SZ nr 51–66/2020z 16 lipca 2020 r.
Z próżnego i rząd nie naleje
Małgorzata Solecka
Realizacja ustawy 6 proc. PKB na zdrowie będzie oznaczać w przyszłym roku konieczność gigantycznej, nawet dwudziestomiliardowej dotacji z budżetu państwa do NFZ. Czy to jest w ogóle możliwe, a jeśli tak – kosztem czego miałaby zyskać ochrona zdrowia?
Mimo upłynięcia ustawowego terminu, na początku lipca centrala NFZ ciągle nie przedstawiła projektu planu finansowego na 2021 rok. – Wszystko będzie po wyborach – usłyszeliśmy od wysokiego urzędnika Ministerstwa Zdrowia. Po wyborach, czyli po 12 lipca. Wtedy rząd wróci do pracy nad budżetem, wtedy też można się spodziewać ujawnienia finansów Funduszu. Do 12 lipca pozostawały – dziennikarzom, ekspertom, dyrektorom placówek medycznych – jedynie domysły, spekulacje i strzępy informacji, dochodzące z oddziałów i centrali płatnika.
Takich choćby jak prognoza przychodów NFZ, zaakceptowana pod koniec czerwca przez Ministerstwo Finansów, zgodnie z którą realizacja założeń ustawy „6 proc. PKB na zdrowie” tylko w przyszłym roku wymagać będzie dodatkowych 24,9 mld zł z budżetu państwa. Prognoza, opublikowana przez Public Policy, obejmuje zresztą trzy lata – i zgodnie z dokumentem wydatki budżetu państwa z tytułu ustawy sięgną 85 mld zł. Zakładając, oczywiście, że ustawa będzie realizowana.
Według metodologii, zawartej w ustawie „6 proc. PKB na zdrowie”, minimalne nakłady na ochronę zdrowia będą musiały wynieść w przyszłym roku 120,5 mld zł. W 2022 roku ma to być 125,9 mld zł (oczywiście, o ile w tym roku nie nastąpi głębsze niż 3–4 proc. tąpnięcie PKB), zaś w 2023 roku – ponad 139 mld zł.
Zgodnie z mechanizmem ustawowym, w przypadku, gdy zakładany poziom nie zostanie osiągnięty, rząd powinien skierować do Funduszu dodatkowe środki. W związku z tym, że prognozowane przychody NFZ ze składek będą niższe niż planowany wzrost nakładów na ochronę zdrowia, każdego roku wydatki z budżetu państwa będą coraz wyższe. Tylko w kolejnym roku wyniosą 24,9 mld zł, a dwa lata później już 34,8 mld zł.
Prognoza bowiem potwierdza to, o czym piszemy od początku pandemii: schłodzenie gospodarki (w tej chwili wiadomo, że jest recesja, i to kilkuprocentowa) oznacza, również, niższe składki zdrowotne. Według prognozy Funduszu, tylko w bieżącym roku planowane przychody ze składek będą niższe o niemal 2 mld zł (spadek z 93,16 mld zł do 91,23 mld zł). Pytanie, czy to nie nadmierny optymizm, bo ubytek z tytułu składek zdrowotnych za kwiecień i maj wyniósł właśnie owe 2 mld zł – a nic nie wskazuje, by w kolejnych miesiącach składki spływały zgodnie z założonym planem. Można liczyć, oczywiście, że nie będą dużo niższe wobec zaplanowanych, ale opiera się to na założeniu, że rynek pracy najgorsze ma już za sobą. Założenie to jest nie do końca oparte na faktach.
– Dane publikowane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych wskazują, że wystarczyły dwa miesiące zamknięcia gospodarki, aby spadek przychodów Narodowego Funduszu Zdrowia przewidziany w prognozie stał się faktem. Wydaje się wątpliwe, aby z dnia na dzień sytuacja na rynku pracy powróciła do stanu sprzed epidemii, co niesie za sobą poważne konsekwencje na przyszłość – mówił podczas czerwcowego webinarium, poświęconego perspektywom finansowania ochrony zdrowia w tym i kolejnych latach, prezes Public Policy Wojciech Wiśniewski.
