SZ nr 9–16/2020z 20 lutego 2020 r.
Karuzela z problemami, czyli o reformowaniu
Małgorzata Solecka
Decyzje dotyczące płacy minimalnej są wręcz demolujące dla szpitali – uważa były prezes NFZ Andrzej Jacyna. Tymczasem wszystko wskazuje, że Ministerstwo Zdrowia planuje kolejny etap prac nad ustawą o wynagrodzeniach minimalnych w ochronie zdrowia. I to nie jest wcale ostatni ruch płacowy, jaki resort zamierza wykonać. Problemy zostaną rozwiązane czy wręcz przeciwnie?
Fot. Thinkstock
Jakie były trzy główne projekty Ministerstwa Zdrowia, gdy kierował nim Konstanty Radziwiłł? Sieć szpitali, ustawa o wynagrodzeniach minimalnych pracowników wykonujących zawody medyczne oraz ustawa 6 proc. PKB na zdrowie. Te dwie ostatnie – uchwalone pod wyraźną presją protestujących rezydentów i przy dużym nacisku pozostałych związków zawodowych. Konstanty Radziwiłł ze stanowiskiem pożegnał się ponad dwa lata temu, a w każdym z tych obszarów problemów do rozwiązania jest, jeśli nie więcej, to tyle samo co przed wprowadzeniem zmian.
Więcej pieniędzy
Stan ochrony zdrowia, kontrolując płatnika, właśnie oceniła Najwyższa Izba Kontroli. Odnosząc się do 2018 roku, NIK potwierdziła wcześniejsze dane OECD (zresztą wprost się do nich odwołując, z pominięciem ministerialnych wyliczeń dotyczących nakładów publicznych na zdrowie) – publiczne wydatki na ochronę zdrowia w 2018 roku wyniosły 4,5 proc. NIK nie kwestionuje, że pieniędzy w systemie jest coraz więcej. – Przychody NFZ w 2018 r. wyniosły blisko 85,3 mld zł (co stanowiło 101,34 proc. planu po zmianach) i były wyższe o 7,13 proc. niż w 2017 r. (o blisko 5,7 mld zł). W ciągu ostatnich czterech lat przychody NFZ wzrosły o prawie 27 proc. – przyznaje w raporcie. Ale o dynamice tego wzrostu przesądza coraz większy wolumen odprowadzanych składek. Udział składek w przychodach NFZ ogółem wzrósł rok do roku o 1,1 punktu procentowego. Ale to nie wielkość nakładów, ale ich rozdysponowanie budzi największe wątpliwości. Okazuje się (eksperci ani Czytelnicy „Służby Zdrowia” nie powinni być zaskoczeni, dokładnie takie były nasze przewidywania), że wbrew zapowiedziom i deklaracjom, a także wbrew oczywistym potrzebom systemu, sieć szpitali wręcz umocniła negatywną tendencję podziału środków: na finansowanie szpitali Fundusz przeznaczył ponad 2 punkty procentowe więcej swojego budżetu (o ile jeszcze w 2016 roku wydatki na szpitale wynosiły poniżej 50 proc., już w 2018 roku przekroczyły 52 proc.). Najwyższy wzrost kosztów świadczeń opieki zdrowotnej dotyczył właśnie leczenia szpitalnego i wyniósł blisko 3,8 mld zł (wzrost o 9,79 proc.). W istotny sposób wzrosły też koszty POZ (ponad miliard złotych, czyli niemal 10 proc.) oraz opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (181,5 mln zł, czyli niemal 7 proc.).
