SZ nr 33–48/2023z 21 czerwca 2023 r.
Wprowadzanie opieki koordynowanej to proces obliczony na lata
Małgorzata Solecka
Z Andrzejem Zapaśnikiem, ekspertem Federacji Porozumienie Zielonogórskie, prezesem przychodni BaltiMed rozmawia Małgorzata Solecka.
SZ: Czy wdrażanie opieki koordynowanej w POZ już w tej chwili można uznać za sukces? Sądząc po tonie dyskusji na różnego rodzaju kongresach, konferencjach – tak. Panuje przekonanie, że obawy się nie sprawdziły, a rzeczywistość – w zakresie zgłaszania do programu – przerosła oczekiwania. Podpisuje się Pan pod tym?
Andrzej Zapaśnik: Coś w tym jest, i jak zwykle, gdy pojawia się perspektywa sukcesu, na horyzoncie jest też wielu jego ojców. Może więc zanim powiemy, jak jest, warto wrócić do tego, jak było i przypomnieć sobie historię powstania obecnego modelu opieki koordynowanej. Bo gdy minister zdrowia mówi, że wprowadzanie opieki koordynowanej jest sukcesem, dlatego że udało się przekonać Porozumienie Zielonogórskie, sugerując, jakoby ta organizacja była przeciw wprowadzaniu modelu koordynacji, mija się z faktami. Podobnie zresztą, w ślad za szefem, te tezy wygłaszają niektórzy urzędnicy, mówiąc o FPZ jako „wielkim hamulcowym” koordynacji. To nieprawda. Porozumienie Zielonogórskie nie tylko nie było przeciwne opiece koordynowanej, ale wręcz wypracowało ten model funkcjonowania POZ. Wiem o tym chyba najlepiej, bo byłem jedną z osób uczestniczących w zespole Banku Światowego, którego zadaniem było przygotowanie modelu opieki koordynowanej na potrzeby pilotażu POZ Plus. W latach 2013–2014 pracowaliśmy nad modelem dla dużych placówek POZ, takich, które koordynację mają niejako wpisaną w DNA. Już wtedy na poziomie zarządu FPZ dyskutowaliśmy o opiece koordynowanej jako docelowym modelu dla wszystkich, czy też niemal wszystkich, podmiotów. I efektem tych rozważań, dyskusji, było zaproszenie mnie do zespołu Banku Światowego, który przygotowywał założenia pilotażu POZ Plus. Przychodziłem do tego zespołu z modelem przeznaczonym właśnie dla większych podmiotów, czyli koordynowaną ambulatoryjną opieką zdrowotną, ale otrzymałem zadanie przygotowania modelu dla praktyk lekarzy rodzinnych. Miałem wątpliwości i wręcz się upierałem, że nie czuję się kompetentny, ale dostałem wsparcie kolegów z FPZ. I właśnie w ten sposób, dzięki zaangażowaniu lekarzy rodzinnych z Porozumienia Zielonogórskiego, powstał model opieki koordynowanej, o którym dziś rozmawiamy. Żeby oddać sprawiedliwość, bardzo duże zasługi na tym polu ma ówczesny prezes NFZ, dr Tadeusz Jędrzejczyk. Bo to w czasie rządów poprzedniej koalicji PO-PSL podjęto decyzję o potrzebie wdrażania opieki koordynowanej. To prezes Jędrzejczyk podpisał umowę z zespołem Banku Światowego na przygotowanie modelu POZ Plus. Oczywiście, na plus trzeba zapisać, że mimo zmiany ekipy rządzącej program został utrzymany i kierunek – w stronę koordynacji – się nie zmienił. Wspierał go mocno pierwszy minister zdrowia w rządach PiS, czyli Konstanty Radziwiłł, który jasno określił, że jest zainteresowany modelem adresowanym do małych podmiotów.
SZ: Ale w pewnym momencie – i to jeszcze na długo zanim Adam Niedzielski został ministrem zdrowia i zaczął „przyspieszać” w sprawie koordynacji, lekarze rodzinni weszli w spór na tym tle. Co było przyczyną?
A.Z.: Model opieki koordynowanej nad chorymi przewlekle wypracowany w ramach zespołu Banku Światowego, oparty na szerokich konsultacjach środowiskowych, nie budził kontrowersji, natomiast kością niezgody, o czym warto przypomnieć, były narzucone przez NFZ i dopisane do pilotażu POZ Plus bilanse zdrowia. Wymagały one ogromnego zaangażowania sił, nieadekwatnego do uzyskiwanych korzyści. W połączeniu z wyśrubowanymi warunkami przystąpienia, jakie postawił Fundusz, żadna praktyka lekarza rodzinnego ani podmiot realizujący wyłącznie POZ, nie weszły do pilotażu POZ Plus. Doszło do paradoksalnej sytuacji, w której model opracowany z myślą o praktykach lekarskich, małych poradniach, był w pilotażu testowany przez duże podmioty. W ten sposób, można powiedzieć, twórcy, czy też współtwórcy projektu opieki koordynowanej zostali skazani na jego kwestionowanie, na status oponentów. W pilotażu zaś w większości uczestniczyły duże podmioty mające podstawową opiekę zdrowotną, ambulatoryjną opiekę specjalistyczną i rehabilitację, funkcjonujące w kilku, kilkunastu, a czasami nawet w kilkudziesięciu przychodniach.
