SZ nr 84–87/2000z 26 października 2000 r.
Terminologia narkomanii
Tadeusz L. Chruściel
W piśmiennictwie naukowym, zwłaszcza medycznym, stosowane są zamiennie lub równolegle różne terminy określające związki chemiczne lub mieszaniny związków, które mają działanie uzależniające.
Słowo „lek” w tekstach dotyczących narkomanii oznacza czystą substancję lub mieszaninę substancji bądź preparat farmaceutyczny, albo nawet produkt pochodzenia roślinnego, który może zmieniać jedną lub więcej czynności żywego organizmu, a nawet żywej komórki, niezależnie od kierunku tej zmiany i jej następstw.
Zgodnie z tak szeroko sformułowaną definicją leku – lekiem są również substancje i materiały, których działanie biologiczne nie ma korzystnego wpływu i które ani pośrednio, ani bezpośrednio nie służą poprawie stanu zdrowia i nie zapobiegają chorobom, a także takie substancje i materiały, które mają jedynie działanie niekorzystne, toksyczne.
Komisja Sejmu RP, która przygotowywała w 1985 r. projekt ustawy o zapobieganiu narkomanii, wybrała słowo „środek” dla określenia substancji odurzających i zastępczych, jednakże zachowała nazwę „substancja” dla substancji psychotropowych.
Jeśli tak szeroko rozumiany „lek” działa na ośrodkowy układ nerwowy, powodując zmianę emocji i doznań psychicznych, które wyrażają się zmianą zachowania, mówimy o substancji lub leku psychoaktywnym. Nazwa obejmuje substancje psychotropowe, tj. leki o działaniu uspokajającym i pobudzającym, a także zmieniającym, a nawet zniekształcającym reakcje i odczucia psychiczne, oraz leki działające wybiórczo ośrodkowo na mechanizmy czucia bólu. Zaliczamy do nich również przeciwbólowe leki odurzające działające ośrodkowo.
Dla celów sądowych konieczne jest formalne objaśnienie terminów: „używanie” i „nadużywanie”.
Używanie leków określa się jako „wprowadzanie do organizmu człowieka środka odurzającego, substancji psychotropowej lub środka zastępczego, niezależnie od drogi podania”.
Nadużywanie leków to niepotrzebne z punktu widzenia pragmatycznego i niecelowe z punktu widzenia medycznego (często eksperymentalne) używanie substancji psychoaktywnych.
W języku polskim brakuje terminów różnicujących szczegółowo różne rodzaje nadużywania leków. Np. w języku angielskim rozróżnia się „misuse” i „abuse”, przy czym „misuse” oznacza przede wszystkim niewłaściwe użycie właściwego środka, a „abuse” – użycie niewłaściwego środka lub stosowanie środka w niewłaściwym celu.
Dla lekarza nadużywanie leków zaczyna się już od momentu samowolnego zwiększenia przez pacjenta dawki przepisanego leku lub zwiększenia częstotliwości jego używania; nadużywaniem jest samowolne stosowanie leku przepisanego lub silnego leku bez zalecenia lekarza, zwłaszcza w sposób, który mógłby być szkodliwy dla zdrowia. Nadużywaniem leku jest również stosowanie go przez czas dłuższy od potrzeb terapii, tj. po ustaniu pierwotnej przyczyny lub zniknięciu objawu, który spowodował jego ordynację.
Dla reprezentanta prawa i organów ścigania nadużywaniem leku jest każde użycie dowolnej, nawet bezpiecznej leczniczej dawki substancji lub leku, który podlega kontroli prawnej i jest wymieniony na odpowiednich listach urzędowych, jeśli użycie miało miejsce bez spełnienia wymogów przewidzianych w przepisach prawnych, np. bez posiadania ważnej recepty czy rejestracji użytkownika kontrolowanej substancji względnie leku.