Dostęp
do specjalistów
Jedynym obszarem, gdzie nastąpiło radykalne ścięcie wydatków, była w 2018 roku AOS – Fundusz przeznaczył na nią ponad miliard złotych mniej, co oznaczało zmniejszenie wydatków o niemal 18 proc. Urzędnicy, co prawda, twierdzą, że spadek wydatków na AOS jest tylko iluzoryczny, gdyż część została przesunięta do ryczałtu w sieci szpitali. Jednak zarówno 2018, jak i 2019 sfalsyfikowały te twierdzenia – szpitale wcale nie zaczęły udzielać większej liczby porad w zakresie AOS, a poradnie specjalistyczne w szpitalach w praktyce są dostępne wyłącznie dla pacjentów wcześniej hospitalizowanych lub przygotowywanych do hospitalizacji. Efekt? Dostępność do leczenia specjalistycznego dla pacjentów spadła, co zresztą teraz zamierza naprawiać resort zdrowia, zapowiadając – razem z NFZ – zniesienie limitów w AOS. Tylko w wybranych specjalizacjach (ortopedia, neurologia, kardiologia i endokrynologia) i tylko w przypadku wizyt pierwszorazowych. Od marca 2020 roku przestaną tam obowiązywać limity, czyli Fundusz zapłaci za każdą taką wizytę, od lipca 2020 roku zwiększy się wycena (o 17 proc.), a w styczniu 2021 roku – o kolejne 10 proc. Fundusz i ministerstwo zakładają, że rozwiążą w ten sposób problem dostępności pacjentów do specjalistów, do których dostać się jest najtrudniej (do endokrynologa w niektórych poradniach czas oczekiwania wynosił na początku 2020 roku sześć a nawet siedem lat!), bo wycena wizyt kontraktowych zbliży się do stawek rynkowych. Nieukrywaną intencją jest też przesunięcie pacjentów kontynuujących leczenie (i w tej chwili dominujących w kolejkach) do lekarzy POZ. Czy strategia okaże się skuteczna? Można założyć, że stawki za wizyty komercyjne pójdą w górę, gdy część lekarzy z sektora prywatnego, zgodnie z założeniami urzędników, wróci do udzielania świadczeń w ramach kontraktu. Wszystko zależy od popytu – od tego, czy pacjenci kontynuujący leczenie przejdą do POZ lub przyjmą do wiadomości, że przysługuje im góra jedna wizyta kontrolna u specjalisty na rok (lub na dwa lata). Jeśli nie, i będą korzystać ze świadczeń w placówkach prywatnych, sytuacja prędzej czy później wróci do punktu wyjścia (zwłaszcza jeśli okaże się, że z kontynuacją leczenia w POZ nie jest wcale tak różowo z punktu widzenia lekarzy i pacjentów, jak urzędnicy przedstawiają).
Przeprofilowanie
albo konsolidacja
Wydaje się, że ministerstwo i NFZ przeciągają przykrótką kołdrę z sektora prywatnego do publicznego w ramach AOS, zamiast skupić się na rozwiązaniu, które przesunie specjalistów z oddziałów szpitalnych do poradni AOS. Takie rozwiązanie jest, i można zaryzykować stwierdzenie, że jest ono „mocno rozważane” na Miodowej. Brakuje tylko decyzji i politycznej odwagi do postawienia kropki nad „i”, że mniejsze jednostki, szpitale powiatowe, czeka dość szybkie przeprofilowanie w kierunku opieki długoterminowej, senioralnej, podstawowego zabezpieczenia potrzeb mieszkańców. Pozostałe szpitale działające w trybie ostrym – konsolidacja. Dlatego w dyskusjach eksperckich coraz częściej mówi się o możliwości przekazania wszystkich szpitali samorządowych pod zarząd regionalny – albo w ręce wojewodów albo marszałków. Byłoby to spełnienie postulatu NIK z ostatniego raportu, a także kontroli wcześniejszych. – Zmiana modelu finansowania opieki zdrowotnej u świadczeniodawców zakwalifikowanych do „sieci szpitali” i wprowadzenie ryczałtu, nie spowodowała zatrzymania tendencji wzrostu udziału leczenia szpitalnego w kosztach świadczeń opieki zdrowotnej. Dlatego aktualny pozostaje wniosek Najwyższej Izby Kontroli sformułowany w informacji o wynikach kontroli „Realizacja zadań Narodowego Funduszu Zdrowia w 2017 roku” o zmianę struktury udzielanych świadczeń, w szczególności ograniczenie kosztów lecznictwa zamkniętego na rzecz profilaktyki i lecznictwa otwartego.
Krótsze kolejki
Największym sukcesem – podkreśla NIK – jest skrócenie kolejek do niektórych świadczeń. – Spadek ogólnej liczby oczekujących uzyskano przede wszystkim dzięki weryfikacji list oczekujących i zmianie organizacji leczenia zaćmy oraz zabiegów z zakresu endoprotezoplastyki stawu kolanowego i biodrowego. Szczególnie skuteczne okazały się zmiany w leczeniu zaćmy, które pozwoliły na zmniejszenie liczby oczekujących o blisko 122 tys. osób, czyli o 25 proc. (z ponad 494 tys. oczekujących na koniec 2017 r. do ponad 372 tys. osób na koniec 2018 r.). Nie można jednak pominąć istotnego „szczegółu” – obok uporządkowania kwestii administracyjnych, NFZ wyłożył na operacje zaćmy (a także endoprotezoplastykę) dodatkowe środki.
Płacowy potwór
Pozostałe obszary nie otrzymały takiej finansowej kroplówki. NIK przypomina, że gros dodatkowych pieniędzy w systemie jest przekazywanych przez NFZ świadczeniodawcom jako pieniądze znaczone – tylko w 2018 roku było to ponad 4,5 mld zł bezpośrednio na podwyżki dla personelu medycznego. Podwyżki są, ale problem poziomu zarobków w ochronie zdrowia nie został rozwiązany – przypominał o tym sprawozdawca obywatelskiego projektu ustawy o warunkach pracy w ochronie zdrowia (projektu z 2017 roku). Rządowa ustawa o sposobie ustalania minimalnego wynagrodzenia pracowników wykonujących zawody medyczne, z jej tabelą zaszeregowania pracowników, wskaźnikami przeliczeniowymi i kwotą bazową to nie tyle potworek, co potwór. Wszyscy patrzą na nią z wyraźnym obrzydzeniem, wytykają wady… A Ministerstwo Zdrowia nie zaprzecza, że ustawa wymaga poprawek. I poprawki, jak usłyszeli członkowie Zespołu Trójstronnego ds. ochrony zdrowia na początku lutego, będą wprowadzane. Jakie? Nie wiadomo – to może się okazać pod koniec lutego, gdy resort zdrowia otrzyma dane z NFZ na temat wynagrodzeń w placówkach medycznych.
