SZ nr 51–66/2019z 11 lipca 2019 r.
Bariatria ratunkiem dla… systemu
Ewa Szarkowska
Z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Paśnikiem, byłym prezesem Towarzystwa Chirurgów Polskich i twórcą Polskiej Szkoły Bariatrii rozmawia Ewa Szarkowska.
Ewa Szarkowska: Dlaczego zaleca się, aby osoby z otyłością olbrzymią były leczone chirurgicznie?
Krzysztof Paśnik: Chirurgia bariatryczna jest obecnie najskuteczniejszym i najtrwalszym sposobem leczenia patologicznej otyłości. Wieloletnie doświadczenia oparte na Evidence-based medicine potwierdzają, że skuteczność leczenia zachowawczego opartego na diecie i aktywności ruchowej u osób z BMI powyżej 35 jest bardzo niska i wynosi od 5 do 10 proc. maksymalnie. W porównaniu z 80-proc. skutecznością chirurgicznego leczenia to kolosalna przepaść. Zaletą interwencji chirurgicznej jest również to, że w okresie przygotowawczym trwającym od 4 do 6 miesięcy pacjent musi rzeczywiście zmienić swoje nawyki żywieniowe. Operacja polega na drastycznym ograniczeniu pojemności żołądka, więc musi nauczyć się jeść posiłki częściej i w małych porcjach, musi też inaczej pić i to przynosi znakomite efekty w postaci ubytku masy ciała. Jeżeli osoba otyła zda ten egzamin, jest operowana. Jeżeli nie zda, to oznacza, że nie rozumie sensu operacji wykonywanych w ramach chirurgii bariatrycznej i nie chce sama sobie pomóc. W takiej sytuacji operacja mija się z celem, bo nie przyniesie oczekiwanych skutków.
E.S.: Pod koniec maja Uczelnia Łazarskiego po raz pierwszy zaprezentowała wyniki raportu na temat opieki nad pacjentem z otyłością olbrzymią, którego jest Pan współautorem. Jaki był cel opracowania tego dokumentu?
K.P.: Warto przypomnieć, że przez wiele lat zabiegaliśmy, aby chirurgia bariatryczna stała się równoprawną dziedziną chirurgii. Chirurgiczne leczenie otyłości nie istniało oficjalnie w JGP, w rozliczeniach z NFZ musieliśmy więc wykorzystywać procedury z innych JGP, które nie pokrywały, niestety, wszystkich ponoszonych kosztów. Szczęśliwie ponad 2 lata temu udało się je wprowadzić do JGP w ramach grupy F14. Dzięki temu w 2018 r. w polskich szpitalach przeprowadzono już oficjalnie 3781 operacji bariatrycznych sfinansowanych przez NFZ. Płatnik wydał na to 43,5 mln zł. W raporcie opracowanym razem z Uczelnią Łazarskiego chcieliśmy pokazać, jaki problem stanowi narastające zjawisko otyłości w Polsce i co należy uczynić, aby system ochrony zdrowia poradził sobie z tym wyzwaniem. Mam nadzieję, że dokument, który przygotowaliśmy, pozwoli stworzyć w Polsce optymalny system opieki na pacjentem leczonym chirurgicznie z powodu otyłości olbrzymiej.
E.S.: Jakie zmiany są konieczne, aby to było możliwe?
K.P.: Przede wszystkim potrzebne jest wdrożenie kompleksowej i koordynowanej opieki. W innych krajach na świecie jest tak, że chirurg jest członkiem wielodyscyplinarnego zespołu, który kwalifikuje i przygotowuje chorego do zabiegu chirurgicznego, a następnie nadzoruje prawidłowy i niepowikłany proces utraty masy ciała w okresie pooperacyjnym. Tylko takie podejście daje bowiem najlepsze wyniki leczenia bariatrycznego. Uważamy więc, że polski chory z otyłością również powinien być pod opieką zespołu, w którym obok chirurga jest także psycholog, dietetyk, fizjoterapeuta, diabetolog i inni konieczni specjaliści. Współpraca specjalistów jest niezbędna, bo to nie jest chory, który ma tylko jeden problem otyłości, ale osoba mająca wielorakie choroby. Takie wielodyscyplinarne zespoły już w Polsce istnieją, niestety nie ma ich w placówkach, które mają kontrakty z NFZ. W Polsce nie ma bowiem refundacji czegoś takiego jak kompleksowe leczenie otyłości. Naszym zdaniem należy to jak najszybciej zmienić, choć zdajemy sobie sprawę, że nie będzie to zadanie proste.
E.S.: Raport rekomenduje wprowadzenie jednolitych standardów opieki nad pacjentami leczonymi chirurgicznie z powodu otyłości olbrzymiej. Czy to oznacza, że obecnie ich nie ma?
