Pacjentocentryzm stosowany

Małgorzata Solecka

Wszyscy byliśmy, jesteśmy i będziemy pacjentami. Trzeba wreszcie przełamać niemoc. Ruszyć z posad bryłę może nie świata, ale systemu ochrony zdrowia na pewno. Sama myśl, że coś mogłoby się naprawdę, nie tylko
formalnie, zmienić wydaje się jednak zbyt rewolucyjna. Może dlatego minister zdrowia, przemawiając na otwarciu jednej z licznych czerwcowych
debat, na wszelki wypadek zastrzegł, że „ochrona zdrowia potrzebuje
zmian ewolucyjnych”. Czyli?

Czerwiec to maraton ważnych spotkań i dyskusji poświęconych ochronie zdrowia. Pierwsza konferencja rozpoczynająca narodową debatę „Wspólnie dla zdrowia” (14 czerwca), Szczyt Zdrowie 2018 (20 czerwca), wreszcie – „Medyczna Racja Stanu – Tezy dla Zdrowia” (29 czerwca). Wspólnym mianownikiem wszystkich spotkań jest przeświadczenie, że bez poważnych, rozważnych – ale i odważnych – zmian w systemie nie może być mowy ani o jego prawidłowym funkcjonowaniu, ani o ekonomicznej wydolności, ani wreszcie o satysfakcji pracowników oraz, przede wszystkim, pacjentów.

– Chcemy budować system pacjentocentryczny – mówił minister zdrowia Łukasz Szumowski, otwierając konferencję „Pacjent i system”, pierwszą z cyklu debaty „Wspólnie dla zdrowia”. Kilkanaście minut wcześniej, jak na ironię, autokar z VIP-ami udającymi się na konferencję na dłuższą chwilę całkowicie zatarasował wjazd na teren szpitala MSWiA, blokując drogę zwykłym Kowalskim – pacjentom, zapewne też pracownikom.

Minister obiecał również – po raz kolejny – skrócenie kolejek do świadczeń, przede wszystkim dzięki dodatkowym pieniądzom, które pojawiły się w planie finansowym NFZ. Czy ta obietnica się spełni? Czerwiec przyniósł – niejako w kontrze do wszystkich wzniosłych deklaracji, jakie padły podczas debat – dwa raporty (Fundacji Alivia oraz Fundacji WHC), z których jasno wynika, że zwiększenie finansowania w większości obszarów nie przyniosło pożądanego skutku. Do większości świadczeń kolejki wręcz się wydłużyły. Jednym z powodów (oczywistych, i ten brak odkrywczości boli chyba najbardziej) jest to, że potrzeby zdrowotne społeczeństwa rosną znacznie szybciej niż pozostający ciągle bardziej w sferze deklaracji i obietnic wzrost nakładów na ochronę zdrowia. Nierozwiązanym problemem jest też utrudniony, często wręcz zablokowany, dostęp do nowoczesnych terapii. Śledząc z jednej strony realia, w jakich poruszają się pacjenci i pracownicy ochrony zdrowia, z drugiej – przebieg debat, można odnieść wrażenie, że te dwa porządki ciągle (mimo wysiłków organizatorów i ekspertów) biegną wobec siebie równolegle. Czy jest szansa na to, że w końcu odnajdą punkt przecięcia?

Czas ku temu byłby najwyższy, bo – jak podkreślał podczas debaty „Medyczna Racja Stanu” dr Janusz Meder, choroby cywilizacyjne i starzenie się społeczeństwa stają się coraz większym problemem. Również dlatego dosłownie z roku na rok przybywa problemów do rozwiązania, przed decydentami piętrzą się nowe wyzwania.

„Medyczna Racja Stanu” to przedsięwzięcie (zaprojektowane jako think tank) grupy ekspertów (lekarzy, socjologów, prawników, ekonomistów etc.), która do czerwcowej konferencji przystąpiła z opracowanym katalogiem tez dla zdrowia – problemów, które powinny zostać rozwiązane. I przynajmniej w części z nich – sugestią rozwiązań.

Jednym z najważniejszych wyzwań jest skrócenie czasu na decyzję o refundacji leków. Polska, pod względem wprowadzania nowych cząsteczek do systemu refundacji, zajmuje jedno z ostatnich miejsc wśród krajów wysokorozwiniętych. To pociąga za sobą daleko idące skutki: pacjenci, leczeni suboptymalnie, szybciej wyrzucani są na margines życia zawodowego i społecznego. Wykluczeni z aktywności ekonomicznej nie pracują na rzecz gospodarki, nie odprowadzają podatków – stają się dla społeczeństwa realnym kosztem. Nieuwzględnianie przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych kosztów pośrednich jest jednym z największych obciążeń polskiej polityki lekowej. Dlatego eksperci wprost postulują, by wydatki na leki zostały sztywno określone w budżecie płatnika (co najmniej na poziomie 17 proc.), a wszelkie oszczędności poczynione na refundacji powinny być w nią reinwestowane. W „Tezach dla Zdrowia” zapisano postulat, by każdy lek został objęty automatyczną refundacją, jeśli uzyska pozytywną ocenę AOTMiT-u. Ale również to, by refundacją zostały objęte te leki, których miesięczny koszt stosowania w typowej dawce przekracza 20 zł.