Zwrócił on też uwagę, że skokowy wzrost wydatków budżetu państwa na zdrowie może wymagać ograniczenia innych wydatków budżetowych. Według danych opublikowanych przez Ministerstwo Finansów deficyt sektora finansów publicznych osiągnie w tym roku poziom 55,2 proc. PKB i przekroczy tym samym pierwszy konstytucyjny próg ostrożnościowy. Zgodnie z przepisami kolejna ustawa budżetowa nie będzie mogła prowadzić do zwiększenia tego odsetka. – Tak szybki wzrost długu publicznego oraz zobowiązań budżetu państwa wynikających z ustawy o minimalnych nakładach na ochronę zdrowia sprawia, że w przyszłym roku rząd stanie po raz pierwszy w historii przed realną koniecznością ograniczenia innych wydatków budżetu państwa w celu zapewnienia finansowania ochrony zdrowia. Będzie to ekstremalnie trudne zadanie – podkreślał. Wiśniewski nie ukrywał, że w sytuacji, gdy rząd stanie przed dylematem, czy dochować wymogów konstytucyjnych, czy realizować ustawę 6 proc. PKB na zdrowie, nawet biorąc pod uwagę, że nadzwyczajne okoliczności łagodzą choćby podejście UE do wielkości długu publicznego państw (Polska na tle innych krajów wcale źle nie wypada pod tym względem), może wybrać stosunkowo prostą drogę – nierealizowania zapisów ustawy, bo – jak zwraca uwagę ekspert – nie byłaby to jedyna nierealizowana w pełnym zakresie ustawa z obszaru ochrony zdrowia.
Już po webinarium doszła kolejna komplikacja – prezydencki projekt ustawy o Funduszu Medycznym de facto zakłada uszczuplenie przychodów NFZ o kilka miliardów złotych (będą to kolejne „znaczone” pieniądze w puli środków, jakie budżet państwa przeznacza na ochronę zdrowia).
O finansach ochrony zdrowia eksperci debatują praktycznie od początku pandemii, i dyskusje na pewno będą trwać jeszcze przez wiele miesięcy. Tu akurat koronawirus nie zmienił wiele – znaki zapytania wokół finansowania ochrony zdrowia towarzyszą nam od lat. Nawet czynnik niepewności nie powinien być niczym nowym. A jednak okazuje się, że i niepewność może być stopniowalna, podobnie jak przewidywalność, czy raczej – brak przewidywalności.
Jak rozwinie się sytuacja w gospodarce? Czy recesja zatrzyma się na 3–4 procentach, co – jak mówił podczas dyskusji panelowej zorganizowanej przez Pracodawców RP prof. Jerzy Hausner – jest w tej chwili scenariuszem optymistycznym, traktowanym przez większość ekonomistów jako bazowy. Czy też może pogłębi się o kolejne punkty procentowe, i – co byłoby scenariuszem najgorszym – rozciągnie się w czasie poza 2020 rok? Scenariusz optymistyczny zakłada bowiem, że po maksymalnie 4 proc. spadku PKB, nastąpi niemal natychmiastowe odbicie i już w 2021 roku Polska wróci do poziomu PKB z 2019 roku. Taki był w czasie kampanii prezydenckiej przekaz rządu i urzędującego prezydenta – ale na ile to pobożne życzenia, na ile środek do mobilizacji wyborców („Polska z kryzysem radzi sobie kilka razy lepiej niż inne kraje”, Andrzej Duda w ostatnim tygodniu kampanii przed drugą turą), na ile rzeczywistość – nie wiadomo.