W dokumentach Światowej Organizacji Zdrowia często dawano wyraz poglądowi, że ze względu na różny zakres pojęciowy i nieścisłość terminu „nadużywanie leków” oraz jego pejoratywny charakter, powinno się mówić i pisać jedynie o „używaniu leków dla celów niemedycznych” (Chruściel T. L., Korozs L.: Zapobieganie narkomanii w świetle polskiego prawa. Wyd. Prawnicze, W-wa, 1988).
W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (rewizja IX) istnieje rozróżnienie między nadużywaniem leków (i niektórych innych środków) bez powstania uzależnienia (305) a uzależnieniem od leków (304). W pierwszym przypadku chodzi o używanie leków niezgodnie z zaleceniem lekarza i wiążą się z tym ujemne skutki dla funkcjonowania społecznego i zdrowia pacjenta. W drugim mamy do czynienia z uzależnieniem lekowym, tj. wzmożoną tolerancją (koniecznością przyjmowania coraz większych dawek dla wywołania tego samego efektu psychicznego) i występowaniem objawów abstynencji pojawiających się przy odstawieniu leku (Siwak-Kobayashi.: Postacie zaburzeń psychicznych. W: Elementy psychiatrii i psychologii medycznej w praktyce ogólnolekarskiej. Reg. Ośr. Dosk. Kadr Med., W-wa 1987.)
Nadużywanie może być jednorazowe, o charakterze eksperymentalnym lub w celu nieprzemyślanego lub wymuszonego naśladownictwa.
Użytkownicy eksperymentujący, przeważnie dzieci, nastolatki lub młodzi dorośli, wypróbowują działanie jednej lub licznych substancji jednorazowo lub parokrotnie i po próbach przestają używać. Takie używanie często kończy się bez żadnych następstw zdrowotnych i społecznych. Jednak nawet jednorazowe użycie, szczególnie w przypadku dużej dawki lub dużej wrażliwości osobniczej „dziewiczego” organizmu, może spowodować poważne komplikacje zdrowotne lub społeczne dla jednostki lub jej otoczenia. Ponadto z „eksperymentującej” grupy rekrutują się ci wszyscy, którzy po pierwszej próbie, z różnych powodów, początkowo sporadycznie, później coraz częściej kontynuują używanie i mogą uzależnić się od leku.
Użytkownicy okolicznościowi przyjmują leki w sposób przerywany, periodycznie lub nieregularnie, przez czas krótszy lub dłuższy, bez rozwoju zespołu zależności lekowej. Zależnie od rodzaju używanej substancji lub leku, częstości używania i drogi stosowania, użytkownicy ci są poważnie zagrożeni rozwojem uzależnienia. Zagrożenie to wzrasta w wyniku naporu wpływów środowiskowych i sytuacyjnych i u osób podatnych, zwłaszcza z zaburzeniami charakteru lub osobowości.
Użytkownicy zależni poświęcają większość swojego czasu i energii na zabieganie o zdobycie leku, wyłączając się całkowicie z życia rodzinnego i społecznego. Regularne używanie (kilka razy dziennie przez długie okresy) najczęściej zdarza się w przypadku używania heroiny, a także innych leków odurzających, powodujących zależność typu opiatów (pochodne morfiny), ale również w przypadku kokainy, barbituranów i dużych dawek alkoholu, rzadziej – w przypadku benzodiazepin, konopi i średnich dawek amfetamin. Niekiedy także i w pełnoobjawowym zespole zależności lekowej leki są używane w sposób przerywany. Szczególnie często spotyka się ten sposób używania w przypadku dożylnego stosowania leków pobudzających. Przerywane używanie może występować podczas regularnego używania innego leku uzależniającego lub naprzemiennie.
Nie zawsze wynikiem nadużywania musi być uzależnienie, chciaż zawsze istnieje takie niebezpieczeństwo. Dlatego prawo polskie wymienia szczególne stany, poprzedzające uzależnienie.
Osoba zagrożona uzależnieniem to „osoba, u której zespół zjawisk psychicznych i oddziaływań środowiskowych stwarza wysokie prawdopodobieństwo powstania zależności od środków odurzających lub substancji psychotropowych, albo osoba sporadycznie używająca środków odurzających lub substancji psychotropowych albo środów zastępczych”.