K.P.: Niestety, tak. Na świecie istnieją jasne wskazania do chirurgicznego leczenia otyłości i procedury kwalifikacji i przygotowywania chorego do takiego leczenia, ale te standardy w naszym kraju nie są do końca przestrzegane. Nadal są lekarze, którzy nie mówią pacjentowi z 40 BMI, że mają otyłość kwalifikującą się do leczenia chirurgicznego, którzy przekonują, że wystarczy tylko mniej jeść i uprawiać jakiś sport. Stwierdzam to z przykrością, ale koledzy i koleżanki, którzy tak mówią, nie znają się na problemie otyłości. Oczywiście należy mniej jeść, ale w przeważającej większości diety prowadzą u tych chorych do efektu jo-jo i finalnie ważą więcej niż zanim zaczęli się odchudzać. Otyłość to choroba, którą należy leczyć, to głębokie uzależnienie od jedzenia, które ma bardzo poważne konsekwencje zdrowotne i społeczne. Jest podłożem wielu chorób, takich jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, czy zaburzenia lipidowe. To nie jest tak, że cukrzyca generuje otyłość, bo na ogół jest odwrotnie, że to otyłość generuje cukrzycę.
E.S.: Dlaczego zaleca się, aby leczeniem bariatrycznym zajmowały się tylko referencyjne ośrodki?
K.P.: Powszechnie wiadomo, że kto robi dużo operacji, robie je lepiej i ma mniej powikłań. Jeśli chirurg robi mało zabiegów, to znaczy że może mu się uda, może chory będzie miał szczęście, ale to nie jest przez niego dobrze wyćwiczone i może zakończyć się fatalnie. I dlatego nie jesteśmy zwolennikami wykonywania w szpitalu sporadycznych operacji bariatrycznych. Zależy nam, aby leczeniem otyłości zajęły się ośrodki mające duże doświadczenie w chirurgii bariatrycznej i metabolicznej, dysponujące wyszkoloną kadrą oraz niezbędnym sprzętem. Patrząc na rozwiązania przyjęte w innych krajach, taki oddział powinien wykonywać od 1000 do 1500 operacji rocznie, więc można powiedzieć, że do wykonywania 3,5 tys. operacji rocznie dwa ośrodki w Polsce wystarczą. Ale pewnie tych ośrodków będzie więcej. Jeśli tak, to minimalna liczba wykonywanych zabiegów bariatrycznych w rozpatrywanym ośrodku powinna wynosić przynajmniej 150 operacji rocznie.
E.S.: Ile teraz placówek wykonuje zabiegi bariatryczne w Polsce?
K.P.: Jest ich bardzo wiele. Wśród nich i takie, które wykonują zaledwie kilkanaście zabiegów rocznie. Sekcja chirurgii metabolicznej i otyłości w Towarzystwie Chirurgów Polskich opracowała standardy, które powinien spełniać oddział chirurgiczny, jeżeli chce się zajmować leczeniem otyłości. Dokładnie określono, jaką powinien posiadać aparaturę medyczną i sprzęt, aby chory z otyłością czuł się bezpiecznie i lekarze mogli operować bezpiecznie. Niestety wiem, że nie wszyscy mają ten wysoki poziom. I dlatego trzeba to wszystko uporządkować.
E.S.: Kolejnym postulatem jest stworzenie ogólnopolskiego rejestru operacji bariatrycznych. Dlaczego to jest tak ważne?
K.P.: Rejestr oparty na rzeczywistych danych z NFZ i ZUS pozwoli przede wszystkim dobrze monitorować wyniki leczenia. Na podstawie rejestru będziemy w stanie określić liczbę wykonywanych zabiegów w całej Polsce, w danym ośrodku, a nawet przez konkretnego lekarza. Będziemy wiedzieć, jakie powikłania pooperacyjne mają dane ośrodki, czyli jaka jest skuteczność leczenia i efekty lecznicze. Pozwoli to zweryfikować jakość placówek leczących chirurgicznie otyłość w Polsce.
E.S.: Wdrożenie kompleksowej opieki nad chorym z otyłością leczonym chirurgicznie nie będzie możliwe bez zmian w finansowaniu.
K.P.: Na pewno niezbędne jest lepsze finansowanie chirurgicznej procedury bariatrycznej. Obecnie obowiązujące – z uwagi na konieczność utrzymania całego zespołu obsługującego chorych z otyłością – jest po prostu za niskie. Procedury chirurgiczne zawsze były wyceniane kiepsko. I tutaj jest ogromny problem. Szpitale mają za mało pieniędzy na prowadzenie chirurgii planowej, gdyż gros pieniędzy z przyznanego ryczałtu pożera im chirurgia ostra. Nieco lepiej mają się szpitale, które nie mają takich dyżurów. Chirurgia bariatryczna to procedura planowa, a jej kosztochłonność jest wysoka. Z powodu ograniczeń punktowych w ramach całego oddziału chirurgicznego mamy problemy z liczbą wykonywanych zabiegów bariatrycznych. Wykonując jeden zabieg chirurgicznego leczenia otyłości, zabieramy liczbę punktów, która pozwala na wykonanie nawet czterech operacji pęcherzyka żółciowego. Dlatego pieniądze na bariatrię trzeba liczyć nieco inaczej. Proponujemy, aby to była procedura pozalimitowa, wówczas będziemy mogli zwolnić więcej miejsca dla wykonywania innych procedur chirurgicznych.