A od tego, jak będzie wyglądać polska gospodarka, zwłaszcza w 2021 roku, zależą finanse ochrony zdrowia. – Zapisy ustawy o przeznaczaniu 6 proc. PKB na zdrowie obligują rząd do uzupełniania ewentualnych braków składki zdrowotnej w budżecie NFZ. Zasadniczym pytaniem jest jednak to, czy rząd będzie stać na takie działania? – zastanawiał się podczas panelu Pracodawców RP dr Adam Kozierkiewicz. Jego zdaniem realny jest wręcz scenariusz zamrożenia wzrostu nakładów i utrzymanie ich na obecnym poziomie nawet na okres trzech, może nawet czterech lat. W tej sytuacji, by utrzymać na stałym poziomie finansowanie obszaru szpitalnego (eksperci nie mają złudzeń, że z przyczyn politycznych będzie to priorytet), konieczne mogą się okazać cięcia finansowe, np. w AOS, stomatologii czy refundacji leków.
Zatrzymanie wzrostu publicznego finansowania ochrony zdrowia z pewnością zwiększy nakłady prywatne, zwłaszcza że trzeba liczyć się ze skokowym wzrostem potrzeb. Nie chodzi już wyłącznie o „naturalny” wzrost, wynikający z demografii, ale wzrost popytu na świadczenia wynikający z gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia części obywateli, którzy w wyniku pandemii, na przykład, zaniechali (niekoniecznie z własnego wyboru) leczenia chorób przewlekłych m.in. w obszarze psychiatrii, kardiologii, diabetologii. Swoje, do stanu zdrowia Polaków, „dołożą” też opóźnienia w zgłaszaniu się chorych z niepokojącymi objawami czy pogorszenia poziomu compliance z powodu utrudnionych kontaktów z lekarzem.
– Nawet gdyby nie było pandemii, mielibyśmy do czynienia ze spowolnieniem gospodarczym, a zatem niższą produkcją, wzrostem bezrobocia i spadkiem popytu – uważa prof. Jerzy Hausner, który prognozuje, że nawet w optymistycznym wariancie makroekonomicznym jesienią poziom bezrobocia może osiągnąć 10 proc. w skali kraju, czyli zwiększyć się niemal o 100 proc. Zdaniem byłego wicepremiera Polska ma jednak szansę na odbicie już w 2021 roku. – Nasza gospodarka jest zdywersyfikowana i ma dużą bazę wytwórczą oraz solidną bazę przedsiębiorczości. Dodatkowo nastąpił spadek cen na importowane surowce energetyczne, a płynny kurs złotówki amortyzuje ewentualne problemy związane z handlem zagranicznym. Pomagają nam również powiązania z gospodarką niemiecką, ponieważ Niemcy dobrze sobie radzą z problemem pandemii – wyliczał prof. Hausner.
Ale scenariusz optymistyczny, choć traktowany jako bazowy, wcale nie musi się sprawdzić. Jeśli coś pójdzie źle, recesja wyniesie ok. 7 proc. i przeciągnie się na 2021 rok, zaś na odbicie trzeba będzie czekać do 2022 roku. Wszystko zależy od tego, co wydarzy się jesienią, na ile poważna okaże się jesienna fala zachorowań. – Rząd zapewne nie wprowadzi kolejnego lockdownu i będzie działać bardziej selektywnie. W powrocie do równowagi mogą nam przeszkodzić także czynniki wewnętrzne – np. trudna sytuacja w sektorze bankowym, którego część znajduje się na krawędzi kryzysu (np. banki spółdzielcze). Zła sytuacja finansowa samorządów powoduje ograniczanie inwestycji. Przedsiębiorstwa prywatne niewiele inwestują, co wynika z niskiego zaufania do prawa i administracji państwowej – ocenił Jerzy Hausner, akcentując zwłaszcza – w kontekście pułapek, w jakie może wpaść gospodarka – etatyzację, czyli uzależnianie całych gałęzi gospodarki od państwa.