SZ: Czyli model koordynacji, zakładający konieczność współpracy praktyk lekarskich ze specjalistami „ćwiczono” na podmiotach, które we własnym zakresie zapewniały pacjentom wszystkie świadczenia?
A.Z.: Tak. I pilotaż POZ Plus generalnie nie spełnił, przynajmniej moich, oczekiwań, właśnie dlatego: nie został przetestowany w małych praktykach. Myśmy, przyznaję, mieli w tej sprawie wiele obaw. Ale teraz okazało się, że te rozwiązania, które przygotowaliśmy wiele lat temu z myślą o małych podmiotach obroniły się. Okazały się korzystne i przyjazne. Zresztą warto przypomnieć, że prace zespołu Banku Światowego nad pilotażem POZ Plus nie poszły na marne – na ich podstawie powstały założenia do ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej, do której wpisano te elementy opieki koordynowanej, które obecnie są realizowane. Nie chcę niczego ujmować obecnemu ministrowi zdrowia, bo rzeczywiście to jego decyzje spowodowały wdrożenie obecnego modelu opieki koordynowanej w POZ, ale na pewno nie jest tak, że założenia tego modelu zostały wymyślone w ostatnich dwóch, trzech latach. A konflikty, jakie odbiły się na pracach powołanego przez ministra zdrowia zespołu ds. zmian w POZ, który przygotowywał wdrożenie opieki koordynowanej i odejście z tego zespołu przedstawicieli Porozumienia Zielonogórskiego, miały zupełnie inne podłoże niż niechęć do opieki koordynowanej. Gdybym miał wskazywać osoby najbardziej zasłużone ze środowiska świadczeniodawców w ostatnich dwóch, trzech latach, to na pewno są to: prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, konsultant krajowa z medycyny rodzinnej, Tomasz Zieliński, wiceprzewodniczący ministerialnego zespołu i przedstawiciel FPZ jednocześnie i Paweł Żuk. Nie tylko przygotowali oni rekomendacje dla Ministerstwa Zdrowia i NFZ, ale też – we trójkę – pilnowali, by w aktach wykonawczych, w rozporządzeniu ministra zdrowia i zarządzeniu prezesa NFZ, znalazły się zapisy zgodne z rekomendacjami zespołu. Tylko współpraca urzędników i decydentów z praktykami, chociaż nie zawsze łatwa, daje szansę na sukces.
SZ: I ten sukces jest?
A.Z.: Jedna trzecia podmiotów POZ złożyła wnioski o przystąpienie do opieki koordynowanej. To bardzo dużo. Nadspodziewanie dużo. To jest na pewno zasługa wielu osób, również ministra Adama Niedzielskiego. Ale też to jest nasz sukces, środowiska podstawowej opieki zdrowotnej i lekarzy rodzinnych. A także ogromny sukces prof. Mastalerz-Migas, która jako konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej bardzo dba o wzorcowe relacje z lekarzami rodzinnymi i organizacjami ich reprezentującymi. Nie ma wątpliwości, że jest to również duży sukces FPZ. To dzięki negocjatorom Porozumienia Zielonogórskiego uruchomiono mechanizmy, które zachęciły lekarzy do myślenia o przystąpieniu do opieki koordynowanej. To my zaproponowaliśmy, m.in., by małe podmioty otrzymały miesięcznie do końca roku po 6,5 tysiąca złotych z przeznaczeniem na uruchomienie koordynacji. Warunkiem jest tylko przystąpienie do programu, podpisanie umowy – nie trzeba rozpoczynać świadczenia opieki, bo właśnie małe podmioty muszą zyskać czas i możliwości na przygotowania. Dla małych poradni taki zastrzyk gotówki, zwłaszcza w warunkach inflacji, nie jest bez znaczenia. Część tych małych podmiotów, część lekarzy, bardzo szybko przekonała się, że ten model jest korzystny zarówno dla pacjentów, jak i dla nich samych, porządkuje pracę. I stali się wręcz ambasadorami idei koordynacji wśród lekarzy rodzinnych, w środowisku praktyk lekarzy rodzinnych. Na 1200 wszystkich podmiotów, które podpisało umowy na opiekę koordynowaną, ok. 700 należy do Porozumienia. Stanowi to ponad połowę naszych członków.
SZ: Pierwsza fala chętnych do opieki koordynowanej jest imponująca, ale czy możliwe jest utrzymanie takiego tempa w dłuższej perspektywie? Widzi pan jakieś rafy, które mogą zatrzymać proces?
A.Z.: Przede wszystkim trzeba pamiętać, że podpisanie umowy to jedno, a rozpoczęcie świadczenia opieki koordynowanej – drugie. Teraz przyjdzie czas weryfikacji, ile podmiotów, które podpisało umowę, przeorganizuje swoje zasoby i zacznie realizować opiekę koordynowaną w praktyce.
