SZ nr 27–29/2000z 3 kwietnia 2000 r.
Kulisy kontroli
Krzysztof Filip / Andrzej Wojciechowski
Każda kasa chorych ma własną jednostkę organizacyjną odpowiedzialną za kontrolę świadczeniodawców. W centrali branżowej kasy funkcję tę pełni Biuro Kontroli i Realizacji Świadczeń, a w oddziałach kasy – działy kontroli.
Centrala podpisała umowy z instytutami medycznymi, sanatoriami, szpitalami sanatoryjnymi, hospicjami oraz szpitalami klinicznymi, zlokalizowanymi na terenie całego kraju. Oddziały – zakontraktowały świadczenia zdrowotne w jednostkach zlokalizowanych w ich rejonie.
W pierwszym okresie działalności biura, tj. od 15 kwietnia do końca maja ub.r., przygotowaliśmy dokumenty regulujące zakres i metodykę kontroli. Przeprowadziliśmy też szkolenia osób zatrudnionych w działach kontroli 8 oddziałów BKChSM w zakresie prawidłowości, trybu i metodyki kontroli świadczeń zdrowotnych.
Biuro przeprowadziło dotąd 10 dużych kompleksowych kontroli w instytutach medycznych i szpitalach klinicznych. Prace te wykazały wiele nieprawidłowości: od stosunkowo drobnych przewinień polegających na przyjęciu zobowiązań na wyrost, przez niepełne realizowanie kontraktów czy uchybienia w dokumentacji medycznej, aż do podwójnej rachunkowości świadczeń w bardzo poważnej skali.
Najbardziej spektakularne, pociągające za sobą dodatkowe koszty ze strony BKChSM oraz, niestety, dość powszechne okazały się takie zjawiska, jak:
* traktowanie ruchu pacjentów w poszczególnych oddziałach, a nawet pododdziałach tego samego szpitala jako odrębnych pobytów w szpitalu (hospitalizacji),
* wliczanie usług hotelowych poza szpitalem (hotel matki i dziecka CZD) do ceny pełnej hospitalizacji,
* traktowanie jednodobowego leczenia jako pełnej hospitalizacji,
* wystawianie rachunków za porady specjalistyczne udzielane pacjentom hospitalizowanym.
Te najczęściej spotykane metody pozyskiwania "dodatkowych" środków z BKChSM przez niektóre z kontrolowanych przez nas klinik i instytutów nie wyczerpują listy negatywnych zjawisk w rozliczaniu świadczeń medycznych. Stwierdziliśmy także bardziej zawiłe i przemyślne procedury dochodzenia do tego samego celu, tj. zwiększenia dochodu placówek kosztem kasy branżowej:
* w rachunkach za porady specjalistyczne wprowadzano jednakowe stawki (np. powtórne wypisanie leków było wyceniane tak samo jak pierwsza porada z kosztownymi badaniami diagnostycznymi),
* wystawiano oddzielne rachunki miesięczne pacjentom hospitalizowanym długoterminowo,
* dzielono hospitalizacje, wykorzystując przepustki świąteczne lub limitowanie dostępu do diagnostyki (tryb oczekiwania) i pobierano podwójne opłaty, jak za nowe przyjęcia,
* blisko połowa skierowań do jednostek referencyjnych nie odpowiadała profilowi jednostki, a nawet – specjalnościom lekarzy, do których kierowano na badania i hospitalizacje.
Łączna kwota wykazanych, nieuzasadnionych kosztów BKChSM w dziesięciu dużych jednostkach referencyjnych w okresie 25 maja – 30 października 1999 r. wyniosła ponad 500 tys. zł.
Efektywna była również działalność kontrolna oddziałów Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych. Analizując protokoły pokontrolne z oddziałów, stwierdzono, podobnie jak w przypadku kontroli prowadzonych przez biuro, próby "naciągania" kasy.
Publikując powyższy materiał, pragnęliśmy pokazać, że przedstawione tu praktyki zozów mogą być nieopłacalne. W grę wchodzi bowiem zarówno reputacja kadry menedżerskiej, jak i samych zakładów. Dyrektorzy placówek tłumaczą wprawdzie, że nieprawidłowości służą jakoby ubezpieczonym, bo przecież wygospodarowane środki łatały budżety jednostek i wpływały na poziom obsługi pacjentów, ale z takim poglądem nie można się zgodzić. Każda złotówka w systemie puz ma swoje miejsce przeznaczenia, a owe naganne praktyki odbywają się kosztem innych zakładów i pacjentów.
lek. med. Krzysztof Filip
Kontrole gospodarki lekiem, w tym – prawidłowości wypisywania i realizacji recept lekarskich mają charakter szczególny. Wyróżnia je to, iż większość dotyczy aptek, a więc "świadczeniodawców", z którymi nie ma obowiązku zawierania umów.
Zgodnie z ustawą o puz, za leki stanowiące integralną część leczenia szpitalnego, a także wydawane na receptę w aptekach: bezpłatne dla chorego lub za częściową odpłatnością – płaci kasa chorych.
Refundacja leków ordynowanych w systemie lecznictwa otwartego ma niebagatelne znaczenie dla budżetu kasy, tymczasem bardzo trudno planować wydatki na ten cel. Wszystkie rachunki za recepty mają zaś charakter płatności wymagalnych, pod rygorem naliczania odsetek.
