SZ nr 9–16/2014z 13 lutego 2014 r.
Przeszczep macicy – koniec bezpłodności?
Halina Pilonis
Kobiety, które urodziły się bez macicy lub ją straciły, być może już wkrótce będą mogły spełnić swoje marzenia o macierzyństwie. Ma to umożliwić przeszczep tego organu. Szwedzki zespół chirurgów, w którym pracuje prof. Janusz Marcickiewicz, ma na swoim koncie dziewięć udanych operacji. Jeśli którejś z pacjentek uda się urodzić dziecko, będzie to prawdziwy przełom. 
Skala problemu
Jest to szansa dla młodych kobiet, którym usunięto macicę, np. na skutek raka lub komplikacji porodowych, a także dla tych, które w wyniku wady wrodzonej nie wykształciły dróg rodnych w trakcie rozwoju płodowego. Kobiety dotknięte tzw. zespołem Mayera-Rokitansky’ego-Küstera-Hausera (MRKH) zwykle mają normalnie wykształcone jajniki. Teoretycznie są więc płodne, nie mogą jednak mieć dzieci z powodu braku macicy i pochwy. Co roku na cztery tysiące urodzonych dziewczynek jedna dotknięta jest tą wadą.– Skala problemu w Polsce to około 20 kobiet rocznie – mówi prof. Mariusz Bidziński, kierownik Działu Klinicznego Ginekologii w Świętokrzyskim Centrum Onkologii.
Pierwsze próby
Macica jest organem, bez którego można żyć i może dlatego próby jej przeszczepienia zaczęto podejmować znaczniej później niż transplantacje serca, wątroby czy nerek.– W przypadku macicy nie możemy mówić o przeszczepie ratującym życie. Ale psychologiczna strona życia kobiety, chęć bycia „sprawną” w pełnym tego słowa znaczeniu jest zachwiana. Dlatego medycyna poszukuje rozwiązań, które będą w stanie temu zaradzić – wyjaśnia prof. Mariusz Bidziński.
Byłby to przełom, ponieważ brak macicy czynił do tej pory kobietę bezpłodną, tymczasem bezpłodność, w odróżnieniu od niepłodności, to trwała niezdolność do posiadania własnego potomstwa, której nie można leczyć. Transplantacja tego organu w połączeniu z zapłodnieniem in vitro i transferem zarodków mogłaby to diametralnie zmienić. Pierwsza próba transplantacji macicy przeprowadzona w 2000 r. w Arabii Saudyjskiej skończyła się niepowodzeniem i po dziewięćdziesięciu dziewięciu dniach lekarze musieli usunąć przeszczepiony narząd z powodu zakrzepów w naczyniach krwionośnych zaopatrujących macicę w krew. Drugiej, tym razem udanej, dokonano w 2011 r. w Turcji. Dwudziestojednoletniej kobiecie z syndromem MRKH przeszczepiono macicę zmarłej dwudziestokilkuletniej kobiety. Przed przeszczepem wykonano procedurę zapłodnienia in vitro, a otrzymane zarodki zamrożono. Następnie jeden z nich przeniesiono do jamy macicy. Niestety, ciąża obumarła. Nad przeszczepem pracują również lekarze w Wielkiej Brytanii. Wszystko wskazuje jednak na to, że to Szwedzi odniosą światowy sukces.
Szwedzki eksperyment
Aż dziewięć udanych przeszczepów macicy zrobiono w Szwecji. W 2000 r. na uniwersytecie w Göteborgu rozpoczęto program badawczy mający na celu opracowanie metody transplantacji macicy połączonej z zapłodnieniem in vitro. Wcześniej naukowcy z tego zespołu prowadzili próby na zwierzętach – myszach, szczurach, owcach i pawianach. W doświadczeniach na myszach i owcach udało się przeszczepić macicę i uzyskać w pełni płodne potomstwo. U pawianów jednak po przeszczepie w jajowodach robiły się zrosty uniemożliwiające zapłodnienie. To utwierdziło szwedzkich lekarzy, że konieczne będzie zapłodnienie poza ustrojowe. Badania rozpoczęto, gdy jedna z młodych pacjentek z usuniętą macicą spytała, czy płodności nie przywróciłby jej właśnie taki zabieg.Polski wkład
W zespole kierowanym przez prof. Matsa Brännströma, obok Szwedów, Amerykanów i Hiszpanów, jest też Polak – prof. Janusz Marcickiewicz.– Z Polski wyjechałem w 1988 r. i podjąłem pracę w Szwecji w szpitalu Halland w Varberg. Sześć lat później zostałem konsultantem odpowiedzialnym za ginekologię onkologiczną w rejonie Halland. Od 2000 r. pracuje na Uniwersytecie w Göteborgu, gdzie od 2002 r. jestem szefem Centrum Ginekologii Onkologicznej, a od 2010 r. specjalistą regionalnym w tej dziedzinie. W 2000 r. prof. Mats Brännström zaproponował mi pracę w zespole pracującym nad przeszczepem macicy – opowiada prof. Marcickiewicz. W zespole odpowiada za przygotowanie biorczyń. – Przeszczep macicy wymaga przygotowania biorczyni, która nie ma przecież w swoim ciele miejsca na macicę, połączenia krwiobiegu biorczyni z krwiobiegiem przeszczepianego organu, w końcu zamocowania go w jamie ciała tak, aby na trwałe był w odpowiedniej pozycji. Ponieważ często pacjentki nie mają również pochwy, konieczne jest jej utworzenie od nowa. Również ten zabieg leży w mojej gestii – wyjaśnia.