Osoba uzależniona to taka, „która w wyniku nadużywania środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych albo używania ich w celach medycznych znajduje się w stanie uzależnienia od tych środków lub substancji”.
Zależność lekowa (uzależnienie), wywoływane np. przez alkohol i nikotynę czy przez morfinę i heroinę lub amfetaminę – są takimi samymi zjawiskami, identycznie definiowanymi: WHO zaleca określanie ich terminem „zależność lekowa”. Został on szybko przyjęty przez Komitet Zależności Lekowych Narodowej Akademii Nauk USA i wprowadzony do piśmiennictwa medycznego. Według określenia WHO, zależność lekową należy rozumieć jako „stan psychiczny, a niekiedy także fizyczny, wynikający ze współdziałania żyjącego organizmu i leku. Stan ten charakteryzuje zmiana zachowania się i innych reakcji psychicznych oraz konieczność przyjmowania stale lub okresowo leku w celu doznania jego wpływu na psychikę, a niekiedy – dla uniknięcia złego samopoczucia wywołanego jego brakiem.
Terminy: „lekomania”, „toksykomania” czy „narkomania” są używane w publikacjach, m.in. popularnonaukowych, w literaturze pięknej i w mowie potocznej. Są one zwykle zamiennie stosowane, choć nie zawsze sensu stricto odpowiadają temu samemu zakresowi zjawiska.
Do najbardziej rozpowszechnionych należą „toksykomania” i „lekomania”. Ich zakres pojęciowy jest częściowo zbieżny, niejednokrotnie bowiem lek w sensie lekarskim – w dużej dawce – staje się trucizną.
Termin „narkomania” ma w Polsce szczególne znaczenie, gdyż stosowany jest w regulacjach prawnych, m.in. w ustawie o zapobieganiu narkomanii z 1985 r. i w ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii z 1997 r. Narkomania (art. 6, pkt 5) to: „stałe lub okresowe przyjmowanie w celach niemedycznych środków odurzających lub psychotropowych albo środków zastępczych, w wyniku czego może powstać lub powstało uzależnienie od nich”. Pojęcie narkomanii jest w nich bardzo szerokie, miało bowiem m.in. umożliwić prowadzenie profilaktyki dla osób zagrożonych uzależnieniem.
Dziś wiemy, że po każdym łyku wódki, zaciągnięciu się dymem z papierosa lub „skręta”, wstrzyknięciu heroiny czy wdechu kokainy, miliardy potężnie działających drobin chemicznych o różnej strukturze, ale posiadających jako wspólną cechę działanie uzależniające, zmieniają wewnętrzną organizację mózgu. Wyzwalane są reakcje łańcuchowe w postaci kaskady chemicznych i elektrycznych reakcji łańcuchowych. Procesy te, jak sądzimy obecnie, łączy jedna substancja: w reakcji na pojawienie się we krwi i po osiągnięciu działającego poziomu substancji uzależniającej, wzrasta w mózgu poziom dopaminy.
Dopamina łączy tak różne substancje uzależniające, że zanikają już podziały, silnie przedtem akcentowane, na środki „twarde” i „miękkie”. Wszystkie substancje uzależniające, niezależnie od tego, czy są produkowane legalnie i użytkowane w celach medycznych, czy też pochodzą z nielegalnej produkcji i używane są wyłącznie do celów niemedycznych, zapoczątkowują swoje działanie zwiększeniem poziomu dopaminy.
Dopamina jest neuroprzekaźnikiem. Jej poziom zwiększa się po pocałunku, zjedzeniu smakołyku, podobnie jak po zażyciu substancji uzależniającej. Wywołuje przyjemność i podniecenie. Wydaje się, że możemy ją uważać za główną drobinę procesów uzależnienia. Oczywiście, nie jest jedyną drobiną znaczącą w skomplikowanych procesach śródkomórkowych. Spośród ok. 50 znanych neuroprzekaźników co najmniej 6 gra bowiem rolę w powstawaniu uzależnienia. Jednakże – kontrowersyjna i niekompletna – hipoteza dopaminowa stwarza ramy do zrozumienia, jak cecha zakodowana genetycznie (np. tendencja do zbyt małej produkcji dopaminy) może się skrzyżować z wpływami środowiskowymi, powodując ciężkie zaburzenia zachowania.
