SZ nr 84–87/2000z 26 października 2000 r.
NARKOMANIA
Uzależnienie a inne zaburzenia psychiczne
Karina Chmielewska, Helena Baran-Furga
Osoby używające substancji psychoaktywnych (spa) w sposób szkodliwy dla zdrowia lub uzależnione od nich stanowią grupę najtrudniejszych pacjentów. Jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy jest nieprzystawalność nauczania przed- i podyplomowego oraz wielu algorytmów i standardów postępowania z osobami uzależnionymi do rzeczywistego stanu klinicznego tych pacjentów. Większość algorytmów i standardów diagnostyczno-leczniczych dotyczy postępowania z nieco abstrakcyjnymi pacjentami z rozpoznaniem jedynie uzależnienia, podczas gdy w rzeczywistości u większości z nich mamy do czynienia ze współwystępowaniem uzależnienia z zaburzeniami psychicznymi (jednym lub więcej).
W licznych badaniach wykazano, że u osób nadużywających lub uzależnionych od substancji psychoaktywnych inne zaburzenia psychiczne są pospolite i występują kilkakrotnie częściej niż w populacji ogólnej. I odwrotnie: u osób z większością zaburzeń psychicznych sięganie po spa, szkodliwe ich używanie i uzależnienia są również znacznie częstsze niż u pozostałych.
Wyjaśnienie wzajemnych relacji między zaburzeniami współwystępującymi ma zasadnicze znaczenie dla podejmowania adekwatnego postępowania leczniczego. Można zakładać, że leczenie zaburzenia „pierwotnego” może się przyczynić do wyleczenia lub znacznej poprawy zaburzenia „wtórnego”.
Teoretycznie można sobie wyobrazić następujące relacje między współwystępującymi zaburzeniami:
1. Podstawowe zaburzenie psychiczne (choroby afektywne, zaburzenia lękowe, psychozy schizofreniczne, zaburzenia osobowości, organiczne uszkodzenia oun itp.) jest przyczyną sięgania po spa w celu mniej lub bardziej uświadomionej próby „samoleczenia” objawów.
2. Przyjmowanie spa powoduje powstawanie objawów i zespołów psychopatologicznych (głównie depresji, dysforii, zaburzeń świadomości po przyjęciu substancji albo po jej odstawieniu, psychoz, encefalopatycznych zaburzeń osobowości itp.). Część spa ma silne farmakologiczne właściwości depresjogenne, w innych przypadkach ich przyjmowanie prowadzi do zaburzeń funkcjonowania społecznego (niewywiązywanie się z ról społecznych, konflikty z prawem i dobrymi obyczajami, kłopoty finansowe), które mogą powodować psychogenną depresyjną ocenę swej sytuacji.
3. Używanie spa może być czynnikiem wyzwalającym, precypitującym inne zaburzenia psychiczne u osób z predyspozycjami do tych zaburzeń.
4. Istnieją niespecyficzne czynniki genetyczne lub inne uwarunkowania biologiczne predysponujące do występowania dwu lub więcej zaburzeń psychicznych.
W praktyce takie rozróżnienie bywa trudne i zazwyczaj mamy do czynienia z konglomeratem wzajemnych zależności oraz wpływu czynników genetycznych i innych biologicznych, czynników psychogennych i wpływów środowiskowych oraz przede wszystkim – farmakologicznego działania spa. Jednostronna ocena osób nadużywających substancji psychoaktyw-nych lub od nich uzależnionych i skupianie się na zaburzeniach „dominujących” może być przyczyną niepowodzeń terapeutycznych i dlatego przydatne jest zebranie szczegółowego wywiadu dotyczącego występowania zaburzeń psychicznych w rodzinie, analiza wyników dotychczasowego leczenia oraz ocena chronologii pojawiania się używania spa i zaburzeń psychicznych.
Czasami jednak stwierdzenie, czy zaburzenia psychiczne występowały pierwotnie u osoby przyjmującej spa; wystąpiły jednocześnie (równoległe przyjmowanie substancji psychoaktywnych i wystąpienie zaburzeń psychicznych); są przetrwałym skutkiem przyjmowania spa – bywa bardzo trudne.