Niewiadomą jest rok 2021. Jeśli chodzi o bieżący, nikt nie ma wątpliwości, że założony plan wydatków na zdrowie uda się bez trudu osiągnąć. Przede wszystkim dlatego, że do wydatków tych zostaną zaliczone przepływy z budżetu państwa na walkę z COVID-19 (zarówno na świadczenia, jak i na poczynione zakupy dla systemu ochrony zdrowia, nawet jeśli ich część okazała się niezupełnie trafiona). Tylko z tytułu umorzonych składek zdrowotnych budżet będzie musiał przekazać, na podstawie ustawy covidowej setki milionów złotych. Choć, jak podkreśla Wojciech Wiśniewski z Public Policy, budżet nie przekazał jeszcze z tego tytułu ani złotówki, a ustawa nie precyzuje, do kiedy pieniądze w Funduszu mają się znaleźć. Co więcej, rząd może się uciec do sztuczki księgowej – podobnie jak w poprzednich latach, przekazać pieniądze do funduszu zapasowego NFZ, co nie obciąży w żaden sposób finansów publicznych (te „widzą” dotację dopiero wtedy, gdy zapada decyzja o zmianie planu finansowego i przekazaniu części środków do budżetu NFZ). – Można być w miarę spokojnym, jeśli chodzi o sytuację finansową systemu ochrony zdrowia w 2020 roku, zwłaszcza że jesienią ubiegłego roku fundusz zapasowy NFZ został odbudowany – mówił z kolei były prezes NFZ, dr Andrzej Jacyna.
Jednak jego zdaniem niepokojące są oczekiwania ze strony przedstawicieli NFZ i Ministerstwa Zdrowia, dotyczące odrabiania strat przez szpitale. – Będą z tym problemy – stwierdził wprost Jacyna. – Nadal mamy kłopoty kadrowe i nic nie wskazuje na to, aby łagodniały. W wielu przypadkach możliwość wykonywania większej liczby świadczeń jest ograniczona, a zmiany w organizacji pracy szpitali, związane z pandemią, wydłużają czas potrzebny na wykonanie świadczeń i mają także wpływ na zakres pracy.
Nie pomaga też nastawienie pacjentów. – Często mają obawę przed pójściem do szpitala, nadal część z nich odracza realizację świadczeń, na które czekali. Powszechnym zjawiskiem w szpitalach jest prośba o przełożenie zabiegu na później.
Zdaniem Jacyny, proponowane szpitalom opóźnienie rozliczenia kontraktów o pół roku tylko odracza problemy. – Na pewno efekty pandemii powinny mieć wpływ na nowy system rozliczania szpitali w sieci. Potrzebne są zmiany zasad rozliczania na podstawie czterech lat doświadczeń funkcjonowania systemu. Jest już najwyższy czas, aby zacząć publiczną dyskusję, w jakim kierunku pójdą zmiany rozliczania świadczeń szczególnie w lecznictwie szpitalnym. Powinni w niej aktywnie uczestniczyć pracodawcy i związki zawodowe – mówił Jacyna, nie ukrywając, że krytycznie ocenia fakt, iż rozmowy na ten temat trwają, ale w wąskim, ministerialnym gronie.
– Większość trudnych decyzji związanych ze zmianami systemowymi mamy nadal przed sobą, zwłaszcza restrukturyzację lecznictwa szpitalnego w kierunku ograniczenia liczby miejsc wykonywania świadczeń, głównie zabiegowych. Wiele szpitali niepotrzebnie utrzymuje zespoły operacyjne, wykonujące niewiele zabiegów, co powoduje wysokie koszty utrzymania sali i personelu. W wielu miejscach świadczenia można by zorganizować inaczej. Nie uciekniemy też od przesuwania części świadczeń ze szpitali do opieki ambulatoryjnej – wyliczał.
Wprowadzanie zmian i porządkowanie systemu blokuje nieustająca kampania wyborcza. – Dyskusja polityczna utrudnia dyskusję merytoryczną o organizacji służby zdrowia. Wszystkie państwa wokół Polski mają już za sobą restrukturyzację szpitalnictwa. Wymaga ona współpracy rządu i samorządów, w przeciwnym razie będzie przypadkowa i może spowodować niekorzystne skutki społeczne. Czekam na czas, kiedy będzie możliwa dyskusja merytoryczna o zmianach – a wiele trzeba zmienić w systemie ochrony zdrowia.