SZ nr 77–84/2016z 6 października 2016 r.
POZ, AOS i szpitale z nowym finansowaniem
Aleksandra Kurowska
Ministerstwo Zdrowia odkryło już część kart w sprawie zmian finansowania różnych typów placówek. Zamierza powoli odwracać finansową piramidę. Na spory wzrost finansowania może liczyć POZ.
Minister zdrowia – sam będąc lekarzem POZ – od początku zapowiadał, że zrobi to, o czym tylko mówili jego poprzednicy, czyli zwiększy rolę pracowników medycznych na najniższym poziomie ochrony zdrowia. Obecnie na podstawową opiekę zdrowotną NFZ wydaje 13,5 proc. puli pieniędzy zarezerwowanej na świadczenia, ale z roku na rok ma to być coraz więcej. W projekcie wpisano, że za dekadę do POZ trafiać ma już 20 proc. budżetu na zdrowie. Ma to umożliwić m.in. wzrost liczby lekarzy rodzinnych, wprowadzenie dla nich motywacyjnego systemu wynagrodzeń, zlecanie w POZ większej liczby badań oraz przekazanie mu budżetu na część świadczeń ambulatoryjnych. Do konsultacji społecznych trafił już projekt założeń do ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej. To efekt m.in. kilku miesięcy pracy specjalnego zespołu ekspertów, działającego przy resorcie zdrowia.
To, że POZ trzeba wzmocnić – nie ulega wątpliwości. Mimo to część ekspertów plany MZ określa ostro – skokiem na kasę. Wspominają, jak ministrowie kardiolodzy załatwiali dodatkowe pieniądze dla swojej specjalizacji. Najwięcej obaw budzi to, że lekarze, pielęgniarki i położne, owszem, dostaną w POZ więcej pieniędzy, ale nadal nie będą realizować chociażby zadań związanych z profilaktyką, nie wydłużą wizyt pacjentom. Choć zachęcić mają ich do tego motywacyjne dodatki za poprawę wyników.
Część specjalistów nazywa projekt beletrystyką, bo systemu informatycznego do koordynacji świadczeń nie ma. Zapowiedzi lepszego szkolenia lekarzy też budzą wątpliwości co do realizacji.
Pozytywnie oceniany jest pomysł wydzielenia pieniędzy na badania i AOS z puli, tak by lekarze nie mogli zwiększać swoich przychodów ich kosztem. Są też nadzieje, że jeśli system zadziała, więcej potrzeb zdrowotnych załatwimy w POZ i kolejki do specjalistów się skrócą. Ale równocześnie wymieniane są zagrożenia, choćby takie, że Polacy z dnia na dzień nie zawierzą lekarzom rodzinnym i nową regulację uznają za blokowanie im dostępu do leczenia tam gdzie mają ochotę.
Lekarze rodzinni kierunek chwalą, ale zapowiadają uwagi do projektu, który ich zdaniem wygląda na pisany w pośpiechu. Pielęgniarki i położne powinny być usatysfakcjonowane faktem, że resort zdrowia postanowił pójść na kompromis i rezygnuje z wprowadzenia w całym kraju zespołów POZ. Czyli każdy z zawodów będzie mógł mieć nadal osobną listę pacjentów i sam rozliczać się z Funduszem. Ostał się jednak ważny zapis, by to POZ koordynował leczenie w innych placówkach. Choć nie jest jasne, jak informacje i wyniki badań mają być wymieniane w sytuacji, gdy nie ma systemu informatycznego łączącego różnych świadczeniodawców. Problemem może być też zaawansowany wiek medyków i niekorzystanie przez część z nich na co dzień z komputerów. – Na szczęście przewidziano roczny pilotaż, który pomoże dopracować rozwiązania, ale też oswoić się z nimi – mówi Jacek Krajewski, szef Porozumienia Zielonogórskiego.
W dyskusji nie wybrzmiał jeszcze głos poradni specjalistycznych, co może dziwić. Organizacje pacjenckie z kolei część pomysłów chwalą, ale generalnie są rozczarowane zbyt wąską skalą zmian.