Oczywistym postulatem, który towarzyszy wszystkim dyskusjom eksperckim, jest zwiększenie nakładów publicznych na ochronę zdrowia. Rząd się szczyci przełomową decyzją o stopniowym zwiększaniu nakładów na ochronę zdrowia (ustawa 6 proc. PKB), eksperci są o wiele oszczędniejsi w optymizmie, ale przede wszystkim wskazują na to, że owe 6 proc. (obiecane na 2024 rok) to już w tej chwili o wiele za mało, gdy porównamy średnie nakłady w krajach OECD na zdrowie, za mało również jeśli na poważnie, a nie tylko w sferze deklaracji, traktujemy zarówno starzenie się społeczeństwa, jak i obciążenie chorobami cywilizacyjnymi.

W tym obszarze eksperci, którzy wypracowali „Tezy dla Zdrowia” proponują prawdziwą rewolucję. Co prawda postulat określenia koszyka świadczeń gwarantowanych, w którym znalazłyby się usługi finansowane przez NFZ w ramach obowiązkowej składki na zdrowie, nie brzmi może rewolucyjnie, ale jego zawężenie do świadczeń diagnostycznych i terapii ratujących życie, dotyczących leczenia chorób przewlekłych i drogich procedur szpitalnych – już można uznać przynajmniej za preludium do rewolucji. Takie określenie koszyka pozwoliłoby wprowadzić różne formy ubezpieczenia zdrowotnego – od ubezpieczeń komplementarnych (wykupywanych w firmach komercyjnych), po składki premium, odprowadzane dobrowolnie np. do NFZ, które dawałyby prawo korzystania bezpłatnie z szerszego zakresu świadczeń.

Eksperci postulują też z jednej strony poszerzenie bazy płacących składki zdrowotne (mieliby je płacić wszyscy dorośli obywatele w wieku produkcyjnym), co oznacza w pierwszej kolejności likwidację preferencji dla rolników, ale zapewne również jakąś formę oskładkowania umów zleceń i umów o dzieło. Z drugiej – i tu już dochodzimy do rewolucji na miarę zburzenia Bastylii – eksperci radzą, by wyższe składki zdrowotne płacili ci, którzy nie dbają o zdrowie – np. osoby otyłe lub palące papierosy. Czynniki ryzyka zachorowania są u nich znacząco wyższe, leczenie – droższe, więc wyższa składka jest uzasadniona zarówno względami ekonomicznymi, jak i z punktu widzenia sprawiedliwości społecznej. Jednocześnie osoby, które na serio podjęłyby walkę o powrót do zdrowia (np. uczestnicząc w programie walki z otyłością) otrzymywałyby zachęty finansowe (mniejsze obciążenia fiskalne).

Ale wśród podpowiedzi, formułowanych przez ekspertów, są i takie, które od pewnego czasu pojawiają się w debacie publicznej. Choćby opodatkowanie wysokokalorycznej żywności, zakaz reklam niezdrowych produktów, wprowadzenie etykiet informujących (przestrzegających) o kaloryczności tego typu jedzenia. Do takich pomysłów – nienowych, ale ciągle nie mogących się przebić do głównego nurtu dyskusji – zaliczyć też można pomysł powołania dwóch odrębnych funduszy, jednego dla chorób nowotworowych (Fundusz Walki z Rakiem) oraz drugiego dla chorób rzadkich i ultrarzadkich. Fundusz onkologiczny byłby zasilany m.in. z akcyzy na papierosy i alkohol.

Jest zbyt wcześnie, by przesądzać, czy pomysły ekspertów mają jakąkolwiek szansę na przebicie się do świadomości polityków. Sądząc po pierwszych reakcjach nielicznych przedstawicieli władzy ustawodawczej (podczas dyskusji obecny był jedynie poseł Tomasz Latos) – perspektywy nie są zbyt optymistyczne.

