Wszystkie szczepionki są ważne

Filip Furman

Jakimi priorytetami powinni kierować się eksperci i decydenci, tworząc programy szczepień ochronnych? Zapytaliśmy o to: prof. Ewę Bernatowską oraz prof. Rona Dagana.


Filip Furman: 11 grudnia obchodziliśmy Ogólnopolski Dzień Szczepień. Jaki był zasadniczy cel organizacji tego wydarzenia i co było głównym zagadnieniem dyskutowanym podczas tej edycji?

Ewa Bernatowska: To już 7. edycja Ogólnopolskiego Dnia Szczepień. Jest to akcja edukacyjna adresowana do wszystkich: zarówno do rodziców, pracowników służby zdrowia, osób zaangażowanych w realizację szczepień ochronnych. Ale nie tylko. Liczymy również na jak najszerszy oddźwięk społeczny, chcemy, aby ludzie zdawali sobie sprawę, że szczepienia mogą ich ochronić przed wieloma chorobami zakaźnymi. Podczas obchodów Ogólnopolskiego Dnia Szczepień szczególnie akcentowaliśmy konieczność refundacji szczepień, aby bezpłatne szczepienia były dostępne jak najszerszej grupie dzieci i osób dorosłych. Dyskutowaliśmy o priorytetach w obszarze szczepień – co jest najważniejsze, i co przynosi najlepszy efekt zdrowotny dla naszego społeczeństwa.

F.F.: Panie profesorze, jest pan gościem Ogólnopolskiego Dnia Szczepień. Co, pana zdaniem, powinno być głównym celem Narodowego Programu Szczepień?

Ron Dagan: Jest jedna rzecz, której możemy być pewni, i to od niej chciałbym zacząć: jeśli mamy bardzo dobrą szczepionkę, ale nie podajemy jej dzieciom, to na pewno nie zadziała. Oczywiście to musi być dobra szczepionka, ale według mnie najważniejsze jest, żeby dać ją wszystkim dzieciom lub przynajmniej starać się to zrobić. A nie ma innej drogi dotarcia ze szczepionką do większości dzieci, niż wpisanie jej w Narodowy Program Szczepień, włączenie jej w infrastrukturę zdrowia publicznego i nieodpłatne podawanie dzieciom. Tak więc, według mnie, każda ważna szczepionka powinna być częścią Narodowego Programu Szczepień.

F.F.: Zespół ekspertów pracujący przy ministrze zdrowia określa priorytety szczepień, o których pani wspomniała. Które z nich uważa pani za najpilniejsze?

E.B.: Jeżeli chodzi o priorytety, które sformułowaliśmy jako Pediatryczny Zespół Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych, powołany przez ministra zdrowia w 2007 roku, to na pierwszym miejscu są szczepienia przeciwko pneumokokom. Pneumokoki są tym patogenem, który najbardziej zagraża właściwie wszystkim: od narodzin po późną starość. I dlatego priorytetem są szczepienia tych najbardziej narażonych na inwazyjne zakażenia pneumokokowe, czyli dzieci do 2. roku życia.

R.D.: Pneumokoki to patogeny, które mogą powodować choroby zakaźne w każdym wieku. Najbardziej narażone są grupy osób na krańcach życia: w pierwszych dwóch latach życia oraz po pięćdziesiątym, albo nawet dalej, po sześćdziesiątym, sześćdziesiątym piątym roku życia. Jak wiemy, takich ludzi, po sześćdziesiątym piątym roku życia, jest coraz więcej, długość życia rośnie. Ale choroba pneumokokowa może się zdarzyć w każdym wieku. Narażeni na nią są szczególnie pacjenci z chorobami krwi, immunologicznymi, z brakiem lub dysfunkcją śledziony i problem ten dotyczy wszystkich stadiów życia.

F.F.: Pani profesor mówiła o priorytetach określanych przez zespół ekspertów. Aby je zrealizować, powinniśmy włączyć szczepionkę przeciwko pneumokokom do naszego kalendarza szczepień? Jak to wygląda w Izraelu? Czy szczepionka przeciwko pneumokokom jest obecna w kalendarzu szczepień?