Do 1998 r. wydatki na leki sięgały ponad 16% budżetu opieki zdrowotnej w Polsce, a mimo to będące w dyspozycji wojewodów środki na refundację wyczerpywały się najczęściej w trzecim kwartale. Toteż z roku na rok wzrastało zadłużenie budżetu wobec aptek, a wydatki na leki były na ogół słabo kontrolowane.
Ustawa o puz nie stała się również, niestety, szczelną barierą ograniczającą nieuzasadnione wydatki na farmaceutyki. Co prawda, zaopatrzenie w leki refundowane przysługuje ubezpieczonym tylko na podstawie recepty wypisanej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (lub lekarza, który zawarł odpowiednią umowę z kasą chorych), nadal jednak obserwujemy zjawisko nadużywania przez lekarzy i pacjentów pewnych uprawnień, szczególnie w zakresie nabywania leków bezpłatnych.
Roczne wydatki kas chorych na refundację leków i materiałów medycznych otrzymywanych bezpłatnie lub za częściową odpłatnością są niemałe. W 1999 r. kształtowały się na poziomie około 13% wszystkich wydatków na usługi medyczne, z tego też względu kasy przywiązują dużą wagę do kontroli prawidłowości gospodarowania lekiem.
O tym, że kontrola taka może przynieść wymierne efekty, świadczy przykład Stanów Zjednoczonych, gdzie w wyniku restrykcyjnej polityki Urzędu ds. Żywności i Leków (FDA) oraz stosowania przez instytucje ubezpieczeniowe różnych mechanizmów kontroli zużycia leków, doszło do zmniejszenia wydatków na ten cel (w stosunku do globalnych nakładów na zdrowie).
W Polsce można by także to osiągnąć poprzez zwiększenie świadomości, zwłaszcza lekarzy, w sprawach relacji kosztów i spodziewanych efektów terapeutycznych. Niestety, obecna edukacja lekarzy nie uwzględnia wymogów ekonomiki zdrowia.
Występujące zjawiska polipragmazji, wypisywania leków nieprzydatnych w procesie leczenia, ulegania "modom na leki" czy też poddawania się naciskom ze strony pacjentów lub firm farmaceutycznych – to tylko niektóre "grzechy", powodujące nieuzasadnione i nadmierne wydatki na refundację leków ze środków publicznych.
Z drugiej strony – często występującym "grzechem" szpitali jest wymuszanie ("sugerowanie") zakupu leków dla hospitalizowanego pacjenta przez jego rodzinę.
Pomimo trudności kadrowych (problemy z zatrudnieniem w organach kontrolnych BKChSM przedstawicieli zawodów medycznych) oraz przedłużającej się fazy organizacyjnej w oddziałach kasy, w 1999 r. przeprowadziliśmy ponad 60 kontroli gospodarki lekiem, z czego zdecydowaną większość (prawie 85%) stanowiły kontrole aptek w zakresie realizacji recept, a 15% z nich ukierunkowane było na sprawdzenie prawidłowości wypisywania recept lekarskich.
Kontrole te dobitnie wykazały, że nieprawidłowości występujące zarówno po stronie wypisujących recepty, jak i aptek prowadzą do nieuzasadnionych refundacji dokonywanych przez naszą kasę.
Abstrahując od faktów nierespektowania przez lekarzy i aptekarzy wymogów formalnych, jakim powinna odpowiadać recepta lekarska, pragnę zasygnalizować tu jedynie narastający problem wypisywania recept dla inwalidów wojennych oraz ich współmałżonków. Na ponad 40 tys. skontrolowanych recept blisko połowę stanowiły recepty oznaczone symbolem IWB, podczas gdy inwalidzi wojenni nie stanowią nawet 1% ubezpieczonych w branżowej kasie chorych!
Okazuje się zatem, że dla inwalidów wojennych lekarze wypisują prawie 10% wszystkich recept, a koszt ich refundacji pochłania ponad 15% budżetu przeznaczonego na refundację leków.
Kontrole ujawniły też apteki "rekordzistki", w których wydatki na recepty sygnowane IWB stanowią ponad 30% kwot refundowanych przez BKChSM.
Zachowując należny szacunek dla starszych ludzi, mających prawo do znacznego nawet upośledzenia stanu zdrowia, trudno nie doszukiwać się w powyższych faktach symptomów nadużyć, oszustw czy fałszerstw.
Przeprowadzone kontrole recept oraz sporządzenie odpowiednich zestawień pozwoliły na identyfikację tych lekarzy, którzy wypisują podejrzanie wielkie liczby recept bezpłatnych dla inwalidów wojennych, a także na określone asortymenty leków.
W niektórych przypadkach dokonywana była też kontrola dokumentacji medycznej prowadzonej przez świadczeniodawców, w celu ustalenia, czy wypisywane recepty znajdują odbicie w dokumentach dotyczących zrealizowanych świadczeń zdrowotnych.
Niestety, nie zawsze konfrontacja recept i dokumentacji medycznej usuwała podejrzenia o naruszenie przepisów. Jednak tylko w kilkunastu przypadkach zażądano zwrotu kosztów bezzasadnie zrefundowanych leków. Występowano również z wnioskami do inspekcji farmaceutycznej, a także izby lekarskiej właściwej dla lekarza popełniającego ewidentnie stwierdzone nadużycia.
Andrzej Wojciechowski – Biuro Kontroli Realizacji Świadczeń BKChSM