Chyba że do podobnych wniosków doszliby eksperci i uczestnicy debaty „Wspólnie dla zdrowia”. Jej pierwsza odsłona nie dawała wielkich nadziei, gdyż dyskusja w dużym stopniu ugrzęzła w meandrach rozważań teoretycznych, aksjologicznych wręcz. A przyjęta formuła otwartego spotkania sprawiła, że trudno było utrzymać dyscyplinę debaty. Nie można też jednak całkowicie spisywać na straty tego obliczonego na rok projektu – być może w którymś momencie uczestnicy i liderzy debaty zorientują się, że najwyższy czas przejść od słów jeśli nie do czynów (bo to jednak pozostaje poza ich kompetencjami), to do konkretów. Pewne przesłanki, że tak może się wydarzyć, są. Mówiąc o celach strategicznych – które ma wyznaczyć debata „Wspólnie dla zdrowia” – dr Małgorzata Gałązka-Sobotka na pierwszym miejscu wskazała, w imieniu Rady Programowej, cel „Zdrowy obywatel”. Niby truizm, bo zdrowie obywateli jest, a w każdym razie powinno być, fundamentem systemu ochrony zdrowia, ale jeśli powiązać cel ze sposobami jego osiągnięcia (zwiększenie odpowiedzialności za własny stan zdrowia, system zachęt prozdrowotnych etc.), może się okazać, że i debata narodowa doprowadzi ekspertów (a może i polityków) do jedynego prawdziwego wniosku: państwo może odpowiadać wyłącznie za jakość prawa opisującego system. Za zdrowie obywateli odpowiadać muszą oni sami.

Tu oczywiście pojawia się kolejny problem – wychwycony podczas debaty „Medyczna Racja Stanu”. Jeśli taki ma być kierunek zmian w ochronie zdrowia, jak pogodzić decyzje Ministerstwa Zdrowia, rządu dotyczące choćby medycyny szkolnej, które (przynajmniej w założeniach niekoniecznie będą mogły zostać zrealizowane) przenoszą znaczącą część odpowiedzialności za zdrowie dzieci i młodzieży z rodziców na system (zresztą niedookreślony). Lekarze rodzinni nie mają wątpliwości, że reforma medycyny szkolnej stoi w sprzeczności z logiką systemu, w którym to lekarz POZ miałby być koordynatorem i przewodnikiem pacjenta w całym systemie.

Pacjent i system. Bezwzględnie najciekawszą – i dającą najwięcej do myślenia – częścią ministerialnej konferencji „Pacjent i system” były wystąpienia zagranicznych gości – z Czech i Danii. Najciekawszą, bo obfitującą w konkrety. Słuchając o dwudziestu latach czeskich doświadczeń z reformowaniem systemu ochrony zdrowia trudno było (który to już raz!) uciec od refleksji: „Dlaczego im się udało, a nam wręcz przeciwnie”. Słuchając wystąpienia przedstawiciela Danii, jeszcze trudniej było oprzeć się wrażeniu, że przecież – choć dzieli nas wszystko: historia, poziom rozwoju gospodarczego, kultura społeczeństwa – problemy w zakresie ochrony zdrowia Polska i Dania ma niemal identyczne. To, co nas różni (poza oczywistością, jak poziom finansowania), to fakt, że Dania je rozwiązuje. Polska – debatuje. Czasami o tym, jak problem rozwiązać. Często – dlaczego jest nierozwiązywalny.

Dania w 2020 roku będzie miała 20 szpitali. W ciągu dwóch dekad ich liczba została zredukowana o ponad dwie trzecie. Wszystko dlatego, że Duńczycy policzyli, że nie stać ich na system oparty na rozbudowanym lecznictwie szpitalnym. Duński system ochrony zdrowia od lat opiera się na skoordynowanej opiece ambulatoryjnej, a szpitale są ostatnim poziomem i trafiają tam tylko ci pacjenci, którzy bezwzględnie tego potrzebują. W Polsce dyskusja o konieczności redukcji szpitali, oddziałów i łóżek szpitalnych trwa od dwóch dekad. My debatujemy, Duńczycy – redukują.

Przy czym w polskich debatach o konieczności racjonalizacji wydatków najmocniej wybrzmiewa motyw oszczędności: nie mamy pieniędzy, więc wydawajmy je tam, gdzie leczenie kosztuje mniej. To oczywisty, właściwy tok myślenia, choć brakuje w nim ostatniego, kluczowego elementu. Nie chodzi bowiem o oszczędność samą w sobie. Chodzi o takie przesuwanie zasobów (nie tylko finansowych, ale również, a może przede wszystkim kadrowych), które umożliwią ograniczanie nierówności w dostępie do świadczeń zdrowotnych. Lekarze (i inni pracownicy medyczni) zamknięci w szpitalach pracują z konieczności z mniejszą liczbą pacjentów. Gdyby Polska poszła w ślady Danii (i Czech, bo również nasi południowi sąsiedzi w mniej spektakularny sposób, ale stale ograniczają liczbę łóżek szpitalnych), w poradniach ambulatoryjnych pojawiłoby się znacznie więcej specjalistów ściśle współpracujących z POZ. To jedyna droga do skrócenia, może nawet likwidacji, kolejek w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia.

Jednak na taką perspektywę żadna z czerwcowych debat nie otworzyła naszego systemu ochrony zdrowia. Niestety.

Najpopularniejsze artykuły