R.D.: Tak, oczywiście. Nasze doświadczenie w Izraelu jest trochę inne, niż to, o którym mówi profesor Bernatowska. Kiedy nasz zespół był pytany o opinię, kiedy jeszcze nie podawano szczepionki na pneumokoki, nigdy nie mówiliśmy, że jakaś szczepionka jest ważniejsza od innych, bo to oznacza, że są jakieś mniej ważne. A wszystkie szczepionki są ważne, wszystkie są opłacalne z punktu widzenia zdrowia populacji. Odpowiedzieliśmy więc, że wszystkie są ważne, ale od czegoś trzeba zacząć. Określiliśmy kroki, które musimy podjąć, zgodnie z posiadanym zapleczem logistycznym – co jest najłatwiejsze do zrobienia teraz, co za dwa lata itd. W tym czasie najłatwiejsze było wprowadzenie szczepień na ospę wietrzną dla wszystkich dzieci, gdyż wymagało to dodania tylko jednego antygenu do istniejącej kombinacji szczepionek. Szczepienia przeciw pneumokokom rozpoczęliśmy w 2009 z 7-walentną pneumokokową szczepionką, wiedząc, że już w tym momencie mamy 13-walentą, że to się zmieni, i za mniej niż półtora roku tak się stało. Mamy teraz 13-walentną szczepionkę jako część powszechnego programu szczepień i podajemy ją w trzech dawkach. Dwie docierają do ponad 95 proc. populacji, trzecia do 90 proc., nieodpłatnie.

F.F.: A jak ważne są, w pana opinii, szczepionki przeciwko pneumokokom, w porównaniu do innych rodzajów szczepień?

R.D.: Szczepionki przeciwko pneumokokom są bardzo ważne, co do tego nie ma wątpliwości. Mogą one zapobiegać wielu chorobom, wielu powikłaniom, które, jak wcześniej powiedziałem, dotykają ludzi w każdym wieku, a dzięki szczepieniu dzieci możemy ochronić wszystkie inne grupy. Ale to nie znaczy, że inne szczepionki nie są ważne. Na przykład rotawirusy. Nie wiem, czy w Polsce szczepi się przeciwko rotawirusom, ale w Izraelu możemy powiedzieć, że szczepionka przeciwko rotawirusom jest w stanie przeciwdziałać takiej samej liczbie chorób, co szczepionka przeciwko pneumokokom. Szczepionkę przeciwko pneumokokom wprowadziliśmy rok po szczepionce przeciwko rotawirusom. W istocie – jeśli patrzymy na ich połączony efekt, gdyż obie były „chorobami zimowymi” – to zima w Izraelu wygląda teraz, jeśli chodzi o zachorowania wśród dzieci, kompletnie inaczej. Obie szczepionki są równie ważne, one ze sobą nie konkurują, one się uzupełniają. Weźmy szczepionkę na HPV. Zapobiega zachorowaniom na raka szyjki macicy. Nie można powiedzieć, że zapobieganie zapaleniu płuc jest ważniejsze od zapobiegania rakowi – wszystko jest ważne. I wierzę, że mamy kilka dobrych szczepionek i każda z nich daje nam rozwiązanie istniejących problemów. Nie uważam więc, że można je jakoś hierarchizować. Wszystkie powinny być podawane.

E.B.: Jeżeli chodzi o priorytety w Polsce, to oczywiście, tak jak pan profesor mówił, wszystkie szczepionki są ważne. Natomiast trzeba sobie jakoś uszeregować kolejność ich wprowadzania do programu szczepień ochronnych. Populacja polskich dzieci jest spora, to jest ok. 400 tys. urodzeń rocznie. Są to zatem duże koszty, ale naszym priorytetem są przede wszystkim korzyści zdrowotne dla całego społeczeństwa. Biorąc pod uwagę najszersze działanie szczepionki oraz efekt populacyjny – czyli to, że nie tylko zaszczepione dzieci do 2. roku życia nie będą chorowały, ale także cała nieszczepiona populacja – w wielu krajach potwierdzono opłacalność ekonomiczną wprowadzenia powszechnych szczepień przeciwko pneumokokom. Nie mając obecnie tych szczepień, musimy zadbać o grupy ryzyka. W tej chwili chcemy, żeby również objęte szczepieniami były starsze grupy dzieci z zaburzoną odpornością, bo już te młodsze, do piątego roku życia, mają obowiązkowe szczepienia ochronne. Pan profesor wspomniał o innych szczepieniach. Oczywiście te wymienione tutaj: przeciwko ospie wietrznej, przeciwko wirusowi HPV, to są nasze kolejne priorytety. I również rotawirusy.