W powstawaniu narkomanii grają również rolę czynniki genetyczne. Od lat podejrzewano, że niektóre geny związane z biogenezą, metabolizmem i transportem dopaminy w sposób istotny determinują, kto może zostać narkomanem i kto nim nie będzie. Dopiero jednak w 1996 r. wykonano pierwsze doświadczenia na zwierzętach (Caron, Howard Hughes Medical Institute Laboratory, Duke University), które potwierdzają istnienie związku między genami związanymi z dopaminą a szczególnym zachowaniem się. Myszy, z których genomu wycięto pojedynczy gen, gen transportera dopaminy, biegają nieustannie w klatce tracąc wagę i rzadko zatrzymują się, by zjeść. Nie mogą zasnąć i padają z wyczerpania. Brakuje im bowiem mechanizmu, który wchłania dopaminę i ją usuwa. Ten szczep myszy jest tak nasycony dopaminą, że nie reagują one na kokainę, a prawdopodobnie również na alkohol i heroinę.
Rolę transportera dopaminy w uzależnieniu potwierdziły badania Uniwersytetu w Kuopio w Finlandii, ogłoszone w styczniu br. (E. Tupala i współpr., Lancet 355, 380, 2000). Mianowicie u alkoholików stwierdzono mniejszą ilość białka transportującego dopaminę w nucleus accumbens, które to jądro pośredniczy w odczuwaniu przyjemności pod wpływem leków uzależniających.
Podejrzewa się geny dopaminy o związek z powstawaniem uzależnień. Odziedziczone zmodyfikowane geny modyfikują skuteczność, z jaką neurony użytkują dopaminę. Dopaminowe geny D2 i D4 są podejrzane, lecz dotychczasowe badania dały kontrowersyjne wyniki. Być może, narkomania jest wypadkową między wpływami genów i środowiska.
Geny D2 i D4 nie są konieczne ani nie wystarczają do wywołania narkomanii. Okaleczona postać genu D4 była wykrywana 2,5 raza częściej u uzależnionych od heroiny (Richard Ebstein, Sarah Herzog Memorial Hospital, Jerozolima) niż u osób zdrowych. Jednakże wiadomo równocześnie, że znaczna liczba osób zdrowych ma ten gen i nie wpada w uzależnienie. Gen D4 wydaje się tylko zwiększać ryzyko.
Tzw. gen poszukiwania nowości koduje receptor dopaminowy D4 (dawniej zwany DRD4). Jedna sekwencja zasad powtarza się tam 2, 4 lub 7 razy. Gdy jest więcej powtórzeń, obserwuje się szybszą reakcję na dopaminę i mniej zahamowań w zachowaniu. Odmianę genu z 7-krotnym powtórzeniem sekwencji nieproporcjonalnie często spotyka się u dzieci z ADHD (wg Swanon, U. of Toronto). Niskie poziomy dopaminy, związane ze szczególną wersją genu D2, mogą powodować różne nieprawidłowe zachowania: ciężki alkoholizm, patologiczny hazard, niekontrolowane objadanie się, itp.
Wszystkie leki i substancje uzależniające mogą powodować co najmniej zależność psychiczną, a niektóre z nich – także zależność fizyczną (neuroadaptację). Zależność fizyczna (w piśmiennictwie anglosaskim często „zależność fizjologiczna”) oznacza stan adaptacji, w którym – po przerwaniu lub znaczącym ograniczeniu ilości lub częstotliwości podawania określonej substancji uzależniającej – występują klinicznie znaczące zaburzenia czynności ustroju, objawy głodu (abstynencji). Niektórzy autorzy zalecają jednak całkowite zastąpienie terminu „zależność fizyczna” terminem „neuroadaptacja”.