Ze względu na częste współwystępowanie zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania spowodowanych środkami psychoaktywnymi oraz innych zaburzeń psychicznych, uważa się, że każdy pacjent zgłaszający się po pomoc psychologiczno--psychiatryczną (szczególnie z objawami depresji, zespołu lękowego, psychozy, zaburzeniami osobowości) powinien być diagnozowany w kierunku nadużywania/uzależnienia od substancji psychoaktywnych. I odwrotnie: pacjenci z problemami nadużywania/uzależnienia wymagają oceny w kierunku poprzednio wspomnianych zespołów.
Dla określenia współwystępowania uzależnienia z pozostałymi zaburzeniami psychicznymi stworzono termin „podwójnej diagnozy”.
Dotychczas nie rozstrzygnięto jednoznacznie, jak często współwystępują uzależnienie i inne zaburzenia psychiczne. Najwięcej prac dotyczy współwystępowania choroby afektywnej i alkoholizmu, gdzie wyniki wykazują znaczną rozpiętość występowania tego zjawiska: od kilku do ponad 40%. Badania przeprowadzone w USA w ostatnich latach dowodzą, że inne niż uzależnienie zaburzenia psychiczne występują u 50%–80% uzależnionych. I tak stwierdza się np:
- u 76% nadużywających i uzależnionych od kokainy objawy psychotyczne (urojenia, omamy), a u 50% zaburzenia nastroju,
- u 40%–50% uzależnionych od opiatów osobowość dyssocjalną,
- ciężką depresję u 50%, a stany lękowe u 80% uzależnionych od leków nasennych i uspokajających.
Większość badań przeprowadzono wśród osób będących pod wpływem substancji psychoaktywnych, a tylko nieliczne wykonano w okresie dłuższej abstynencji. Nie wszyscy badacze podzielają pogląd tak częstego współwystępowania zaburzeń psychicznych u osób uzależnionych. Wielu dowodzi, że wprawdzie zaburzenia psychiczne można stwierdzić u większości przyjmujących narkotyki, ale ich występowanie u osób zachowujących abstynencję nie różni się od występowania w populacji generalnej. Niemniej najczęściej u uzależnionych stwierdza się współwystępowanie (w kolejności): zespołów depresyjnych, lękowych, zaburzeń osobowości.
Pacjenci, u których współwystępują zaburzenia psychiczne i przyjmowanie spa, wymagają szczególnej troski. Objawy ostrych i przewlekłych psychoz u chorych na psychozy schizofreniczne i inne urojeniowe zaostrzają się pod wpływem działania substancji psychostymulujących, halucynogennych i marihuany. Natomiast opiaty oraz leki uspokajające i nasenne działają sedatywnie i częściowo przeciwpsychotycznie (głównie na omamy, urojenia, napadowy lęk i niepokój). Leczenie farmakologiczne osób z „podwójną diagnozą” jest utrudnione, ponieważ pacjenci niechętnie przyjmują neuroleptyki i równie niechętnie rezygnują z przyjmowania narkotyków. Ta grupa pacjentów ma poczucie lepszego kontrolowania objawów zaburzeń psychicznych w okresie przyjmowania substancji psychoaktywnych niż w okresie przyjmowania neuroleptyków. Niemniej, warunkiem skutecznego leczenia schizofrenii i innych zaburzeń psychotycznych jest zachowywanie abstynencji. Po odstawieniu substancji psychoaktywnych, niezależnie od rodzaju substancji, w czasie trwania zespołu abstynencyjnego u pacjentów z objawami psychotycznymi najczęściej następuje pogorszenie stanu psychicznego. Jest ono krótkotrwałe i na ogół ustępuje po przeminięciu zespołu abstynencyjnego.
W leczeniu psychoz u osób uzależnionych stosuje się ogólne wzorce postępowania farmakologicznego, pamiętając, że szczególnie w tej grupie chorych bezpieczniej jest stosować neuroleptyki powodujące najmniej objawów niepożądanych. Neuroleptyki o przedłużonym działaniu można stosować wyłącznie u pacjentów współpracujących z lekarzem, utrzymujących abstynencję.