Macica od krewnej
– Nie wiadomo, dlaczego Turczynka z przeszczepioną macica poroniła. Wczesne poronienia dotyczą jednej trzeciej wszystkich ciąż. Poza tym nie wiemy, czy macica pobrana od zmarłej była w pełni zdrowa – mówi prof. Marcickiewicz. – Dlatego my przeszczepiamy macice od dawczyń żywych, które rodziły – wyjaśnia. Tak naprawdę łatwiejsze jest pobranie organu od zmarłej, bo można wypreparować ją wraz z dużymi naczyniami krwionośnymi. To zaś nie tylko ułatwia samą transplantację, ale również zwiększa szansę na jej przyjęcie w nowym organizmie. Jednak gdy dawcą jest żywa kobieta, istnieje możliwość gruntownego przebadania organu na długo przed operacją. Z dziewięciu przeprowadzonych w Szwecji transplantacji aż w pięciu przypadkach dawczynią była matka, w pozostałych siostra, ciotka, teściowa i przyjaciółka.– Kiedy rozpoczęliśmy badania nad przeszczepianiem tego narządu, zrobiło się o tym głośno. Otrzymaliśmy wiele listów. Problem ten w Szwecji dotyczy 3 tys. kobiet. W 90 proc. dawczynią chciała być matka – opowiada prof. Marcickiewicz. – Początkowo ustaliliśmy barierę wieku na 60 lat, bo odnotowane są przypadki donoszonych ciąż przez panie do 67. roku życia. Dziś jednak uważamy, że im młodsza dawczyni, tym lepiej, ponieważ unaczynienie i jakość naczyń krwionośnych zależą od wieku kobiety. Zaprzestanie miesiączkowania u dawczyni nie jest przeszkodą, bo przed pobraniem macicy sprawdzamy, czy stymulacja hormonalna wywołuje menstruację – wyjaśnia.
Najpierw in vitro
Prof. Marcickiewicz tłumaczy, że przed przeszczepieniem macicy trzeba wykonać zapłodnienie pozaustrojowe pobranej od pacjentki komórki jajowej i zamrozić zarodek.– Nieetyczne byłoby narażanie kobiety na skomplikowaną transplantację i leczenie immunosupresyjne mające na celu zapobieganie odrzuceniu przeszczepu, jeśli nie byłoby się pewnym, że może dojść do zapłodnienia – wyjaśnia. Przez pierwsze sześć miesięcy po przeszczepie pacjentka dostaje silne leki immunosupresyjne. Po pół roku dawka tych leków może zostać zredukowana. – Czekamy rok, aby się upewnić, że przeszczep został przyjęty – mówi prof. Marcickiewicz.
– Immunosupresja nie jest przeciwwskazaniem do ciąży. Co roku na świecie 15 tys. kobiet biorących te leki z powodu przeszczepu innych narządów rodzi dzieci. Nie ma ryzyka wad wrodzonych u potomstwa z tego powodu. Zaobserwowano większy odsetek zatruć ciążowych i mniejszą masę urodzeniową płodu, ale może to być wynikiem choroby, z powodu której kobiety miały przeszczep – dodaje. Jeśli pacjentka urodzi dziecko, przeszczepioną macicę można będzie usunąć. Pierwszy przeszczep w Szwecji zrobiono we wrześniu 2012 r., ostatni w kwietniu ubiegłego roku. Teraz Szwedzi planują transfer zarodków.
Sukces eksperymentu
W dwunastogodzinnej operacji uczestniczy dziesięciu chirurgów. Udany przeszczep jest więc dużym sukcesem. Niestety, procedura wciąż jest eksperymentem. Dlatego wszystkie przeszczepy są finansowane z prywatnych funduszy naukowych. Lekarze wykonali je w czasie wolnym od pracy w soboty i w niedziele. Na razie nie planują kolejnych przeszczepów. Chcą doprowadzić eksperyment do końca. Jeśli się powiedzie i pacjentka z przeszczepioną macicą urodzi dziecko, politycy podejmą decyzję, czy procedura może być stosowana w lecznictwie. Szwedzcy uczeni przygotowują też publikacje dotyczące problemów etycznych i prawnych związanych z przeszczepem macicy. W Polsce nikt nie prowadzi badań nad przeszczepem macicy i jest mało prawdopodobne, by w najbliższych latach zostały takie podjęte. Pacjentek, które zdecydowałyby się na taki przeszczep, jest jednak wiele.– Sam znam dwie rodziny, w których, gdy córki musiały zostać pozbawione macicy, ich matki natychmiast zaproponowały, że oddadzą swoją macicę, aby ich dzieci mogły też mieć potomstwo – mówi prof. Bidziński. Jego zdaniem, w przyszłości przeszczepy macicy staną się popularniejsze. – Transplantologia ciągle się rozwija. Oczywiście, trzeba jeszcze wszystko ustandaryzować pod względem technologicznym i formalnoprawnym. Należy określić, od kogo narząd może być pobierany do przeszczepu, czy od osób zmarłych, czy tylko spokrewnionych – wyjaśnia.
– Komórki macierzyste i hodowanie z nich organów to kolejny element warty rozważenia w tym przypadku. Być może będzie prościej, szybciej i taniej wyhodować macicę z własnych komórek macierzystych. Wtedy wartość narządu będzie dużo większa. Mamy wszystkie antygeny zgodności tkankowej i ryzyko odrzucenia jest zdecydowanie mniejsze. Z pewnością to przyszłość, ale trudno powiedzieć, czy bliska – 2–3 lata, czy trochę bardziej odległa – kilkanaście lat – dodaje.