F.F.: A jakie są korzyści szczepienia wszystkich dzieci w kohorcie urodzeniowej, jak ważny jest wysoki poziom wyszczepialności?

R.D.: Zacznijmy od podstaw. Jeśli zaszczepimy 50 proc. dzieci, to znaczy, że 50 proc. nie jest chronione i może zachorować. Z pewnością więc każde dziecko, które pominęliśmy przy szczepieniu, jest zagrożone. To jedno. Drugie: dzieci przekazują patogeny wielu chorób nie tylko sobie nawzajem, ale i innym grupom wiekowym. Pneumokoki to bardzo dobry przykład, ponieważ nawet zdrowe dzieci są nosicielami pneumokoków w nosach i przekazują je rodzeństwu, rodzicom, dziadkom. Poprzez zaszczepienie części dzieci nie można więc zapobiec rozprzestrzenieniu się bakterii. Ale jeśli zaszczepimy 90 proc. dzieci w populacji, nie będą one przenosić pneumokoków w nosach i nie przekażą ich innych grupom, w tym noworodkom. Ochrona wybiega daleko ponad to, co otrzymuje konkretne dziecko. Masowe, szerokie szczepienie, daje rodzaj powszechnej ochrony. Indywidualna ochrona dla wielu dzieci, dla jak największej liczby dzieci, przekłada się na ochronę dla społeczeństwa. Jeśli nie szczepimy dzieci, nie ochronimy ich indywidualnie i nie możemy też ochronić społeczeństwa jako całości.

F.F.: Kiedy Izrael rozpoczął szczepienia dzieci przeciwko pneumokokom?

R.D.: Zaczęliśmy w lipcu 2009 roku ze szczepionką PCV-7. A kiedy szczepionka PCV-13 została zaakceptowana (w listopadzie 2010 r.), przestawiliśmy się na nią. Tak więc w 2009 r. rozpoczęliśmy program szczepień, a następnie, nie przerywając, przestawiliśmy go na PCV-13.

F.F.: Co determinowało wybór pierwszej szczepionki? Kiedy zaobserwowano pierwsze korzyści? Jakiego rodzaju?

R.D.: Korzyści możemy zaobserwować nawet jeśli zaszczepimy tylko jedno dziecko. W istocie, kiedy rozpoczynaliśmy pierwsze badania, w latach 90., zaszczepiliśmy tylko 120 dzieci w południowym Izraelu, podczas gdy inne 120 otrzymało placebo. Nikt inny w tym czasie nie dostawał tej szczepionki, nie miała jeszcze rejestracji. Każde z tych 120 dzieci przenosiło więc mniej pneumokoków. Sprawdziliśmy, co działo się z ich rodzeństwem, które urodziło się po podaniu im szczepionki. Mieliśmy grupę zaszczepioną i kontrolną. W rodzinach, w których było zaszczepione dziecko, następne urodzone dziecko nosiło mniej pneumokoków typu szczepionkowego niż w rodzinach w grupie kontrolnej. Każde zatem zaszczepione dziecko stanowi ochronę swojej rodziny. Wierzymy, że jeśli chcemy zaobserwować efekt na całej populacji, musimy zaszczepić minimum 60–70 proc. dzieci. Ale efekty zaczyna być widać już na mniejszym poziomie. Można więc zrozumieć, że szczepienie każdego dziecka jest korzystne. Nie powiedziałbym, że jeśli nie mogę zaszczepić 90 proc., to nie będzie z tego żadnej korzyści. Powinienem do tego dążyć, może nawet do 100 proc., ale wystarczy, że będę starał się osiągnąć jak najwięcej – to przyniesie korzyści.

F.F.: A wybór konkretnej szczepionki? Co powinno go determinować?