Leczenie neuroleptykami jest często źle tolerowane przez chorych: relacjonują, że czują się „martwi psychicznie”. Uzależnieni leczeni neuroleptykami często przerywają ich przyjmowanie i łamią abstynencję. Używanie substancji psychoaktywnych daje im okresowe poczucie lepszego funkcjonowania psychicznego. Rozwój choroby psychicznej, powodując stopniowe pogarszanie się funkcjonowania psychicznego i społecznego, doprowadza do ograniczenia kontaktów społecznych, zubożenia materialnego i ograniczenia możliwości zdobywania narkotyków, zmuszając chorego do przyjmowania najtańszych substancji psychoaktywnych (lotne rozpuszczalniki, alkohol).
Przewlekłemu przyjmowaniu spa towarzyszą zaburzenia nastroju. Podwyższenie nastroju jest z zasady reakcją krótkotrwałą, związaną bezpośrednio z użyciem substancji, najczęściej psychostymulującej. Natomiast obniżenie nastroju jest często skutkiem sumowania się kilku czynników:
- farmakologicznego działania substancji psychoaktywnych na organizm,
- złego stanu somatycznego (m.in. niedożywienia, infekcji),
- sytuacji życiowej chorego (osamotnienie, stereotypowość funkcjonowania psychicznego i społecznego, stałe uczucie zagrożenia związane ze zdobywaniem narkotyków, marginalizacja społeczna, ubóstwo materialne).
W tej sytuacji częste jest podejmowanie prób samobójczych. Przyjmowanie substancji psychoaktywnych i związane z tym problemy medyczne, psychologiczne i społeczne zaliczane są do głównych czynników zwiększonego ryzyka samobójstwa. Świadome przedawkowanie narkotyków jest najczęstszym sposobem realizacji zamiarów samobójczych.
Trudności diagnostyczne sprawiają zaburzenia afektywne jedno- i dwubiegunowe występujące u osób uzależnionych, ponieważ wiele wspólnych objawów psychopatologicznych stwierdza się zarówno w chorobie afektywnej, jak i w uzależnieniu. Takie objawy, jak: zaburzenia nastroju, napędu i snu, niepokój i lęk, myśli i zamiary samobójcze, zmniejszenie masy ciała, zaparcia, zaburzenia miesiączkowania mają względną wartość diagnostyczną, gdyż występują zarówno w zespole depresyjnym, jak i u osób przewlekle przyjmujących substancje psychoaktywne. Również nasilenie tych objawów nie jest czynnikiem różnicującym. Postawienie diagnozy ułatwiają: dokładne zebranie wywiadu przedchorobowego od pacjenta i najbliższych członków rodziny oraz wywiadu dotyczącego przebiegu uzależnienia i zaburzeń nastroju. Dopiero wnikliwa obserwacja, i to po zaprzestaniu przyjmowania spa i przeminięciu zespołu abstynencyjnego, pozwala z zasady na ustalenie rozpoznania i podjęcie właściwego leczenia.
Obniżenie nastroju, trwające zazwyczaj około miesiąca, obserwuje się najczęściej po zaprzestaniu przyjmowania kokainy, amfetaminy, alkoholu. W miarę możliwości należy w tym okresie unikać farmakologicznego leczenia przeciwdepresyjnego, ponieważ zazwyczaj poprawa nastroju następuje samoistnie.
