciw pneumokokom i rotawirusom.