SZ: Słyszymy jednak, że co piąty podmiot podpisał umowę na opiekę koordynowaną i jest nią otoczona jedna trzecia pacjentów z list aktywnych, oczywiście tych, którym opieka koordynowana się w ogóle należy.
A.Z.: Tylko formalnie. W mojej ocenie nadal duża część podmiotów, które podpisały umowy, jeszcze nie rozpoczęła opieki koordynowanej. Ci lekarze dopiero sami się uczą, przygotowują swoje zespoły. Może ćwiczą udzielanie pierwszych porad kompleksowych. Widząc zapotrzebowanie na wiedzę, które jest nieprawdopodobnie wielkie, uruchamiamy, w ramach FPZ, Akademię Opieki Koordynowanej, przygotowujemy materiały edukacyjne. Organizujemy spotkania, szkolenia. Nie ma tygodnia od początku roku, żebyśmy – w takim czy innym składzie – nie realizowali szkoleń w regionach. W FPZ funkcjonuje zespół ds. szkoleń w zakresie opieki koordynowanej, w którym uczestniczą przedstawiciele wszystkich województw. Chodzi o to, by wypracować optymalne narzędzia, na przykład w kwestii porad edukacyjnych. Okazuje się, że to nie jest proste. Z jednej strony pielęgniarki – przede wszystkim środowiskowe – latami prowadziły przecież działania edukacyjne, ucząc pacjentów przewlekle chorych funkcjonować z tą chorobą. Przekazywały wiedzę o właściwym stylu życia, uczyły pomiarów ciśnienia, stężenia glukozy i wielu innych kwestii, ale teraz, gdy słyszą, że mają udzielać porad edukacyjnych według określonych standardów, mają obawy.
SZ: Mentalne?
A.Z.: Na pewno trochę też, ale w grę u części pielęgniarek mogą też wchodzić obawy co do własnych umiejętności. Dlatego potrzebne są szkolenia, wiedza, narzędzia. Wracając do pytania o dynamikę wzrostu liczby podmiotów w opiece koordynowanej, myślę, że ci, którzy byli na ten moment zainteresowani tym modelem opieki już umowy podpisali. Patrząc po moim regionie, czyli Pomorzu, widać, że dynamika słabnie. Mamy ok. 260 podmiotów POZ, z czego umowy podpisało ok. 80. W tym 55 z naszego Związku, na 135 członków realizujących POZ. Ale w kwietniu przybyły tylko trzy nowe placówki. Myślę, że w lipcu, może w sierpniu powinniśmy wiedzieć, ile podmiotów POZ zaczęło realizować świadczenia opieki koordynowanej, i w jakim zakresie. Bo to też jest ważne – część poradni może realizować początkowo tylko wąski zakres opieki koordynowanej. I to też jest w porządku, bo naprawdę trudno się spodziewać, by wszyscy nagle skoczyli na głęboką wodę.
SZ: Ale przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia czy NFZ podpowiadają pacjentom, żeby naciskali na swoich lekarzy w sprawie wprowadzania opieki koordynowanej. A może nawet decydowali się na zmianę na taką, która oferuje ten model. To dobry pomysł?
A.Z.: Myślę, że pacjenci w dużym stopniu są przyzwyczajeni do swoich lekarzy i nie spodziewałbym się dużych migracji między poradniami tylko z tego powodu, że ktoś świadczy, lub nie świadczy, opiekę koordynowaną. Pacjenci oczywiście mają prawo pytać, ale też warto pamiętać, że nie każda poradnia ma, czy będzie mieć, możliwości zapewnienia tego modelu.
SZ: Ze względu na ograniczony dostęp do specjalistów? Kilka miesięcy temu eksperci wskazywali właśnie ten obszar jako wąskie gardło projektu.
A.Z.: Są województwa, w których na poradę u specjalisty czeka się kilka miesięcy prywatnie, nie mówiąc o terminach na NFZ. I to dotyczy nie tylko endokrynologów, ale też kardiologów. Oczywiste jest, że również lekarze POZ w tych regionach będą mieć problemy z pozyskaniem chętnych do współpracy za stawki, jakie mogą zaproponować. Niewykluczone zresztą, że trzeba będzie – po pewnym czasie – dokonać jakichś modyfikacji, szukać fakultatywnych rozwiązań, bez których model opieki koordynowanej ugrzęźnie na jakimś poziomie, dalekim od satysfakcjonującego. Osobiście jestem zwolennikiem takiego rozwiązania, że tam, gdzie lekarze POZ nie będą w stanie sami znaleźć specjalistów dziedzinowych, podpisywanie umów powinien wziąć na siebie płatnik. Być może nawet trzeba to połączyć z jakąś ofertą dla poradni AOS – że przystępując do takiej umowy zyskują dodatkowe punkty na etapie postępowania konkursowego.
SZ: Czy jest na stole pomysł, by opieka koordynowana stała się obligatoryjnym modelem?
A.Z.: O obligatoryjności nie ma, przynajmniej na razie, mowy. Wprowadzanie opieki koordynowanej to proces, jak podkreślamy wszyscy, obliczony na lata. Nie można go sztucznie przyspieszać.