E.B.: Zgodnie z naszymi priorytetami – przede wszystkim szczepienia przeciwko pneumokokom dzieci do 2. roku życia i to taką szczepionką, która da ochronę nie tylko tym zaszczepionym, ale tak jak pan profesor mówił, również rodzeństwu, rodzicom i ludziom starszym. Takie badania już w Polsce przeprowadzono w Kielcach, gdzie od 10 lat szczepione są dzieci do 2. roku życia. I właśnie efekt odporności zbiorowiskowej spowodował, że spadła ilość zakażeń, zapaleń płuc u dorosłych, u dziadków i u rodzeństwa, wyrażający się istotnym spadkiem hospitalizacji. Także na tym właśnie polegają korzyści ze szczepień niemowląt.

R.D.: W przypadku szczepionek, kiedy różnica pomiędzy nimi jest bardzo mała, to, co naprawdę się liczy, to cena lub to, czy można polegać na firmie, która ją dostarcza. W przypadku pneumokoków jest to znacznie bardziej skomplikowane. Ponieważ, jak wiemy, mamy 90 serotypów. A podajemy szczepionki tylko na kilka z nich. Więc nie jest to takie samo pokrycie jak w innych szczepionkach. Po drugie, bakterie te nie powodują tylko jednego rodzaju choroby. Jeśli chodzi o pneumokoki mamy choroby inwazyjne, jak bakteriemia, sepsa, zapalenie opon mózgowych. Mamy choroby śluzówki, jak zapalenie ucha, zapalenie zatok. Mamy zapalenie płuc, które jest zabójcą numer 1 na świecie. Jedne rozprzestrzeniają się przez rozpylanie, inne przez wprowadzenie do ucha. Do tego mamy rozwijającą się oporność na antybiotyki. I mamy rozprzestrzenianie się na innych ludzi. W celu wyboru szczepionki musimy zrozumieć wszystkie wyniki, musimy zrozumieć jak szczepionka działa dla każdego serotypu i musimy zobaczyć, ile serotypów szczepionka zawiera. Wtedy możemy określić, czy jest jakaś różnica między szczepionkami, czy nie. Jeśli jest – wtedy oczywiście należy wybrać najlepszą. Wtedy pojawiają się te inne czynniki, jak cena i ocena: czy warto płacić tę cenę, nawet jeżeli jest różnica, czy nie.

F.F.: Warto?

R.D.: Pyta pan czy warto, ale nie rozmawiamy o konkretnej szczepionce. Rozważając kwestię wyboru szczepionki na poziomie ogólnym, musimy znać swoje cele, kogo chcemy chronić itd. Na przykład, jeśli chcemy chronić przed rakiem szyjki macicy, mamy szczepionki przeciwko HPV. Ale jedna z dwóch chroni również przeciwko kłykcinom kończystym. Jeśli więc interesuje nas jedynie szczepienie zapobiegające rakowi szyjki macicy, wtedy każda jest dobra. Ale jeśli chcemy chronić przed dwiema chorobami, wtedy jedna jest lepsza niż druga. Zatem, jeszcze raz – to zależy od naszego celu.

F.F.: Pani profesor, czy uważa pani, że szczepionka przeciwko pneumokokom ma szansę być włączona do polskiego Narodowego Programu Szczepień na rok 2017?

E.B.: Taką mamy nadzieję, gdyż w tej chwili znaleźliśmy się po raz pierwszy w sytuacji, że jest szansa na wprowadzenie bezpłatnych szczepień – dzięki zmianom legislacyjnym. Została znowelizowana ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawa o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń oraz chorób zakaźnych u ludzi. Na mocy tych ustaw Narodowy Fundusz Zdrowia zostaje zobowiązany do finansowania zakupu szczepionek potrzebnych do przeprowadzania obowiązkowych szczepień ochronnych osób ubezpieczonych. Tak więc jest duża nadzieja, że w 2017 r. polski program szczepień ochronnych będzie rozszerzony o główne priorytety postulowane przez ekspertów. Czy tylko o szczepienia przeciwko pneumokokom, czy również o inne – zobaczymy. W każdym razie pierwszy, bardzo istotny, krok został już zrobiony – nowelizacja ustawy o finansowaniu ze środków publicznych, w której zapisano, że środki na program szczepień ochronnych mają być przeniesione z MZ do NFZ, który, jak wiemy, w chwili obecnej jeszcze w dalszym ciągu funkcjonuje. Także to jest ta nadzieja, która pojawiła się w 2015 roku.

Najpopularniejsze artykuły