E.S.: Czy istnieje wykwalifikowana kadra medyczna, żeby stworzyć system opieki, o którym rozmawiamy?
K.P.: W Polsce istnieje już kilka ośrodków, które zajmują się leczeniem bariatrycznym niemal profesjonalnie i pracująca tam kadra jest absolutnie do tego przygotowana. Mam tu na myśli Warszawę, Olsztyn, Gdańsk, Kraków, Toruń i Bydgoszcz. Jako sekcja chirurgii metabolicznej i otyłości w Towarzystwie Chirurgów Polskich stworzyliśmy system szkoleń i certyfikacji umiejętności dla chirurgów bariatrycznych, w ramach którego każdy chirurg musi pokazać, co potrafi. W Polskiej Szkole Bariatrii szkolimy całe zespoły, w tym psychologów, dietetyków, pielęgniarki i instrumentariuszki. Później jeździmy z wizytą do ich miejsca pracy i sprawdzamy, jak oni to robią. Dla nas to jest taka kontrola jakości.
E.S.: Od wypracowania rekomendacji do ich wdrożenia daleka droga. Jakie są szanse na wejście proponowanych zmian w życie?
K.P.: Wdrożenie docelowego modelu opieki nad chorym otyłym leczonym chirurgicznie poprzedziłby program pilotażowy. Myślę, że do udziału w pilotażu mogłoby zostać wyznaczonych od 3 do 5 placówek. Ośrodki te zajmowałyby się chorym przez okres 18 miesięcy – pół roku okresu przygotowawczego i rok obserwacji po operacji. Obserwując zrozumienie problemu ze strony NFZ i wiedząc, że również Ministerstwu Zdrowia zależy na kompleksowym leczeniu, jestem optymistą. Wierzę, że start programu pilotażowego może nastąpić jeszcze w tym roku.
E.S.: Dlaczego wdrożenie rekomendacji z raportu jest tak istotne?
K.P.: Otyłość jest ogromnym problemem, który będzie ciągle narastał. Według prognoz, osób otyłych w naszym kraju – podobnie jak na całym świecie – będzie coraz więcej. W Polsce nadwaga dotyka już ponad 60 proc. mężczyzn i prawie połowy kobiet. Otyłość ma już 30 proc. Polaków, z czego blisko 800 tys. osób cierpi na otyłość olbrzymią, kwalifikującą się do leczenia chirurgicznego. Pod tym względem zbliżamy się do Stanów Zjednoczonych, tyle że tam jest inny stopień otyłości. U nas wchodzi stopień 50+ BMI, tam jest więcej osób z wartością 70–80, a nawet 90 BMI ważących po 300–
–400 kilogramów.
Analiza ekspertów z Uczelni Łazarskiego pokazuje, jak otyłość i jej powikłania są kosztowne dla systemu. Gdybyśmy chociaż część z pieniędzy – jakie państwo łoży na leczenie powikłań otyłości, tj. cukrzycy czy nadciśnienia, jak również traci z powodu niższej wydajności w pracy, niezdolności do pracy, śmiertelności i stałej niesprawności – przeznaczyli na kompleksowe leczenie chirurgiczne otyłości, zyski na pewno byłyby ogromne. Może więc warto zainwestować w takiego chorego, dać mu szansę na leczenie chirurgiczne, po którym wróci do normalnego życia. Jeżeli państwo nie będzie chciało tego zrozumieć, będzie z powodu otyłości ponosiło coraz większe koszty. Bo otyłość to problem, który wymaga kompleksowego podejścia. Widzimy, jakie jest nasze społeczeństwo, w jakim kierunku się rozwija. Cyfry, które podałem wcześniej świadczą o tym, że nie wystarczy tylko powiedzieć „Stop otyłości”, ale trzeba też poprawiać świadomość Polaków, żeby wiedzieli, jak groźna jest otyłość z uwagi na powikłania. W ramach profilaktyki niezbędna jest kompleksowa edukacja dzieci i rodziców na temat wychowania w zdrowym żywieniu. Nauczanie dzieci powinno zacząć się już w przedszkolu. Niepodjęcie takich działań może okazać się zarówno dla systemu, jak i dla nas wszystkich tragiczne w skutkach.