Zaburzenia czynnościowe występujące po przerwaniu używania lub po wyraźnym zmniejszeniu tolerowanej dawki określa się mianem zespołu odstawienia lub abstynencji. Polega on na swoistym dla każdego typu zależności lekowej zespole objawów, które mogą przebiegać gwałtownie w pewnych przypadkach i okolicznościach, choć rzadko stanowią istotne zagrożenie życia.
Ze względu na złożoność zjawiska i dla podkreślenia mnogości objawów, zmian i kompleksowości zależności, a także dla praktycznych celów klinicznych – wprowadzono pojęcie zespołu zależności lekowej.
Według Edwardsa i Arifa, zespół zależności lekowej jest zespołem socjo- psycho- biologicznym, manifestującym się zmianami zachowania, w którym użycie psychoaktywnego leku (lub innego przedstawiciela tej samej klasy leków) uzyskuje pierwszeństwo przed innymi zachowaniami, jakie miały przedtem wartość dla danej osoby. Termin „zespół” oznacza, że chodzi tu o pojawienie się szeregu zjawisk, przy czym nie wszystkie jego składowe muszą współistnieć, a ich nasilenie może być różne i ulegać wahaniom w czasie. W skład zespołu wchodzą zjawiska behawioralne, poznawcze i fizjologiczne, a sam zespół może mieć różne nasilenie. Nie można dzisiaj, na podstawie obecnej wiedzy, ściśle oddzielić zjawiska zależności lekowej od częstego, nawracającego używania leków.
W ocenie nasilenia zespołu, a tym samym w ocenie stanu zdrowia osoby uzależnionej i dla ustalenia sposobu postępowania i rokowania, należy uwzględnić przede wszystkim następujące zjawiska i procesy:
- subiektywną świadomość przymusu używania;
- stereotypowość używania;
- obecność lub brak neuroadaptacji (tolerancji i zespołu abstynencji);
- używanie leków dla złagodzenia lub zapobiegnięcia objawom abstynencji (odstawienia, głodu);
- znaczenie używania leków w stosunku do innych czynności;
- szybkość powrotu zespołu po okresie abstynencji.
Tolerancja jest formą nabytej lekooporności. Powtarzane wielokrotnie zażywanie powoduje coraz słabsze działanie, toteż zwiększa się dawkę leku. Zjawisko tolerancji jest częste, jednak nie jest nieuniknionym następstwem zażywania każdego leku uzależniającego. Jeśli lek psychoaktywny powoduje chęć dalszego zażywania ze względu na działanie na psychikę, nazywamy go lekiem uzależniającym.
Termin „lek odurzający” dla lekarza, farmaceuty i biologa oznacza lek działający depresyjnie na oun, który oprócz ośrodkowego działania przeciwbólowego wywołuje stan euforii. Natomiast dla prawnika i policjanta jest nim każdy lek, materiał czy substancja, wpisane do wykazów środków odurzających podlegających kontroli narodowej i/lub międzynarodowej, niezależnie od właściwości farmakologicznych i siły działania. W ten sam sposób definiuje lek odurzający medyk sądowy. Dla prawnika, policjanta, medyka sądowego środkami odurzającymi są np.: lek pobudzający – amfetamina, typowy lek odurzający – morfina czy pobudzająca ośrodkowo i znieczulająca miejscowo – kokaina; a także substancje halucynogenne, jak lyzergid (LSD 25), meskalina czy 9-d-tetrahydrokannabinol itd. Te różnice zakresu pojęciowego i rozumienia terminów są nieraz przyczyną nieporozumień i kontrowersji w międzydyscyplinarnej współpracy, tak istotnej w rozwiązywaniu problemów w tej trudnej dziedzinie, z pogranicza różnych nauk.
Wspólną cechą wszystkich zespołów zależności lekowych jest zależność psychiczna. Na jej rozwój wpływają nie tylko czynniki genetyczne, ukształtowana – lub niedojrzała – osobowość, cechy charakteru, czynniki środowiskowe i adaptacja osobnicza, lecz także rodzaj substancji uzależniającej.