Leczenie osób uzależnionych i z zaburzeniami depresyjnymi powinno się podejmować w stanie ich trzeźwości, ponieważ interakcje zachodzące pomiędzy substancjami psychoaktywnymi i lekami mogą być groźne dla zdrowia i życia. W doborze leków przeciwdepresyjnych dla osób uzależnionych stosuje się ogólne zasady przyjęte w terapii zaburzeń afektywnych, niemniej zawsze należy brać pod uwagę możliwość nawrotu uzależnienia (złamanie abstynencji). Po ocenie stanu klinicznego pacjenta bezpieczniejsza jest terapia zaburzeń depresyjnych lekami przeciwdepresyjnymi o słabym potencjale uspokajającym, np. nortryptiliną, dezypraminą, zamiast amitryptiliną i imipraminą. U osób uzależnionych od kokainy leki te powinny być, w miarę możliwości, lekami podstawowymi przy leczeniu zespołów depresyjnych, ponieważ u części pacjentów zapobiegają także nawrotom czynnego uzależnienia. U pacjentów zdyscyplinowanych i współpracujących z lekarzem również terapia solami litu daje pozytywne efekty w leczeniu zaburzeń afektywnych i zapobieganiu nawrotom. Po dokładnym przeanalizowaniu stopnia zagrożenia złamania abstynencji substancjami psychostymulującymi można zastosować leczenie selektywnymi inhibitorami MAO.
Napadowe zaburzenia lękowe mogą być pierwotne do uzależnienia lub wtórne. Często z powodu pierwotnych zaburzeń lękowych dochodzi do „samoleczenia” alkoholem, lekami uspokajającymi i nasennymi, rzadziej opiatami. U osób uzależnionych od kanabinoli, kokainy i amfetaminy w okresie aktywnego uzależnienia zaburzenia lękowe pierwotne lub wtórne mogą osiągać poziom napadów paniki. Niekiedy stany paniki powodują okresowe ograniczenie lub zaniechanie przyjmowania narkotyków. U części osób uzależnionych od leków uspokajających i nasennych, opiatów, substancji psychostymulujących, zaburzenia lękowe wtórne mogą się pojawiać i utrzymywać zarówno w okresie czynnego uzależnienia, jak i przez wiele miesięcy w okresie utrzymywania abstynencji. Stanom lękowym mogą towarzyszyć okresowe zaburzenia nastroju. Zaburzenia lękowe występujące w okresie abstynencji wymagają leczenia farmakologicznego i psychoterapii, ponieważ mogą być przyczyną powrotu do przyjmowania spa. Najczęściej stosowanymi lekami w terapii lęku u osób uzależnionych są leki przeciwdepresyjne i neuroleptyki. Pochodne benzodiazepin, ze względu na potencjał uzależniający i stosowanie ich przez osoby uzależnione jako substytutu innych substancji psychoaktywnych, na ogół nie są stosowane.
Liczne badania wykazują, że u pacjentów uzależnionych zbyt pochopnie rozpoznawane są zaburzenia osobowości, najczęściej osobowość dyssocjalna. Badania przeprowadza się wśród osób uzależnionych, w trakcie przyjmowania substancji psychoaktywnych. Ich funkcjonowanie indywidualne i społeczne (uczuciowość, kontrola popędów, relacje z ludźmi, sposób myślenia, przestrzeganie praw i obowiązków społecznych) jest podobne do funkcjonowania osób z osobowością dyssocjalną, narcystyczną i typu borderline. Jednak osoby, u których rozpoznano zaburzenia osobowości w okresie przyjmowania narkotyków, przy powtórnym badaniu, w okresie abstynencji, nie spełniają często kryteriów zaburzeń osobowości.
U pacjentów, u których występują uzależnienie i przewlekłe zaburzenia psychotyczne, konieczna jest terapia w zintegrowanych specjalistycznych modelach leczenia obu chorób równolegle. Dopiero od kilku lat tworzone są na świecie odpowiednie placówki leczenia osób z tzw. podwójną diagnozą. Niektóre z nich oparte są na programach leczniczych realizowanych w danej społeczności lokalnej, inne – w centralnych specjalistycznych ośrodkach.
Ogólnymi zasadami postępowania są:
- farmakoterapia przewlekłych zaburzeń psychotycznych,
- edukacja o skutkach zdrowotnych przyjmowania substancji psychoaktywnych i ich wpływie na przebieg choroby psychicznej,
- zapobieganie nawrotom czynnego uzależnienia,
- przewaga oddziaływań psychologicznych indywidualnych nad oddziaływaniami grupowymi,
- powolne realizowanie etapów leczenia,
- współpraca z rodziną.
Leczenie osób z tzw. podwójną diagnozą powinno być prowadzone przez odpowiednio przeszkolony zespół profesjonalistów.