– Opieka w POZ w dalszym ciągu spoczywa na barkach lekarzy i pielęgniarek, i położnych, rozliczanych w mechanizmie stawki kapitacyjnej na podstawie deklaracji wyboru lekarza. W mglisty sposób zarysowana jest współpraca z dietetykiem i psychologiem, ale projekt nie wskazuje, w jaki sposób mogłaby ta współpraca wyglądać – zwraca uwagę Ewa Borek, prezes Fundacji MY Pacjenci. Jej zdaniem, narzędzia motywacyjne dające premię za jakość dla POZ i dodatki za choroby przewlekłe brzmią w znajomo nieskuteczny sposób. Pozytywnie ocenia za to wydzielony budżet na diagnostykę. – Dotychczas ta premia była niefortunnie ujęta w stawce kapitacyjnej – przypomina ekspertka.Postuluje ustalenie przy okazji zmian w POZ nowego podziału zadań między lekarzami a personelem medycznym, w którym różne zawody medyczne, a nie tylko pielęgniarki i położne, zajmowałyby się edukacją i profilaktyką. – W POZ brakuje psychologów, dietetyków, farmaceutów, fizjoterapeutów i edukatorów zdrowotnych, którzy odciążyliby lekarza od zajmowania się zdrowymi i skierowali jego czas i potencjał w kierunku leczenia pacjentów. Pielęgniarki nie będą w stanie udźwignąć samodzielnie całości zadań związanych z profilaktyką – stwierdza Borek.
Szpitale na rocznym budżecie
Kolejny pakiet z zapowiadanych przez Radziwiłła zmian znalazł się w projekcie nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Zawiera on wcześniejsze postulaty budowy sieci szpitali i wprowadzenie dla nich finansowania ryczałtem, poza konkursami i bez rozliczania poszczególnych procedur. Ponadto każdy szpital ma mieć przed włączeniem do sieci ustalony profil czy też referencyjność. Co ciekawe, w samym projekcie słowa „sieć” ani „referencyjność” nie padają. Zamiast sieci mamy „system podstawowego, szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej”.
Zmiany – jeśli wejdą w życie – będą rewolucyjne. Ustawa ma zacząć obowiązywać wkrótce po publikacji, choć jak wiadomo, większość placówek ma umowy z Funduszem do lipca przyszłego roku. Po tym czasie te, które znajdą się w sieci, mają zostać płynnie włączone w nowy sposób finansowania (obejmie on jednak nie całe szpitale, a wybrane oddziały i przyszpitalne poradnie, które mają być na nowo tworzone).
O ile ustalenie referencyjności szpitali ma wielu zwolenników, którzy zwracają uwagę, że teraz niemal każda placówka może robić skomplikowane operacje, w których często nie ma wprawy, o tyle już nowe finansowanie budzi wątpliwości. I tu kolejna ciekawostka, ponieważ w projekcie wcale o ryczałcie za leczenie się nie wspomina. Napisano o nim w uzasadnieniu, przedstawiano je też w dokumencie Narodowa Służba Zdrowia.
Nie wiadomo więc, jak ryczałt miałby być wyliczany, choć MZ wspominało wcześniej, że na podstawie świadczeń zrealizowanych w dwóch poprzednich latach. Czy będzie to taka sama kwota, jak kontrakt wraz z nadwykonaniami? Nie jest pewne, ale za to ministerstwo zapowiadało, że w nowym systemie nie będzie miejsca na zapłatę nadwykonań. Ten, kto leczyć będzie więcej, będzie mógł liczyć na większe pieniądze, ale… w kolejnych latach.
Zestawiając te informacje z planowanymi zmianami w POZ, można sądzić, że kasy nie będzie więcej. Ale możliwe są pewne oszczędności związane choćby z faktem, że szpital będzie mógł planować działania na kilka lat. W sieć włączany będzie na cztery lata. Ponadto część świadczeń, które teraz w „naciągany” sposób realizuje się w ramach hospitalizacji, ma być wykonywana w przyszpitalnych przychodniach, które wraz z oddziałami szpitala o tej samej specjalizacji, trafią do sieci.