Poszczególne grupy substancji i środków uzależniających powodują różne typy uzależnienia. W większości przypadków występuje ten sam lub podobny mechanizm uzależnienia. Każdy typ uzależnienia rozwija się w różnym czasie i w różnych okolicznościach i uwarunkowaniach środowiskowych i posiada odrębne cechy kliniczne. Najczęstsze są jednak typy mieszane; np. uzależnieniu od alkoholu i tytoniu towarzyszy najczęściej zależność od benzodiazepin, „kompot” używany jest na przemian z amfetaminą itp. Każdy z typów uzależnień powoduje różne szkody fizyczne i psychiczne i wymaga odmiennych metod leczenia. Inne szkody somatyczne powoduje Ecstasy, a inne konopie. Jednakże postępowanie readaptacyjne i rehabilitacyjne ma wiele cech wspólnych i możliwe jest stosowanie tych samych metod w stosunku do różnych typów zależności.
Prekursorem jest „każda substancja pochodzenia naturalnego lub syntetycznego, która może być przetworzona na środek odurzający lub substancję psychotropową albo może służyć do ich wytworzenia (wykaz prekursorów zawiera załącznik nr 1 do ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii).
Konwencja z 1988 r. wprowadziła pewne rygory w obrocie międzynarodowym prekursorów, jednakże większość państw członkowskich ONZ ospale wprowadza je w życie. Jedynie w nielicznych krajach wprowadzono rygory handlu prekursorami, uwzględniając nawet więcej substancji niż zdecydowała ONZ. Np. w USA wykaz obejmuje 33 substancje, w tym 23 prekursory i 10 odczynników, co do których wprowadzono szczegółowe i szczególne przepisy.
Również polska ustawa określa w szczególny sposób środki (leki) odurzające i substancje (leki) psychotropowe.
Środek odurzający – to każda substancja pochodzenia naturalnego lub syntetycznego działająca na ośrodkowy układ nerwowy, określona w wykazie stanowiącym załącznik nr 2 do ustawy.
Substancja psychotropowa – to każda substancja pochodzenia naturalnego lub syntetycznego działająca na ośrodkowy układ nerwowy, określona także w wykazie stanowiącym załącznik nr 3 do ustawy.
Środek zastępczy to „substancja w każdym stanie fizycznym, która jest trucizną lub środkiem szkodliwym, używana zamiast lub w takich samych celach niemedycznych jak środek odurzający lub substancja psychotropowa”. Uzależnienie od środków odurzających lub substancji psychotropowych, względnie od środków zastępczych to „zespół zjawisk psychicznych lub fizycznych wynikających z działania tych środków lub substancji na organizm ludzki, charakteryzujący się zmianą zachowania lub innymi reakcjami psychofizycznymi i koniecznością używania stale lub okresowo tych środków lub substancji w celu doznania ich wpływu na psychikę lub dla uniknięcia następstw wywołanych ich brakiem”.
Ustawa wprowadziła ponadto inne ważne terminy. Są to:
- mak niskomorfinowy, tj. „roślina z gatunku mak lekarski, należąca do odmiany, w której zawartość morfiny w torebce (makówce) bez nasion, wraz z przylegającą do niej łodygą o długości do 7 cm, wynosi poniżej 0,06% w przeliczeniu na zasadę morfiny i na suchą masę wymienionych części rośliny”;
- konopie – to rośliny z rodzaju konopi (Cannabis L.), wśród których zapisy ustawy wyróżniają:
- konopie włókniste, tj „rośliny z gatunku konopie siewne (Cannabis sativa L.) o zawartości delta-9-tetrahydrokannabinolu poniżej 0,30% w suchej masie ziela”,
- ziele konopi, czyli „kwiatowe lub owocujące wierzchołki konopi, z których nie usunięto żywicy”,
- żywica konopi – „żywica i inne produkty konopi zawierające delta-9- tetrahydrokannabinol lub inne aktywne biologicznie kannabinole.”