Minister zdrowia Łukasz Szumowski już jednak zasygnalizował kierunek zmian, mówiąc podczas spotkania Zespołu Trójstronnego (zresztą warto odnotować – pierwszego po ponadpółrocznej przerwie), że priorytetem będą wynagrodzenia najniżej uposażonych pracowników. Chodzi o to, by choć w minimalnym stopniu oderwać najniższe wynagrodzenie w ochronie zdrowia od płacy minimalnej, gwarantowanej przez ogólne przepisy. Minister mówił o „drganiu wskaźnikiem”, co sugeruje, po pierwsze, że zmiany wskaźników nie będą spektakularne, po drugie – że widoczne zmiany mogą dotyczyć jednego, może dwóch najniższych wskaźników. Czy zgodzą się na to środowiska pielęgniarek i lekarzy – pracowników z najwyższymi kwalifikacjami? Wszystko wskazuje, że Ministerstwo Zdrowia właśnie dlatego czeka na dane ze szpitali, by wykazać, że już w tej chwili wynagrodzenia w tych dwóch grupach zawodowych przekraczają minimalne poziomy, gwarantowane w ustawie. Ergo – choć może płace powinny być wyższe, lekarze i pielęgniarki już swoje otrzymali. Zresztą Łukasz Szumowski publicznie twierdzi, że lekarze „średnio” w Polsce nie zarabiają źle – średnie zarobki lekarza specjalisty po 40. roku życia wynoszą, według ministra (wywiad dla „Dziennika Gazety Prawnej”) 20 tysięcy złotych.
Innym powodem, dla którego NFZ zbiera dane o wynagrodzeniach, ma być próba zamknięcia etapu przesyłania do świadczeniodawców znaczonych środków na wynagrodzenia i ponownej taryfikacji świadczeń. Bez tego, jak mówią i eksperci, i świadczeniodawcy, i przedstawiciele NFZ – trudno o poprawę jakości zarządzania, skoro dyrektor placówki medycznej jest praktycznie ubezwłasnowolniony w obszarze wynagrodzeń.
– Decyzje dotyczące wynagrodzeń personelu medycznego praktycznie zmiotły całą taryfikację, bo ona nie jest w stanie nadążyć za zmianami kosztów – ocenia Andrzej Jacyna, były szef NFZ. Zdaniem Jacyny (i to jest kolejny powód, dla którego resort zdrowia chce dokładnie policzyć wynagrodzenia) w tym roku szpitale czeka ogromny wzrost kosztów, a podwyżka płacy minimalnej uruchomi kolejne niepokoje personelu na tle płacowym (stąd ruch wyprzedzający resortu, czyli zapowiedź kolejnej już nowelizacji ustawy o wynagrodzeniach minimalnych).
KARA ZA NIEODWOŁANIE?
Ministerstwo Zdrowia analizuje pomysł wprowadzenia karnych opłat dla pacjentów za niestawienie się na wizytę lub operację bez ich wcześniejszego odwołania. Według danych NFZ w ciągu roku pacjenci „marnują” około 17 milionów konsultacji specjalistycznych, co wydłuża kolejki do lekarzy. – Ktoś się umówił, a później po prostu nie przyszedł. Lekarze mogliby przyjąć 17 milionów Polaków więcej, gdyby ktoś wcześniej odwołał wizytę – mówił w lutym minister zdrowia Łukasz Szumowski. W ministerstwie trwa dyskusja, jak – oprócz esemesowych przypomnień o wizytach (takie wysyłają oddziały NFZ, również część placówek na własną rękę ma taką możliwość) można jeszcze dyscyplinować pacjentów. Problem nieodwoływania dotyczy przede wszystkim wizyt w poradniach AOS (gdzie kolejki są najdłuższe), ale szpitale zgłaszają również przypadki niestawiania się przez pacjentów na operacje, choć odwołanie wizyty bądź operacji jest obowiązkiem ustawowym pacjenta (obowiązkowi temu nie towarzyszy jednak żadna sankcja). Art. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych stanowi, że „w przypadku gdy świadczeniobiorca nie może stawić się u świadczeniodawcy w terminie określonym w trybie ust. 2, 7 lub 8 lub gdy zrezygnował ze świadczenia opieki zdrowotnej, jest on obowiązany niezwłocznie powiadomić o tym świadczeniodawcę”.